芮春平

（中國(guó)建筑第三工程局武漢中心醫(yī)院超聲影像科 湖北 武漢 430070）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一種臨床常見(jiàn)的甲狀腺惡性疾病，甲狀腺濾泡型乳頭狀癌（follicular papillary thyroid cancer，F(xiàn)PTC）是PTC中較常見(jiàn)的亞型，瘤體含有大量濾泡而乳頭狀結(jié)構(gòu)不明顯，其超聲表現(xiàn)多樣，與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌（classical papillary thyroid carcinoma，CPTC）相比顯示出較多的良性病灶特征性，使其在診斷上更具備一定的挑戰(zhàn)性[1-2]。有研究證實(shí)[3]，F(xiàn)PTC的超聲特征是有差異的，但是其差異不能明確地表現(xiàn)出來(lái)。本研究依照美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）超聲TI-RADS分類對(duì)FPTC患者進(jìn)行分析[4]，分析100例FPTC患者的臨床特征、超聲圖像及甲狀腺超聲成像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid ultrasound imaging report and data system，TI-RADS）分類特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步加深對(duì)FPTC的認(rèn)識(shí)和提高診斷準(zhǔn)確性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2022年4月間在中國(guó)建筑第三工程局武漢中心醫(yī)院施行手術(shù)且病理活檢證實(shí)FPTC的100例患者（100個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)）為觀察組。選取同期經(jīng)手術(shù)且病理證實(shí)為CPTC的100例患者（100個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)）為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病例資料完整，主動(dòng)配合研究者；②患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙者；②精神疾病患者；③合并PTC以外的惡性腫瘤者；④凝血功能障礙患者；⑤不配合研究者。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

使用GE LOGⅠQ E9超聲診斷儀，患者采取仰臥位，頸前部完全顯露，以ML6-15探頭分布檢查左、右甲狀腺葉和峽部，頻率（10～15）MHz，在掃查某側(cè)葉時(shí)，患者頭向后仰并向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，探頭以從上到下的大體順序動(dòng)態(tài)掃描整體甲狀腺，并保持超聲影像。之后從各個(gè)切面對(duì)病灶進(jìn)行掃描，觀察病灶的各種超聲圖像特征。在二維超聲上觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、最大徑、長(zhǎng)寬比、回聲等級(jí)、鈣化、后方超聲衰減效應(yīng)、結(jié)節(jié)聲暈等。運(yùn)用彩色多普勒超聲評(píng)估結(jié)節(jié)血供情況。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn)

依照掃查結(jié)節(jié)的超聲指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）超聲[4]TI-RADS分類，分類標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲ACR TI-RADS分類

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床特征、超聲影像特征和TIRADS類別分布。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及超聲影像特征分析

觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14%（14/100）低于對(duì)照組的37.00%（37/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.9229，P＜0.05）；超聲影像提示，F(xiàn)PTC大多表現(xiàn)為規(guī)則形態(tài)、縱橫比≤1、無(wú)鈣化或微鈣化、實(shí)性、后方無(wú)衰減的低回聲結(jié)節(jié)，血供以中等或低血供為主；觀察組結(jié)節(jié)最大徑為（21.76±10.48）mm，顯著大于對(duì)照組的（11.37±7.12） mm（t=8.2006，P＜0.01）。

2.2 類別分布

按照ACR TI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)PTC的TIRADS類別分布和CPTC的TI-RADS類別分布差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組ACR TI-RADS類別分布比較[n（%）]

3 討論

PTC具有眾多的病理亞型，包括經(jīng)典型（經(jīng)典乳頭型）、濾泡型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)性型、篩狀-桑葚樣型、嗜酸細(xì)胞型和Warthin瘤樣型，F(xiàn)PTC和CPTC在PTC亞型中均較為常見(jiàn)，正是各亞型間不同的病理學(xué)特點(diǎn)決定了其超聲影像和臨床特征的差異，同時(shí)也決定了不同亞型PTC的預(yù)后[5-6]。FPTC與CPTC的超聲特征有所差異，F(xiàn)PTC具有經(jīng)典型乳頭狀癌核特征，但因?yàn)闉V泡結(jié)構(gòu)的形成導(dǎo)致無(wú)發(fā)育良好的乳頭。FPTC根據(jù)是否存在包膜分為浸潤(rùn)性和包裹性，包裹性又根據(jù)是否伴浸潤(rùn)分為伴有浸潤(rùn)和不伴浸潤(rùn)[7]。病理特征決定了超聲和臨床特征。

