郭妤綺 周潔麗 趙妮 張?jiān)娰?胡運(yùn)

患者男，58歲，因外院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）提示主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣瓣周漏（以下簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈瓣周漏）來(lái)我院就診。體格檢查：主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期機(jī)械瓣開(kāi)瓣音及舒張期雜音，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及機(jī)械瓣開(kāi)瓣音；胸部正位片示主動(dòng)脈結(jié)節(jié)突出，心影增大；心電圖示心房撲動(dòng)，室性早搏，左室高電壓。TTE檢查：主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣瓣葉表面未見(jiàn)明顯異?；芈暩街?，瓣環(huán)6～9點(diǎn)鐘方向可見(jiàn)一大小約18 mm×8 mm的裂隙狀瓣周漏；彩色多普勒示主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣上血流速度加快，峰值血流速度348 cm/s，壓差48 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），瓣周大量反流，反流長(zhǎng)度7.4 cm，面積18 cm2，容積37 ml，見(jiàn)圖1；二尖瓣位機(jī)械瓣外側(cè)瓣舒張期中提前關(guān)閉后再次開(kāi)放，后與內(nèi)側(cè)瓣同時(shí)關(guān)閉，見(jiàn)圖2。TTE提示：①主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣瓣周漏；②二尖瓣位機(jī)械瓣外側(cè)瓣活動(dòng)度所見(jiàn)，多考慮舒張期主動(dòng)脈瓣周漏反流束偏心沖擊二尖瓣機(jī)械瓣葉所致。后行主動(dòng)脈瓣周漏封堵術(shù)，術(shù)中DSA示主動(dòng)脈瓣環(huán)6～9點(diǎn)鐘方向存在裂隙狀瓣周漏，于瓣周漏處置入2枚10號(hào)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器，見(jiàn)圖3。術(shù)后TTE及DSA均提示封堵器位置合適，瓣周漏基本消失，二尖瓣機(jī)械瓣內(nèi)、外側(cè)瓣葉動(dòng)度恢復(fù)一致，見(jiàn)圖4。

圖1 術(shù)前TTE圖

圖2 TTE圖示舒張期主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣瓣周漏偏心反流束

圖3 術(shù)中DSA圖

圖4 術(shù)后TTE圖

討論：瓣周漏是外科瓣膜置換術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約5%～17%［1］。瓣周漏主要與術(shù)前瓣膜病理改變導(dǎo)致的瓣膜損害（如瓣膜鈣化、瓣周組織水腫）、外科縫合技術(shù)不當(dāng)、人工瓣膜和瓣環(huán)大小不匹配等有關(guān)［2］。大量瓣周漏可能引起嚴(yán)重臨床事件如溶血、心臟衰竭等，進(jìn)而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極處理［3］。本例患者在TTE檢查后明確主動(dòng)脈瓣周漏診斷，故擬行手術(shù)治療。但探頭掃查過(guò)程中又見(jiàn)二尖瓣內(nèi)、外側(cè)瓣活動(dòng)度不一致，而瓣葉啟閉并未受限，瓣葉周?chē)鸁o(wú)異常回聲附著，通過(guò)瓣口的前向血流速度及過(guò)瓣血流束寬度均正常。分析原因?yàn)榛颊呤议g隔基底段與主動(dòng)脈機(jī)械瓣縫合環(huán)外側(cè)形成一似“C”形通道，致使舒張期主動(dòng)脈高速血流通過(guò)瓣周漏口A：置入封堵器位置合適，主動(dòng)脈瓣周漏基本消失（箭頭示）；B：二尖瓣機(jī)械瓣內(nèi)、外側(cè)瓣動(dòng)度恢復(fù)一致后偏心方向改變沖擊二尖瓣機(jī)械瓣葉。由于二尖瓣機(jī)械瓣內(nèi)側(cè)瓣葉最大開(kāi)放角度約90°［4］，反流束沖擊程度并未超過(guò)機(jī)械瓣自身保護(hù)性能，且沖擊方向與內(nèi)側(cè)瓣葉關(guān)閉方向相反，故內(nèi)側(cè)瓣葉活動(dòng)受反流束沖擊影響較小；而反流束沖擊方向與外側(cè)瓣葉關(guān)閉方向相同，致使二尖瓣機(jī)械瓣外側(cè)瓣葉在舒張中期提前關(guān)閉一次。在左房的收縮作用下，血液持續(xù)進(jìn)入左室，使提前關(guān)閉的二尖瓣機(jī)械瓣外側(cè)瓣葉再次開(kāi)放，而后于舒張末期與內(nèi)側(cè)瓣葉同時(shí)關(guān)閉。結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，患者不具備二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣診斷標(biāo)準(zhǔn)，故單純行主動(dòng)脈瓣周漏封堵術(shù)。術(shù)后以上超聲心動(dòng)圖征象立即消失，證實(shí)二尖瓣機(jī)械瓣內(nèi)、外側(cè)瓣動(dòng)度不一致與主動(dòng)脈瓣周漏偏心反流束沖擊有關(guān)。

本病與卡瓣均表現(xiàn)為二尖瓣位機(jī)械瓣內(nèi)、外側(cè)瓣葉活動(dòng)度不一致，TTE鑒別要點(diǎn)：①本病二維超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為內(nèi)、外側(cè)瓣葉活動(dòng)度不一致，但啟閉動(dòng)度正常；卡瓣則表現(xiàn)為一側(cè)瓣葉活動(dòng)減弱或消失，另一側(cè)瓣葉活動(dòng)度及啟閉正?；螂p側(cè)瓣葉活動(dòng)度均減弱或消失；②彩色多普勒：本病二尖瓣口彩色多普勒表現(xiàn)為由舒張?jiān)缙谡５娜髯優(yōu)槭鎻堉衅陔S外側(cè)瓣關(guān)閉后的兩束血流，后表現(xiàn)為舒張末期隨外側(cè)瓣再次開(kāi)放后的正常三束血流（三束-兩束-三束），另可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣周漏偏心反流束沖擊二尖瓣機(jī)械瓣，二尖瓣口血流速度正常；卡瓣彩色多普勒表現(xiàn)為舒張期瓣口前向血流束變窄，由正常的三束血流變成兩束血流或起自于二尖瓣口的偏心性三束血流，二尖瓣口血流速度加快或表現(xiàn)為湍流?？傊曖t(yī)師在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)多切面觀(guān)察、多方面考慮，不應(yīng)僅局限于常見(jiàn)病因的排除，須積極找出超聲心動(dòng)圖征象對(duì)應(yīng)的原因，從而為臨床診療提供更多有效建議。