陳俊杰 敖建陽 李鵬鵬 蔣棟

患者女，75歲，因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位6 d入院。既往有膽囊炎病史；否認外傷、家族病、血液病史。外院MRI提示膽囊占位性病變（惡性不除外），見圖1。體格檢查：腹軟，無壓痛，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血酶時間、部分凝血酶原時間均屬正常范圍；纖維蛋白原5.84 g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物11.4 mg/L，D-二聚體3.92 mg/L；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA24-2均呈陰性。超聲檢查：膽囊大小約67 mm×33 mm，囊壁欠光滑，壁厚約3 mm，膽囊后壁體-底部見一范圍約25 mm×15 mm低回聲區(qū)，表面粗糙不光滑，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻；CDFI于其內(nèi)未探及明顯血流信號，附壁基底寬20 mm（圖2）。超聲提示：膽囊占位。超聲造影檢查：膽囊后壁體-底部見一范圍約23 mm×9 mm不規(guī)則低回聲區(qū)，增強早期未見造影劑進入，31 s時附壁基底部開始緩慢增強（圖3）；49 s時達峰，病灶區(qū)未完全充填，局部表現(xiàn)為高增強，增強區(qū)域呈不規(guī)則窄帶狀（圖4）；51 s時呈低增強，300 s時仍未完全消失，呈“慢進慢退”模式，膽囊后壁完整連續(xù)，肝內(nèi)膽管未見擴張及壓迫現(xiàn)象，肝內(nèi)未見異常病灶。超聲造影提示：膽囊良性占位（血腫？）。后患者行腹腔鏡下膽囊切除術，術中見：膽囊剖面見一大小約1.0 cm×0.5 cm質(zhì)中結(jié)節(jié)；膽囊大小約8.0 cm×4.2 cm，黏膜粗糙，黏膜面可見一大小約1.0 cm×0.5 cm暗紅色結(jié)節(jié)，壁厚0.2～0.3 cm。病理診斷：慢性膽囊炎，暗紅色為血腫樣組織，未見實質(zhì)細胞成分。見圖5，6。

圖1 膽囊壁內(nèi)血腫MRI圖

圖2 膽囊壁內(nèi)血腫（箭頭示）CDFI圖

圖3 膽囊壁內(nèi)血腫（箭頭示）超聲造影圖，造影劑注入31 s時附壁基底部開始緩慢增強

圖4 膽囊壁內(nèi)血腫（箭頭示）超聲造影圖，造影劑注入49 s時達峰，病灶區(qū)未完全充填，基底處呈不規(guī)則窄帶狀充填

圖5 膽囊壁內(nèi)血腫（箭頭示）術后大體圖

討論：膽囊壁內(nèi)血腫屬膽道出血范疇，是一種罕見疾病，國內(nèi)外報道少見，發(fā)病誘因眾多，Sandblom于1948年首次報道了9例因急性腹痛和休克引起膽道出血，而局限性膽囊壁內(nèi)出血甚為罕見，通常與鈍力或醫(yī)源性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性凝血功能異常、膽石癥、膽囊炎、肝臟或膽道系統(tǒng)腫瘤、血管異常有關［1］。本例患者既往無明確外傷史，無系統(tǒng)性凝血功能障礙、服用抗凝藥物史，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9等腫瘤標志物均呈陰性，可見膽囊壁內(nèi)血腫難以通過臨床表現(xiàn)、體征和常規(guī)實驗室檢查進行診斷。超聲是診斷膽囊疾病常用的影像學手段，本例患者常規(guī)超聲表現(xiàn)：膽囊后壁體-底部見一范圍約25 mm×15 mm低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，CDFI于其內(nèi)未探及明顯血流信號，體位改變不移動，屬膽囊占位超聲表現(xiàn)，與膽囊癌極其相似，不易區(qū)分。超聲造影具有動態(tài)觀察血流起源及灌注分布的優(yōu)勢，彌補了常規(guī)超聲無法顯示病灶內(nèi)部微循環(huán)的局限性［2］。本例患者超聲造影表現(xiàn)為典型“慢進慢退”增強模式，符合良性腫瘤造影特點。此外，超聲造影可根據(jù)血管結(jié)構(gòu)來鑒別膽囊病變的價值。費翔和羅渝昆［3］根據(jù)增強早期動脈血管灌注過程中的形態(tài)將血管結(jié)構(gòu)分為點狀型、單支型、分支型和不規(guī)則型。本例患者超聲造影表現(xiàn)為不規(guī)則窄帶狀充填造影方式。分析原因為患者多年膽囊炎病史，經(jīng)反復治療、炎癥刺激導致膽囊壁組織彈性下降，局部微血管壁破損，形成小血腫，與微血供修復相關。目前膽囊壁內(nèi)血腫的治療方式以手術為主，最終診斷仍需依靠病理檢查?？傊曉煊皩δ懩冶趦?nèi)血腫評估有一定價值，特殊造影征象可為臨床診斷提供參考。

圖6 膽囊壁內(nèi)血腫病理圖（HE染色，×40）?！钍灸懩冶冢弧魇狙[處