李麗鵬 唐枝 陳麗榮 張步林

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）是指子宮內(nèi)膜異位病灶浸潤(rùn)腹膜下深度≥5 mm，常見累及部位為宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、直腸、乙狀結(jié)腸及陰道等，是引起育齡女性盆腔疼痛的重要原因。近年來(lái)，經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVS）檢查已成為診斷DIE的重要手段［1］。但研究［2］顯示，TVS對(duì)盆腔內(nèi)不同部位DIE的診斷效能目前尚存在較大差異。本研究應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)TVS診斷宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結(jié)腸DIE的效能，旨在為臨床應(yīng)用提供循證學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trials、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，收集國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于TVS對(duì)DIE診斷價(jià)值的文獻(xiàn)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2021年9月18日。中文檢索詞包括：深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)位癥、深部?jī)?nèi)異癥、子宮內(nèi)異癥、超聲、B超、彩色多普勒超聲、超聲成像、診斷。英文檢索詞包括：endometriosis、endometrio、ultrasonography、diagnostic ultrasound、ultrasound imaging、echotomography、ultrasonic imaging、sonography、ultrasonographic imaging。本研究遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的首選項(xiàng)目報(bào)告（PRISMA）指南。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象均經(jīng)TVS診斷為DIE；②研究設(shè)計(jì)均為前瞻性研究；③DIE確診均以經(jīng)腹腔鏡或病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)；④可直接或間接獲取真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性等數(shù)據(jù)；⑤中文或英文文獻(xiàn)；⑥樣本量≥15例。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腹腔鏡或組織病理學(xué)檢查結(jié)果；②綜述、個(gè)案、報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)交流、會(huì)議論文、文摘；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

三、文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，提取相關(guān)信息，包括第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)家、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、診斷方法及金標(biāo)準(zhǔn)、年齡、術(shù)前超聲檢查與手術(shù)間隔時(shí)間、準(zhǔn)確率、敏感性、特異性等。有分歧時(shí)與第3名研究者討論協(xié)商解決。

四、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具-2（QUADAS-2）分別從病例選擇、待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流動(dòng)和時(shí)間4個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域?qū){入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照各部分納入的相關(guān)標(biāo)志性問(wèn)題確定“是”、“否”、“不清楚”，將偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定為“低”、“高”、“不清楚”。若標(biāo)志性問(wèn)題答案為“是”則評(píng)定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”則評(píng)定為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，從文獻(xiàn)中無(wú)法獲得明確信息則為“不清楚”。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan 5.3、Stata 16.0、Meta-Disc 1.4統(tǒng)計(jì)軟件，繪制各項(xiàng)研究綜合受試者工作特征（SROC）曲線并計(jì)算敏感性對(duì)數(shù)與（1-特異性）對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)檢測(cè)閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。SROC曲線呈“肩臂”狀分布則提示存在閾值效應(yīng)；若無(wú)閾值效應(yīng)則合并效應(yīng)量分析，異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)，I2＞30%、P＜0.05采用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，則采用固定效應(yīng)模型。計(jì)算合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和診斷比值比及其95%可信區(qū)間（CI），繪制森林圖。通過(guò)Deek’s漏斗圖評(píng)估各項(xiàng)研究的發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)8506篇，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)20篇，其中2篇為中文文獻(xiàn)，18篇為英文文獻(xiàn)。

二、納入文獻(xiàn)基本特征

20篇文獻(xiàn)[1，3-21]共納入2273例可疑DIE患者，后經(jīng)病理證實(shí)1673例，共2226個(gè)病灶，其中宮骶韌帶DIE病灶962個(gè)，術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷756個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為72.3%～94.1%，平均84.3%±6.1%；直腸陰道隔DIE病灶228個(gè)，術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷138個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為55.2%～98.4%，平均85.2%±7.2%；子宮直腸陷凹DIE病灶283個(gè)，術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷255個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為87.0%～97.1%，平均91.4%±4.1%；直腸乙狀結(jié)腸DIE病灶753個(gè)，術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷628個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為55.2%～99.0%，平均86.0%±13.0%。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

三、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖1。6篇文獻(xiàn)［10，12-13，15-17］在病例選擇方面存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，8篇文獻(xiàn)［3，5，9-11，15，17，21］在病例流動(dòng)和時(shí)間方面存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

