廖開成，唐小華，謝欣峰

（南丹縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科，廣西 河池 547200）

0 引言

癲癇作為腦卒中常見并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計在六十歲以上的新發(fā)癲癇患者中，大約有一半為腦卒中后癲癇。同時隨著我國老齡化社會的到來，腦卒中后癲癇發(fā)病率越來越高，目前我國國內(nèi)報道的腦卒中后癲癇發(fā)病率不一，大概在5%～15%，這可能和不同流行病學(xué)調(diào)查病例數(shù)量不同以及所觀察的腦卒中類型不同等有關(guān)[1]。對于腦卒中患者，癲癇既可以作為其首發(fā)癥狀出現(xiàn)，同時也可作為合并癥出現(xiàn)，無論對其病情進(jìn)展還是預(yù)后均會帶來一定影響[2]，因此在腦卒中防治中，需要進(jìn)一步提高其腦卒中后癲癇的重視度。下面本文將從多方面包括腦卒中后癲癇定義以及診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制、危險因素、治療以及預(yù)防等對腦卒中后癲癇研究進(jìn)展展開全面論述。

1 腦卒中后癲癇定義以及診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中后癲癇是指腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后除腦部和其他代謝性病變在一定時間內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，對于腦卒中后癲癇，臨床需要注意將腦卒中后癲癇發(fā)作和腦卒中后癲癇的概念進(jìn)行區(qū)分。腦卒中后癲癇發(fā)作在臨床上屬于一過性臨床癥狀，是指腦卒中后單次癇性發(fā)作，而腦卒中后癲癇則是指患者在發(fā)生腦卒中后，發(fā)生≥2次的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，同時患者在腦卒中發(fā)生前沒有癲癇病史，在將腦部病變或者是其他代謝性病變排除后，于腦卒中發(fā)生后在一定時間內(nèi)發(fā)生的癲癇發(fā)作，其在臨床上屬于持久致癇傾向的腦部疾病[3]。腦卒中后癲癇可以分為早發(fā)性癲癇和遲發(fā)性癲癇，前者一般是在腦卒中后兩周以內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，一般在出血性腦卒中中比較常見，大部分患者會隨著原發(fā)病的穩(wěn)定而慢慢好轉(zhuǎn)。后者遲發(fā)性癲癇是指腦卒中兩周后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，一般在缺血性腦卒中比較常見，容易反復(fù)發(fā)作，常需要配合抗癲癇藥物進(jìn)行治療。國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）2017年推出的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)為一次非誘發(fā)性發(fā)作或者反射性發(fā)作，同時在未來十年里面再次發(fā)作風(fēng)險與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險相當(dāng)時(至少60%)即可判定為癲癇，其和之前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同在于即使只有一次遲發(fā)性癲癇也可以診斷為腦卒中后癲癇[4]。

2 腦卒中后癲癇的發(fā)病機制

目前臨床對于腦卒中后癲癇發(fā)作的具體發(fā)病機制還沒有完全明確，但是有學(xué)者認(rèn)為其和腦卒中患者自身急性期病理生理變化存在一定關(guān)系。由于缺血性腦卒中患者腦組織血氧缺失，出血性腦卒中血液成分的刺激則容易誘發(fā)腦水腫以及腦血管痙攣等，加之電解質(zhì)酸堿失衡會在一定程度上改變神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，因此容易誘發(fā)癇性發(fā)作?？苄禄鄣萚5]則認(rèn)為，腦卒中后遲發(fā)性癲癇的發(fā)生多是因腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生、腦組織萎縮粘連以及神經(jīng)細(xì)胞變性等致使神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性改變所致。既往也有相關(guān)研究指出，腦卒中患者的卒中部位會在一定程度上影響腦卒中后癲癇的發(fā)生，累及皮層的梗死是會進(jìn)一步增加腦卒中后癲癇發(fā)作的概率。除此之外，也有學(xué)者指出，相較于缺血性腦卒中，出血性腦卒中患者癲癇發(fā)作概率更高，這可能和出血性腦卒中患者的腦出血血腫帶來的占位效應(yīng)以及顱內(nèi)腦水腫等帶來的占位效應(yīng)有關(guān)，除此之外，出血后含鐵血黃素等代謝產(chǎn)物的不斷沉積可在一定程度上誘發(fā)血管彌漫性痙攣，進(jìn)而誘導(dǎo)癇性發(fā)作。