在本研究中，F(xiàn)PTC與CPTC組患者的性別、年齡、BMI均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但FPTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于CPTC患者（P＜0.01），與以往研究一致[8-9]。本研究在分析FPTC超聲圖像后發(fā)現(xiàn)，其超聲圖像特征是最大徑較大，邊緣規(guī)則、縱橫比≤1、內(nèi)部結(jié)構(gòu)實(shí)性、低回聲、無(wú)鈣化或微鈣化、后方無(wú)衰減、低到中等血供，多無(wú)聲暈。有學(xué)者認(rèn)為[9]，F(xiàn)PTC超聲影像表現(xiàn)和其病理亞型有較大的相關(guān)性。通過(guò)常規(guī)超聲指標(biāo)參數(shù)，可幫助鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺超聲成像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)的建立為評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)提供了更加規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)[10]。目前TI-RADS的分類體系較多[11]，筆者采取現(xiàn)在被多數(shù)人采用的ACR TI-RADS，通過(guò)分析FPTC組和CPTC組甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS類別發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PTC以4類最為多見(jiàn)，而CPTC以5類更為多見(jiàn)，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這說(shuō)明，CPTC結(jié)節(jié)以具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)PTC的惡性風(fēng)險(xiǎn)低于CPTC，這與其超聲圖像特征以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低等臨床特征可成互相印證。本研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PTC的超聲影像既有典型惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)，也有與良性結(jié)節(jié)相近似的表現(xiàn)，分析這種顯著的差別可能是由于FPTC中不同種類的病理亞型決定的：非包膜內(nèi)型FPTC的生長(zhǎng)方式與CPTC相類似，故而二者具有相似的超聲圖像表現(xiàn)[12]；侵襲性包膜內(nèi)型FPTC因結(jié)節(jié)包膜被侵犯而使之邊界不規(guī)則，有成角或分葉現(xiàn)象[13]；非侵襲性包膜內(nèi)型FPTC則病灶較為局限，結(jié)節(jié)的包膜大多是完整的。FPTC結(jié)節(jié)大多縱橫比≤1，說(shuō)明FPTC有沿正常組織水平向生長(zhǎng)的趨勢(shì)[14]，因此其橫徑明顯大于縱徑。FPTC大多表現(xiàn)為等回聲或低回聲，分析原因在于FPTC中包含有大量濾泡，濾泡內(nèi)膠質(zhì)較多，膠質(zhì)-濾泡上皮存在較強(qiáng)的聲阻抗差，易引起多界面反射，因此表現(xiàn)為等或低回聲[15]。

FPTC結(jié)節(jié)內(nèi)缺少乳頭狀結(jié)構(gòu)，不過(guò)，其轉(zhuǎn)移灶往往存在發(fā)育良好的乳頭狀結(jié)構(gòu)，且常伴囊性變，因此FPTC的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)與CPTC的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)基本一致，多為高回聲，伴微小鈣化與囊性變[16-18]。因此，若甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏典型惡性特征，或表現(xiàn)為相對(duì)良性的特征，而頸部淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)與CPTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相符時(shí)，須高度懷疑FPTC的可能[19]。一般認(rèn)為當(dāng)結(jié)節(jié)邊緣不光滑、最大徑＞10 mm、發(fā)生甲狀腺外侵犯時(shí)，易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的FPTC往往遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。

綜上所述，F(xiàn)PTC的超聲表現(xiàn)多樣，結(jié)合FPTC的超聲圖像和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低等臨床特征，有助于加深對(duì)于FPTC的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提升FPTC診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。