四、異質(zhì)性分析

將宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結(jié)腸DIE 4組數(shù)據(jù)分別導(dǎo)入Meta-Disc 1.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，獲得對(duì)應(yīng)的ROC曲線散點(diǎn)圖均表現(xiàn)為非“肩臂形狀”結(jié)構(gòu)，敏感性對(duì)數(shù)與（1-特異性）對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.310、0.291、0.600、-0.689（P=0.280、0.385、0.285、0.006），提示無(wú)閾值效應(yīng)。宮骶韌帶DIE合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為89.7%、63.5%、33.4%、93.7%、60.6%；直腸陰道隔DIE合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為64.9%、79.8%、53.0%、80.5%、44.9%；子宮直腸陷凹DIE合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為69.3%、74.6%、38.3%、56.4%、45.4%；直腸乙狀結(jié)腸DIE合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比的I2分別為90.9%、80.8%、77.9%、92.0%、85.1%；故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并。

五、Meta分析結(jié)果

TVS對(duì)不同部位DIE的合并森林圖及診斷效能見圖2和表2。

表2 TVS對(duì)不同部位DIE的診斷效能

圖2 TVS診斷不同部位DIE合并森林圖（圖左示合并敏感性；圖右示合并特異性）

1.TVS對(duì)宮骶韌帶DIE的診斷效能：共納入14篇文獻(xiàn)［3-7，8-10，12-14，16，18，21］，合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.77（95% CI：0.65～0.86）、0.92（95% CI：0.89～0.94）、7.74（95%CI：5.80～10.34）、0.25（95%CI：0.16～0.38）、37.02（95%CI：21.71～63.11）；SROC曲線下面積為0.94（95%CI：0.91～0.96）。見圖3A。

2.TVS對(duì)直腸陰道隔DIE的診斷效能：共納入11篇文獻(xiàn)［3-5，7-8，10，12，16，18-19，21］，合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.55（95%CI：0.42～0.67）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、14.27（95%CI：7.28～27.95）、0.48（95%CI：0.34～0.66）、34.87（95%CI：16.35～74.36）；曲線下面積為0.88（95%CI：0.85～0.91）。見圖3B。

3.TVS對(duì)子宮直腸陷凹DIE的診斷效能：共納入5篇文獻(xiàn)［4，9-10，12，21］，合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.89（95%CI：0.80～0.94）、0.96（95%CI：0.83～0.99）、10.56（95%CI：4.90～22.76）、0.14（95%CI：0.08～0.24）、117.97（95%CI：37.34～372.69）；SROC曲 線 下 面 積 為0.96（95%CI：0.94～0.98）。見圖3C。

圖3 TVS診斷不同部位DIE的SROC曲線圖

4.TVS對(duì)直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷效能：共納入14篇文獻(xiàn)［1，4，7-12，14-15，17，19-21］，合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.86（95%CI：0.75～0.93）、0.94（95%CI：0.90～0.97）、10.94（95%CI：6.17～19.39）、0.17（95%CI：0.09～0.31）、70.78（95%CI：26.99～185.59）；SROC曲 線 下 面 積 為0.97（95%CI：0.95～0.98）。見圖3D。

六、發(fā)表偏倚

Deek’s漏斗圖顯示散點(diǎn)均勻分布于回歸線兩側(cè)，納入文獻(xiàn)均未見發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 TVS診斷不同部位DIE發(fā)表偏倚的漏斗圖

討 論

DIE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括痛經(jīng)、肛門墜脹感、性交痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。由于DIE臨床癥狀無(wú)特異性，術(shù)前診斷較為困難，如何早期發(fā)現(xiàn)、診斷DIE是臨床醫(yī)師面臨的難題。目前，診斷DIE的金標(biāo)準(zhǔn)仍是有創(chuàng)傷性的腹腔鏡及組織病理學(xué)檢查，非創(chuàng)傷性檢查則為超聲和MRI。MRI診斷準(zhǔn)確性高，但因其價(jià)格昂貴、成像時(shí)間長(zhǎng)而未能常規(guī)使用。TVS具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、安全、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床診斷DIE的首選影像學(xué)技術(shù)。DIE典型超聲征象：①盆腔內(nèi)受累器官局部解剖結(jié)構(gòu)消失；②低回聲病變呈結(jié)節(jié)狀、毛刺樣、條紋狀、“印第安人頭飾征”、“鹿角征”；③子宮與周圍器官組織滑動(dòng)征陰性。Guerriero等［2］經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，TVS與MRI兩種影像學(xué)方法診斷宮骶韌帶、直腸陰道隔及直腸乙狀結(jié)腸DIE的合并敏感性和合并特異性接近，二者整體診斷效能相似。Guerriero等［2］及Zhang等［22］研究亦表明TVS對(duì)盆腔內(nèi)DIE具有較高的診斷效能。TVS診斷DIE對(duì)檢查者操作手法、經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)均有較高的依賴性。Tammaa等［23］研究指出，熟悉TVS檢查的醫(yī)師在進(jìn)行約40次檢查后即可對(duì)DIE進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，且具有良好的重復(fù)性。

