戴婷 劉穩(wěn)剛 周平

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺最常見的疾病，超過95%的結(jié)節(jié)為良性［1］，臨床多表現(xiàn)為無癥狀，無需任何治療。但部分良性結(jié)節(jié)呈進行性生長導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸部壓迫癥狀或隆突需臨床處理。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳治療手段為手術(shù)切除，但術(shù)后存在甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退、喉神經(jīng)損傷及手術(shù)瘢痕等并發(fā)癥［2］。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療因療效顯著臨床廣泛使用，其中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融（percutaneous laser ablation，PLA）和射頻消融被推薦為一線熱消融方式［3］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下PLA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效，并從超聲特征（結(jié)節(jié)性質(zhì)及體積）方面分析其影響因素。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年3月至2019年8月我院經(jīng)細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）證實的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者126例，男35例，女91例，年齡17～79歲，中位數(shù)46（13）歲；單發(fā)94例，多發(fā)32例，共164個結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)體積0.025～43.960 ml，中位數(shù)3.420（6.630）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)FNA病理證實；②甲狀腺功能、凝血功能、降鈣素水平均正常；③頸部有壓迫癥狀或隆突要求治療者；④因患甲狀腺結(jié)節(jié)憂慮過重要求治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺惡性腫瘤的家族史及頸部放療史者。本研究為回顧性研究，無需醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用西門子Acuson S 2000、百勝MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，9 L線陣探頭，頻率4～9 MHz；LA 523探頭，頻率4～13 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。激光治療使用百勝ECHO LASER X4激光治療儀。

2.超聲引導(dǎo)下PLA：術(shù)前先行常規(guī)超聲檢查定位目標(biāo)結(jié)節(jié)，設(shè)計并測量進針路徑。常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，若目標(biāo)結(jié)節(jié)以囊性為主，則視情況先行抽吸結(jié)節(jié)內(nèi)液體；若目標(biāo)結(jié)節(jié)毗鄰重要臟器，則于結(jié)節(jié)與該重要臟器間注射0.9%生理鹽水形成安全隔離帶（≥5 mm）。準(zhǔn)備就緒后，依照超聲引導(dǎo)下設(shè)計的進針位置與路徑進行PLA治療，采用固定功率（3 W），能量視結(jié)節(jié)大小而定［4］。當(dāng)針尖到達結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)時，開啟激光，超聲下即可顯示光纖尖端強回聲氣體向周圍擴散，當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)時，實時開啟超聲造影模式，當(dāng)消融區(qū)域呈無增強提示消融效果滿意，即停止消融，術(shù)后即刻臨床和超聲評估消融效果，確定消融區(qū)域的范圍并排除潛在的早期不良反應(yīng)。

3.隨訪與療效評估：所有患者均于超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、18、24個月行甲狀腺常規(guī)超聲及超聲造影檢查，評估目標(biāo)結(jié)節(jié)的超聲特征，并估算結(jié)節(jié)體積及體積縮小率（volume reduction rate，VRR）。具體公式為：結(jié)節(jié)體積（V）=π·a·b·c/6（a、b、c分別為結(jié)節(jié)上下徑、左右徑及前后徑），術(shù)后消融灶VRR=（術(shù)前體積-隨訪體積）/術(shù)前體積×100%［5］。超聲引導(dǎo)下PLA治療成功定義為術(shù)后12個月VRR≥50%［6］。以術(shù)后24個月VRR作為療效評價終點。于術(shù)中、術(shù)后即刻及術(shù)后隨訪時記錄不良反應(yīng)，并于術(shù)后1、12、24個月隨訪時檢測患者甲狀腺功能。

4.影響因素分類：①甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，將甲狀腺結(jié)節(jié)按照最大徑切面囊性成分所占比例分為3類：囊性成分＜20%納入實性結(jié)節(jié)，囊性成分20%～80%納入混合性結(jié)節(jié)，囊性成分＞80%納入囊性為主的結(jié)節(jié)；②甲狀腺結(jié)節(jié)體積分為：≤5 ml、5～10 ml、＞10 ml。比較不同性質(zhì)及體積甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后各隨訪時間點VRR。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，組間比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon符合秩檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。應(yīng)用多元線性回歸分析超聲引導(dǎo)下PLA療效的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲引導(dǎo)下PLA療效