3 腦卒中后癲癇發(fā)作的危險因素

目前較多研究均表示腦卒中后癲癇發(fā)作的發(fā)生是受多種危險因素共同作用下導(dǎo)致的，包括患者腦卒中病情嚴(yán)重程度、皮層參與、完全前循環(huán)梗死以及腦梗死出血轉(zhuǎn)化等。張偉國[6]報道，早期癲癇發(fā)作的危險因素為酒精中毒以及腦卒中病情嚴(yán)重程度，晚期癲癇發(fā)作的危險因素為皮層受累范圍以及腦卒中病情嚴(yán)重程度。同時也有研究指出，腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）越高，患者的腦卒中后癲癇發(fā)生率就越高，進(jìn)一步證實了病情嚴(yán)重程度在促進(jìn)腦卒中后癲癇發(fā)作中的重要性。腦白質(zhì)疏松作為腦小血管疾病的標(biāo)志，相關(guān)研究指出，相較于無認(rèn)知功能損害的腦白質(zhì)疏松癥者，其腦卒中后癲癇發(fā)生概率要明顯低于有認(rèn)知功能損害的腦白質(zhì)疏松癥者，而既往也有研究表明在六十歲以上的癲癇患者中，腦白質(zhì)疏松均比較常見，認(rèn)為在腦卒中后癲癇發(fā)作中，腦小血管疾病發(fā)揮了重要作用。除此之外，顳頂葉皮層等特定的皮層區(qū)域也會在一定程度上增加腦卒中后癲癇發(fā)生的可能，而左心室肥厚、心肌梗死、高血壓、血糖上升以及血脂異常等血管危險因素則可以通過非梗死機制影響腦卒中后癲癇的發(fā)作[7]。雖然有研究指出大約1/3的癲癇綜合征是基因所致，但是目前臨床對基因在腦卒中后癲癇中的病理機制還沒有完全明確，需要進(jìn)一步深入研究。

4 腦卒中后癲癇的治療及預(yù)防

4.1 腦卒中后癲癇的治療

4.1.1 腦卒中后癲癇治療選擇的時機

腦卒中后早發(fā)性癲癇發(fā)生率要明顯較遲發(fā)性癲癇發(fā)生率高，早發(fā)性癲癇的發(fā)病機制不同于遲發(fā)性癲癇，早發(fā)性癲癇的發(fā)生不僅和急性期病理生理變化有關(guān)，而且和患者的大腦神經(jīng)元異常放電也存在一定關(guān)系，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生則主要和神經(jīng)細(xì)胞變性以及膠質(zhì)細(xì)胞增生等有關(guān)[8]。因此臨床在對腦卒中后癲癇患者治療時，需要根據(jù)其不同發(fā)病機制進(jìn)行治療，對于早發(fā)性癲癇，在治療上可以以維持呼吸道暢通、糾正水電解質(zhì)平衡以及控制腦水腫等對癥治療為主。而對于遲發(fā)性癲癇，由于其癲癇發(fā)作因素?zé)o法在短時間消失，因此在臨床治療上可以以長期規(guī)律地服用抗癲癇藥物作為主要治療原則[9]。

