種靜 祝海穎 王麗麗 孫詠梅 李軍 李萍

患者女，58歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物20+d”來我院就診。乳腺超聲檢查：左乳頭內(nèi)下方見一大小約2.6 cm×2.2 cm×1.9 cm團(tuán)塊狀低回聲，形態(tài)不規(guī)則，局部邊界不清晰，內(nèi)回聲不均勻，可見少許斑點狀強(qiáng)回聲；CDFI于其內(nèi)探及少許點狀血流信號，周邊見點條狀血流信號，Adler血流分級Ⅰ級，阻力指數(shù)0.63。見圖1。超聲提示：左側(cè)乳腺內(nèi)團(tuán)塊狀低回聲（BI-RADS 4C類）。行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理診斷：穿刺組織大部分為增生、膠原化及硬化的纖維組織，少許導(dǎo)管上皮呈普通型增生。后患者行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理檢查：大部分區(qū)域細(xì)胞呈梭形，伴間質(zhì)膠原化，周邊見浸潤性上皮樣細(xì)胞巢團(tuán)。免疫組化檢查：ER（-），PR（-），AR（70%+），HER2（0），CK（34βE12，+），p63（+），CK5/6（+），CK14（部分+），CKpan（+），Vimentin（+），EGFR（+），p53（少數(shù)+），β-Catenin膜（+），D2-40示間質(zhì)內(nèi)脈管癌栓（-），Ki-67（約20%+）。見圖2。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化檢查綜合診斷:（左側(cè)）乳腺纖維瘤病樣化生性癌（fibromatosis-like metaplastic carcinoma，F(xiàn)LMC），腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤（約20%）。

圖1 FLMC聲像圖

圖2 FLMC病理圖（免疫組化染色，×100）

討論：乳腺化生性癌在臨床上較為罕見，約占浸潤性乳腺癌的0.2%～1.0%［1］。2019年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的乳腺腫瘤新分類中，化生性癌包括低級別腺鱗癌、FLMC、梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、伴異源性間葉分化的化生性癌、混合型化生性癌；其中FLMC是乳腺化生性癌的一種罕見亞型，僅占化生性癌的1%，常見于絕經(jīng)后女性，好發(fā)于左側(cè)乳腺，尤其是外上象限。FLMC是三陰性乳腺癌，預(yù)后較三陰性非特殊性浸潤性乳腺癌相對較好，主要表現(xiàn)為局部侵襲和復(fù)發(fā)，較少發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。FLMC影像學(xué)多無特異性改變，研究［2］發(fā)現(xiàn)FLMC多呈現(xiàn)良性腫塊特征。本病例具有浸潤性導(dǎo)管癌的聲像圖特點，包括實性低回聲、內(nèi)回聲不均勻、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)見斑點狀鈣化灶等。本病例術(shù)前穿刺活檢病理結(jié)果不同于術(shù)后病理，可能與穿刺標(biāo)本局限等因素有關(guān)。Dwyer和Clark［3］研究認(rèn)為FLMC鏡下與其他低級別梭形細(xì)胞病變的形態(tài)存在重疊，在穿刺及冰凍病理診斷時極易被誤診為良性間葉源性腫瘤或增生性病變。因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性征象而穿刺病理顯示形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞，對于此類乳腺占位性病變應(yīng)考慮FLMC的可能。