164個甲狀腺良性結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后1、3、6、12、18、24個月體積呈逐漸縮小趨勢，分別為2.68（5.92）ml、1.43（4.11）ml、0.79（2.45）ml、0.18（1.45）ml、0.14（1.33）ml、0.09（1.13）ml，與術(shù)前［3.42（6.63）ml］比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1、3、6、12、18、24個月VRR分別為20.9（36.7）%、45.7（44.6）%、75.4（36.8）%、92.0（18.5）%、94.0（15.9）%、95.8（15.6）%；技術(shù)成功率為97.6%（160/164）。見圖1。

圖1 甲狀腺右側(cè)葉上段結(jié)節(jié)患者（女，42歲）行超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)前和術(shù)后聲像圖

二、不同性質(zhì)及體積甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后各時間點VRR比較及影響因素分析

1.不同性質(zhì)及體積甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后各時間點VRR比較：164個甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，體積≤5 ml結(jié)節(jié)102個，5～10 ml結(jié)節(jié)41個，＞10 ml結(jié)節(jié)21個；以囊性為主的結(jié)節(jié)13個，實性結(jié)節(jié)117個，混合性結(jié)節(jié)34個。不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)術(shù)后1、3個月VRR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），以囊性為主的結(jié)節(jié)VRR更高；不同體積結(jié)節(jié)術(shù)后6～24個月VRR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），以≤5 ml的結(jié)節(jié)VRR更高。見表1。

表1 不同性質(zhì)及體積甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后各時間點VRR比較［中位數(shù)（四分位距）］ %

2.影響因素分析：將上述分組因素為自變量，以術(shù)后24個月VRR為因變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)體積是超聲引導(dǎo)下PLA療效的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 應(yīng)用多元線性回歸分析超聲引導(dǎo)下PLA療效的獨立影響因素

三、安全性評估

超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后1個月復(fù)查，所有患者甲狀腺功能均正常，至24個月保持正常水平并維持穩(wěn)定。見表3。

表3 甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)前及術(shù)后甲狀腺功能比較（±s）

表3 甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)前及術(shù)后甲狀腺功能比較（±s）

時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月促甲狀腺激素（μU/ml）2.16±0.94 2.41±1.35 2.36±1.59 2.13±1.19游離三碘甲腺原氨酸（pmol/L）4.80±0.51 5.40±1.05 4.85±0.16 4.56±0.57游離甲狀腺素（pmol/L）17.00±1.90 17.87±2.92 15.14±2.58 18.07±3.14

四、并發(fā)癥及不良反應(yīng)

126例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示喉返神經(jīng)損傷；1例術(shù)后出現(xiàn)出血，隨即進行補充消融止血；112例術(shù)中出現(xiàn)可耐受的頸部疼痛，且疼痛隨著手術(shù)結(jié)束而消失，5例表現(xiàn)為頸前區(qū)疼痛持續(xù)3～7 d；其余7例未見任何并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