4.1.2 藥物治療

對于需要采用抗癲癇藥物治療的腦卒中后癲癇發(fā)作患者，其藥物的選擇主要需要考慮抗癲癇藥物潛在的副作用以及對患者腦卒中病情康復(fù)的影響?？R西平以及苯妥英鈉等均為臨床常見的肝酶誘導(dǎo)劑，具有良好抗驚厥作用，但是常容易和患者正在服用的藥物發(fā)生相互作用，而拉莫三嗪以及左乙拉西坦等則為臨床相對新型的抗癲癇藥物，具有不良反應(yīng)少以及安全性高等特點，以副作用小為主要優(yōu)勢，因此在臨床應(yīng)用上也受到較多臨床醫(yī)生的選擇[10]。目前較多研究均表示腦卒中癲癇發(fā)作患者的抗癲癇藥物的選擇應(yīng)當(dāng)首先考慮其潛在不良反應(yīng)，其次為長期應(yīng)用的耐受性。同時也有學(xué)者認(rèn)為腦卒中后癲癇治療需要重點治療原發(fā)病為主，這主要是由于相較于癲癇，卒中對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷要更為嚴(yán)重，對原發(fā)病進(jìn)行積極治療可能使癲癇不再發(fā)作，因此認(rèn)為在沒有危險因素的前提下，對于僅發(fā)作一次癲癇的腦卒中患者，可以不進(jìn)行抗癲癇治療。但是對于難治性癲癇發(fā)作者，則需要選擇氯胺酮以及咪達(dá)唑侖等二線藥物進(jìn)行持續(xù)輸注。

4.1.3 非藥物治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種借助低頻經(jīng)顱磁刺激儀進(jìn)行的一種神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，其主要是通過電磁互換原理，應(yīng)用脈沖磁場作用于大腦皮層從而達(dá)到調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)目的的治療方法，具有安全、無創(chuàng)以及無痛等優(yōu)點。安影丹等[11]報道，對于腦卒中后癲癇患者，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以對其大腦皮質(zhì)的異常興奮狀態(tài)進(jìn)行有效抑制，通過控制癇性放電來達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的。同時近年來中醫(yī)療法在腦卒中后癲癇治療中也發(fā)揮了一定作用，相關(guān)研究表明[12]頭皮針特針發(fā)能夠在一定程度上改善腦卒中后癲癇患者的大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞興奮性，進(jìn)而達(dá)到改善癲癇癥狀的目的。

4.2 腦卒中后癲癇的預(yù)防

4.2.1 一級預(yù)防

在腦卒中后癲癇的預(yù)防中，美國心臟病協(xié)會（American HeartAssociation，AHA）中指出不建議腦卒中患者預(yù)防性使用老一代抗癲癇藥物，Bektas等[13]指出，噻嗪類以及呋塞米等利尿劑不僅能夠在一定程度上預(yù)防癲癇發(fā)作，而且還可以在一定程度上降低罹患癲癇風(fēng)險。

4.2.2 二級預(yù)防

在預(yù)防癲癇復(fù)發(fā)方面，雖然目前臨床還沒有明確何種老一代抗癲癇藥物最為有效，但是多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為對于癲癇反復(fù)發(fā)作者，可以考慮使用老一代抗癲癇藥物，但是其具體用藥時間以及劑量等目前還處于研究中，沒有形成統(tǒng)一定論。Jain等[14]報道，相較于卡馬西平緩釋片，拉莫三嗪在老年局灶性癲癇治療中具有更高保留率，相較于苯妥英鈉，丙戊酸鈉對遲發(fā)性癲癇發(fā)作的控制效果要明顯更優(yōu)。另外中醫(yī)藥柴胡加龍骨牡蠣湯在預(yù)防腦卒中后癲癇中也具有一定作用[15]。

5 結(jié)語

腦卒中后癲癇發(fā)作可受較多危險因素影響，而目前臨床對其發(fā)病機制、治療以及預(yù)防等還處于研究階段，缺乏高水平的循證依據(jù)以及可靠指南意見，關(guān)于抗癲癇藥物選擇以及最佳治療時機等依舊是臨床實踐中需要面對解決的問題。但是相信隨著未來腦卒中后癲癇動物模型研究的不斷深入，未來臨床對腦卒中后癲癇形成過程環(huán)節(jié)一定會越加明了，對腦卒中后癲癇的防范及治療效果也會進(jìn)一步提高。