本研究共納入20篇文獻(xiàn)，其中宮骶韌帶DIE病灶962個(gè)，直腸陰道隔DIE病灶228個(gè)，子宮直腸陷凹DIE病灶283個(gè)，直腸乙狀結(jié)腸DIE病灶753個(gè)。Meta分析顯示，TVS診斷宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結(jié)腸DIE的合并敏感性分別為0.77（95%CI：0.65～0.86）、0.55（95%CI：0.42～0.67）、0.89（95%CI：0.80～0.94）、0.86（95%CI：0.75～0.93），合并特異 性分別 為0.92（95%CI：0.89～0.94）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、0.96（95%CI：0.83～0.99）和0.94（95%CI：0.90～0.97），表明TVS對(duì)盆腔內(nèi)不同部位DIE均具有良好的診斷價(jià)值。合并陽(yáng)性似然比分別為7.74（95%CI：5.80～10.34）、14.27（95%CI：7.28～27.95）、10.56（95%CI：4.90～22.76）和10.94（95%CI：6.17～19.39），合并陰性似然比分別為0.25（95%CI：0.16～0.38）、0.48（95%CI：0.34～0.66）、0.14（95%CI：0.08～0.24）和0.17（95%CI：0.09～0.31），表明TVS診斷盆腔內(nèi)不同部位DIE的真陽(yáng)性率較高，但診斷為陰性結(jié)果時(shí)亦不能排除DIE的 可 能。TVS診 斷宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結(jié)腸DIE的合并診斷比值比分別為37.02（95%CI：21.71～63.11）、34.87（95%CI：16.35～74.36）、117.97（95%CI：37.34～372.69）和70.78（95%CI：26.99～185.59），SROC曲線靠近左上角，曲線下面積分別為0.94（95%CI：0.91～0.95）、0.88（95%CI：0.85～0.91）、0.96（95%CI：0.94～0.98）、0.97（95%CI：0.95～0.98），表 明TVS對(duì)盆腔內(nèi)不同部位DIE有較高的診斷效能，可作為DIE常規(guī)診斷手段。而TVS診斷直腸陰道隔DIE的敏感性相對(duì)較低，分析原因?yàn)椋阂环矫婵赡芘c直腸陰道隔DIE的低發(fā)生率有關(guān)，尤其是當(dāng)病灶小且不規(guī)則時(shí)易導(dǎo)致漏診；另一方面可能是由于直腸子宮陷凹、陰道穹隆處異位病灶導(dǎo)致直腸陰道隔結(jié)構(gòu)顯示不清［4］。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前超聲診斷直腸陰道隔、宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結(jié)腸DIE存在較大的異質(zhì)性（I2＞30%，P＜0.05），可能與以下因素有關(guān)：①直腸陰道隔位置隱匿，TVS診斷DIE易受檢查者主觀因素及經(jīng)驗(yàn)的影響；②納入研究實(shí)施的年限不同，儀器的診斷性能亦不同，圖像清晰度難以保持高度一致，從而使檢測(cè)結(jié)果存在一定差異。

本研究的局限性：①雖然進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，但仍可能存在部分有價(jià)值的文獻(xiàn)被遺漏或未被納入；②僅檢索了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，未納入其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，存在發(fā)表偏倚可能；③納入文獻(xiàn)大部分為國(guó)外單中心研究，缺乏大樣本量、多中心研究，尤其是國(guó)內(nèi)前瞻性研究數(shù)據(jù)較少，存在選擇性偏倚?？傊?，TVS診斷盆腔內(nèi)不同部位DIE的準(zhǔn)確率和可信度仍需多中心、大樣本量研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，TVS對(duì)宮骶韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹及直腸乙狀結(jié)腸DIE的整體診斷效能均良好，可作為其常規(guī)檢查方法。