顏富強(qiáng) 施迎迎 林金淼 黃珊珊 李美蓉 蔡名利 呂國榮

我國糖尿病患者逐年增多，糖尿病足是不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，研究［1］指出2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的糖尿病足發(fā)病率約4%～10%，其好發(fā)部位之一為足背。糖尿病足的發(fā)病基礎(chǔ)之一為微循環(huán)障礙，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為一項(xiàng)無創(chuàng)、簡便的輔助檢查方式，近年已被證實(shí)在評估糖尿病患者較大骨骼肌（如腓腸肌、肱三頭肌等）微循環(huán)中的應(yīng)用價值［2-3］。足背部骨骼肌包括足拇短伸肌和趾短伸肌，前者為單一起止點(diǎn)，較形態(tài)復(fù)雜的趾短伸肌更容易進(jìn)行整體評估。本研究應(yīng)用CEUS評價T2DM患者足拇短伸肌微循環(huán)障礙，以期為糖尿病足的早期診療提供診斷依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年6月至2022年1月在我院內(nèi)分泌科確診的T2DM患者30例，其中單純糖尿病患者14例（DM組），男7例，女7例，年齡37～80歲，平均（60.7±10.8）歲，糖尿病病程1～11年，平均（6.7±4.3）年，其中7例合并高血壓，7例合并高血脂；2型糖尿病合并微血管病變16例（DM+MC組），男7例，女9例，年齡30～81歲，平均（61.5±12.9）歲，糖尿病病程1～20年，平均（7.1±5.3）年，其中9例合并糖尿病腎病，9例合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變，14例合并外周神經(jīng)病變，8例合并高血壓，7例合并高血脂。另選同期健康志愿者25例作為正常組，男15例，女10例，年齡40～75歲，平均（54.8±10.1）歲。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2013版中國2型糖尿病防治指南》［2］。排除合并外周血管疾病、嚴(yán)重心肝肺腦疾病、踝肱指數(shù)＜0.9及其他內(nèi)分泌疾病的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象檢查前均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.CEUS檢查：使用邁瑞Resona R9彩色多普勒超聲診斷儀，L-14線陣探頭，頻率5.0～12.0 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。受檢者取仰臥位，下肢屈曲、足底平放在檢查床上，全程放松足趾肌肉。首先縱切顯示足拇短伸肌長軸，接著在跟骨附著處下方1～2 cm處旋轉(zhuǎn)探頭90°，同時顯示跗外側(cè)動脈的血管長軸或部分橫切面。抽取配制好的SonoVue微泡混懸液2.5 ml經(jīng)患者肘靜脈快速團(tuán)注，尾隨注射5.0 ml生理鹽水沖管，同時啟動超聲儀器內(nèi)置計時器，存儲約3 min的動態(tài)影像。

2.圖像分析：采用儀器內(nèi)置的造影分析軟件，獲得造影時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curves，TIC）。感興趣區(qū)選擇2處圓形，一處在足拇短伸肌內(nèi)，直徑約3 mm，范圍為不超出肌肉且包繞造影劑信號出現(xiàn)的區(qū)域；另一處包繞足跗外側(cè)動脈，大小略大于其管徑。分析感興趣區(qū)的TIC，獲取到達(dá)時間（AT）、造影劑自跗外側(cè)動脈到足拇短伸肌的渡越時間（ΔAT）、基本強(qiáng)度（BI）、峰值強(qiáng)度（PI）、增強(qiáng)強(qiáng)度（ΔPI）。以上參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各CEUS參數(shù)對糖尿病合并微血管病變的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組高血壓、高血脂占比及糖尿病病程比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中，DM+MC組與DM組糖尿病病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組足拇短伸肌CEUS參數(shù)比較

各組PI、ΔPI、AT及ΔAT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中PI及ΔPI兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），DM組與DM+MC組、正常組與DM+MC組AT和ΔAT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。各組BI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1和表2。

圖1 各組足拇短伸肌CEUS圖

表2 各組足拇短伸肌CEUS參數(shù)比較（±s）

表2 各組足拇短伸肌CEUS參數(shù)比較（±s）

與正常組比較，#P＜0.05；與DM組比較，*P＜0.05。BI：基本強(qiáng)度；PI：峰值強(qiáng)度；ΔPI：增強(qiáng)強(qiáng)度；AT：到達(dá)時間；ΔAT：造影劑自跗外側(cè)動脈到足拇短伸肌的渡越時間