討 論

超聲引導(dǎo)下PLA是目前應(yīng)用較為廣泛的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療方法。其原理為消融針在結(jié)節(jié)內(nèi)釋放激光，產(chǎn)生高熱能，從而使結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生凝固性壞死［7］。當(dāng)組織溫度達到100℃以上，組織將發(fā)生碳化、汽化甚至蒸發(fā)［8］。本研究回顧性分析了術(shù)后2年超聲引導(dǎo)下PLA甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效，比較不同體積及性質(zhì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后1～24個月VRR，從結(jié)節(jié)超聲特征方面分析超聲引導(dǎo)下PLA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素，旨在為臨床決策提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果表明，不同體積甲狀腺良性結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后6～24個月VRR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），且體積越小的結(jié)節(jié)，術(shù)后6個月之后的VRR越大；術(shù)后1、3個月不同體積結(jié)節(jié)VRR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因本研究對待不同體積結(jié)節(jié)的治療策略不同，針對體積≤5 ml結(jié)節(jié)所采取的是擴大消融的方法以最大程度縮小結(jié)節(jié)甚至完全覆蓋結(jié)節(jié)以減輕患者憂慮。故最初增大的體積≤5 ml結(jié)節(jié)術(shù)后1個月隨訪時VRR較低，部分呈負(fù)數(shù)；但術(shù)后6個月之后，結(jié)節(jié)VRR明顯增高，很大一部分患者實現(xiàn)了結(jié)節(jié)消失。而對于體積＞5 ml，尤其是≥10 ml結(jié)節(jié)的治療策略是縮小結(jié)節(jié)體積，目標(biāo)為改善壓迫癥狀及滿足患者的美觀要求。對于較大結(jié)節(jié)，術(shù)中在超聲監(jiān)測下可觀察到安全界限，將限制擴大治療區(qū)域，較大結(jié)節(jié)在即刻消融后顯示為結(jié)節(jié)體積變?。?］。因此，小結(jié)節(jié)消融范圍在術(shù)后即刻及術(shù)后1個月表現(xiàn)為擴大，與最近一項采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的研究［10］結(jié)論一致。較大體積的結(jié)節(jié)需輸送更多能量來治療，故其VRR較小結(jié)節(jié)在術(shù)后3個月及以前稍高，但差異不大。而體積越小的結(jié)節(jié)隨著消融引起的水腫消失，壞死組織逐漸吸收，表現(xiàn)出明顯的縮瘤效果。故得到完全消融的小結(jié)節(jié)在術(shù)后6個月之后較未完全消融的較大結(jié)節(jié)獲得更高的VRR。

本研究中不同性質(zhì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后1、3個月VRR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中以囊性為主的結(jié)節(jié)VRR最高，而術(shù)后6個月之后不同性質(zhì)結(jié)節(jié)VRR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因與不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的消融處理方式不同有關(guān)，如以囊性為主的結(jié)節(jié)需對結(jié)節(jié)抽吸囊液后再行超聲引導(dǎo)下PLA。而計算結(jié)節(jié)VRR，則是按抽吸前的體積計算，故將高估囊性為主的結(jié)節(jié)VRR［11］。另外，液體在激光燒灼下產(chǎn)生更多的蒸汽，從而強化結(jié)節(jié)熱凝過程，故囊性為主的結(jié)節(jié)術(shù)后1、3個月VRR大于其他性質(zhì)結(jié)節(jié)。但術(shù)后6個月之后所有性質(zhì)的結(jié)節(jié)均呈現(xiàn)明顯收縮，組間VRR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究［12-13］結(jié)論相同。

安全性方面，本研究術(shù)后1～24個月所有患者甲狀腺功能均正常，與以往研究［14］結(jié)論一致，表明超聲引導(dǎo)下PLA對甲狀腺功能無明顯影響。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低，有1例喉返神經(jīng)損傷及1例出血，提醒術(shù)者對所有接受超聲引導(dǎo)下PLA的患者術(shù)后應(yīng)行超聲檢查，并及時采取應(yīng)對措施，以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［15］。發(fā)生疼痛及發(fā)熱的患者均未進行臨床處理，可能與熱輻射至包膜有關(guān)，具有自限性。

本研究的局限性：①為回顧性研究，隨訪時間較短，缺乏前瞻性隨機對照試驗及長期隨訪數(shù)據(jù)；②樣本量較少，且均來自單中心；③研究中大多數(shù)結(jié)節(jié)的體積較??；④未調(diào)查較大結(jié)節(jié)的消融失敗率和結(jié)節(jié)是否再生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PLA是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的一項安全、有效的微創(chuàng)方法。結(jié)節(jié)體積是超聲引導(dǎo)下PLA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立影響因素；對于體積＜5 ml的結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下PLA術(shù)后療效更為顯著。