ΔAT（s）10.41±1.30 11.84±2.80 25.10±6.85#*70.64＜0.05組別正常組DM組DM+MC組F值P值BI（dB）3.71±0.45 3.89±0.31 3.90±0.54 1.18 0.32 PI（dB）7.07±0.46 6.65±0.43#6.12±0.42#*38.16＜0.05 ΔPI（dB）3.36±0.41 2.76±0.31#2.23±0.32#*68.78＜0.05 AT（s）49.16±8.97 49.25±10.75 63.03±16.93#*7.31＜0.05

三、足拇短伸肌CEUS參數(shù)對糖尿病合并微血管病變的診斷效能

PI、ΔPI、AT、ΔAT對糖尿病合并微血管病變的診斷效能見表3，其中以ΔPI及ΔAT的診斷效能最佳，當(dāng)ΔPI截斷值為2.700時曲線下面積為0.954，敏感性為93.8%，特異性為84.6%；當(dāng)ΔAT截斷值為16.800時曲線下面積為0.989，敏感性為93.8%，特異性為100%。見圖2。

圖2 足拇短伸肌CEUS參數(shù)診斷糖尿病合并微血管病變的ROC曲線圖

表3 足拇短伸肌CEUS參數(shù)對糖尿病合并微血管病變的診斷效能

討 論

微循環(huán)障礙是糖尿病患者最常見的特征性基礎(chǔ)病變，是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。常規(guī)超聲難以顯示骨骼肌內(nèi)微末血液的流動［4］，而CEUS使用低機(jī)械指數(shù)的成像模式，通過抑制周圍組織信號使進(jìn)入骨骼肌的造影劑清晰顯示，表現(xiàn)為骨骼肌內(nèi)流動的點(diǎn)狀或條狀中高回聲［5-6］。目前臨床應(yīng)用CEUS評估骨骼肌微循環(huán)灌注已較為廣泛，PI及基于AT計算的渡越時間是評價骨骼肌微循環(huán)變化的有效參數(shù)［2，7］。本研究除應(yīng)用上述參數(shù)外，還納入ΔPI（即PI減去BI所得的實(shí)際增強(qiáng)強(qiáng)度）以評價糖尿病患者足拇短伸肌的微循環(huán)情況。

本研究定量分析顯示，各組PI和ΔPI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且隨著糖尿病程度的加重而降低；DM+MC組與正常組、DM+MC組與DM組AT和ΔAT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且隨著糖尿病程度的加重而延長。分析原因?yàn)椋禾悄虿〔±泶x產(chǎn)物如糖基化終末產(chǎn)物等容易積蓄在微血管中，使越遠(yuǎn)端越細(xì)小的動脈病變越嚴(yán)重［8］，當(dāng)病變導(dǎo)致微血管狹窄時，血流不暢、流速降低，就會出現(xiàn)造影劑到達(dá)時間延遲、進(jìn)入數(shù)量減少，使PI及ΔPI降低、AT及ΔAT延長。本研究中正常組與DM組AT及ΔAT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因?yàn)樘悄虿」趋兰≡缙谖窗l(fā)展至微血管閉塞，所以未影響造影劑到達(dá)時間。

本研究ROC曲線分析顯示，PI、ΔPI、AT及ΔAT診斷糖尿病合并微血管病變均有較高的診斷效能，且ΔPI優(yōu)于PI，ΔAT優(yōu)于AT。PI為超聲造影劑在感興趣區(qū)內(nèi)達(dá)到的包含BI的最大強(qiáng)度［9］，BI在個體間差異細(xì)微，大部分研究［10-11］未將其排除，本研究中ΔPI為排除BI所得的實(shí)際增強(qiáng)強(qiáng)度，一定程度上能更真實(shí)地反映組織內(nèi)微循環(huán)灌注的變化，具有更高的診斷效能。渡越時間是基于AT計算的造影劑在2處感興趣區(qū)的到達(dá)時間差，能更準(zhǔn)確地反映骨骼肌微循環(huán)障礙的變化［11］，本研究中ΔAT為造影劑自跗外側(cè)動脈到足拇短伸肌的渡越時間（跗外側(cè)動脈自足背動脈發(fā)出后走行于足拇短伸肌后方，是距其最近的供養(yǎng)動脈），該參數(shù)排除了大部分體循環(huán)及肺循環(huán)的干擾因素，能準(zhǔn)確反映足拇短伸肌的微循環(huán)情況。

綜上所述，CEUS可用于評價糖尿病患者足拇短伸肌的微循環(huán)情況，其中ΔPI及ΔAT可為臨床早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足提供參考。但目前國內(nèi)外均未建立正常足拇短伸肌或其他骨骼肌CEUS參數(shù)的正常參考值標(biāo)準(zhǔn)，且本研究樣本量小，該結(jié)論有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。