石喜喜 柳心平 石謹(jǐn)璟 馬斌

卵巢癌是女性第三大惡性腫瘤，死亡率較高［1］。卵巢上皮性癌（epithelial ovarian cancer，EOC）是卵巢癌中常見(jiàn)的類(lèi)型［2］，好發(fā)于中老年婦女，大多數(shù)EOC患者早期不易確診，而發(fā)展至中晚期預(yù)后較差［3］。研究［4］表明，Ⅲ/Ⅳ期EOC患者的5年生存率分別約41%和19%。手術(shù)治療是目前EOC的首選治療方法，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤的惡性程度對(duì)于手術(shù)方案的制定及預(yù)后判斷均非常關(guān)鍵［5］。目前，EOC的主要診斷方法以超聲為主，且超聲造影較常規(guī)超聲具有更高的診斷價(jià)值。此外，腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）也常用于EOC的輔助診斷。研究［6］表明，CA125單獨(dú)診斷EOC的敏感性和特異性均較低，HE4單獨(dú)診斷EOC的敏感性與CA125的相當(dāng)，特異性更高，但HE4診斷的截?cái)嘀滴茨軈^(qū)分絕經(jīng)狀態(tài)。而卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA）指數(shù)不但提高了HE4的敏感性，同時(shí)降低了CA125的假陽(yáng)性率，診斷準(zhǔn)確性更佳［7］。本研究基于超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合ROMA指數(shù)構(gòu)建列線圖模型，旨在探討其對(duì)EOC的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年4月至2022年4月在甘肅省婦幼保健院婦科經(jīng)術(shù)后病理確診的卵巢腫瘤患者214例，將2019年4月至2020年12月確診的130例患者設(shè)為建模集，年齡25～68歲，平均（47.83±11.56）歲，其中良性腫瘤組85例，EOC組45例；將2021年1月至2022年4月確診的84例患者設(shè)為驗(yàn)證集，年齡27～67歲，平均（47.81±11.95）歲，其中良性腫瘤組55例，EOC組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院初步診斷考慮卵巢腫瘤且均為初次治療；②入院后常規(guī)術(shù)前檢查、血清CA125、HE4檢測(cè)及超聲造影檢查資料齊全；③患者均行手術(shù)治療且術(shù)后有明確的病理診斷結(jié)果。本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號(hào)：（2021）GSFY倫審（32號(hào)）］，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用邁瑞Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀，DE10-3U探頭，頻率2～9 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。患者取截石位，囑其平靜呼吸。先行常規(guī)超聲觀察卵巢基本情況，確定腫瘤病變部位，后切換至造影模式。經(jīng)左肘部靜脈團(tuán)注2.4 ml微泡造影劑，尾隨5.0 ml生理鹽水沖管，注入造影劑后開(kāi)始計(jì)時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察180 s造影過(guò)程并存盤(pán)。采用儀器內(nèi)置定量分析軟件獲取時(shí)間-強(qiáng)度曲線，取樣區(qū)域采用Free hand法，盡可能囊括全部實(shí)性病變，并采用自動(dòng)標(biāo)記技術(shù)，將其與正常子宮肌層進(jìn)行對(duì)比，獲取以下定量參數(shù)：始增時(shí)間（IT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）、增強(qiáng)速率（V1）、曲線下面積（TIC-AUC），所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。以上操作均由2名副主任醫(yī)師完成。

2.腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：血樣3000 r/min離心10 min后上樣，采用羅氏公司Cobas8000 e602電化學(xué)發(fā)光儀對(duì)血樣中CA125、HE4進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)。CA125＞35 U/ml、HE4＞105.1 pmol/L判讀為陽(yáng)性。應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物風(fēng)險(xiǎn)軟件計(jì)算ROMA指數(shù)［8］，計(jì)算公式：ROMA指數(shù)=Exp（PI）/［1+Exp（PI）］×100，其中絕經(jīng)前PI=-12.0+2.38×ln（HE4）+0.0626×ln（CA125），絕經(jīng)后PI=-8.09+1.04×ln（HE4）+0.732×ln（CA125）。當(dāng)絕經(jīng)前ROMA指數(shù)≥11.4%，或絕經(jīng)后ROMA指數(shù)≥29.9%時(shí)判讀為陽(yáng)性。

3.病理學(xué)檢查：術(shù)后病理診斷由兩名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師完成，以臨床病理診斷報(bào)告為金標(biāo)準(zhǔn)，包括對(duì)臨床標(biāo)本的大體描述、鏡下描述及病理診斷結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0和R 4.1.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析EOC的影響因子；采用R語(yǔ)言“rms”程序包構(gòu)建基于超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合ROMA指數(shù)的列線圖模型。采用校準(zhǔn)曲線及受試者工作特征（ROC）曲線驗(yàn)證列線圖模型對(duì)EOC的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、建模集與驗(yàn)證集基本特征比較

建模集與驗(yàn)證集基本特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 建模集與驗(yàn)證集基本特征比較

二、EOC的單因素分析

建模集中EOC組CA125陽(yáng)性、HE4陽(yáng)性、ROMA指數(shù)陽(yáng)性占比均顯著高于良性腫瘤組，且PI、V1、TICAUC均升高，IT、TTP均減少，與良性腫瘤組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2和圖1。

圖1 建模集中良性腫瘤組和EOC組超聲造影圖

表2 EOC的單因素分析

三、EOC的多因素Logistic回歸分析

選取建模集中EOC組與良性腫瘤組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ROMA指數(shù)、IT、TTP、PI、TIC-AUC均是EOC的影響因子（均P＜0.05）；其中ROMA指數(shù)、PI及TIC-AUC均是危險(xiǎn)因子，IT和TTP均是保護(hù)因子。見(jiàn)表3。

表3 EOC的多因素Logistic回歸分析

四、列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

1.通過(guò)篩選出的影響因子構(gòu)建鑒別EOC與良性腫瘤的列線圖模型見(jiàn)圖2。建模集與驗(yàn)證集的校準(zhǔn)曲線見(jiàn)圖3。建模集的ROC曲線下面積為0.919（95%可信區(qū)間：0.873～0.965，P＜0.001）；驗(yàn)證集的ROC曲線下面積 為0.835（95%可 信 區(qū)間：0.737～0.933，P＜0.001）。見(jiàn)圖4。

圖2 基于超聲造影聯(lián)合ROMA指數(shù)的列線圖模型

圖3 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線圖

圖4 列線圖模型的ROC曲線圖

2.當(dāng)診斷概率截?cái)嘀禐?.244時(shí)，列線圖模型的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為86.67%、80.00%、82.31%、69.64%、91.89%。

討 論

超聲檢查是目前臨床首選的診斷EOC方法之一，但其對(duì)卵巢癌診斷的敏感性較差［9］。李娟娟［10］報(bào)道彩色多普勒超聲診斷卵巢惡性腫瘤的敏感性?xún)H71.3%。超聲造影技術(shù)顯著提高了超聲鑒別卵巢良惡性腫瘤的能力，尤其是在明確腫瘤病灶內(nèi)的血液灌注的強(qiáng)度和消退順序方面更有優(yōu)勢(shì)［11］。本研究結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)，建模集中EOC組PI、V1、TIC-AUC均升高，IT、TTP均降低，與良性腫瘤組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與Hu等［12］研究結(jié)果一致。CA125、HE4均為血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，在臨床上被廣泛應(yīng)用。但CA125在卵巢癌的診斷中的敏感性和特異性均較低［6，13］。研究［14］表明，多數(shù)婦科疾病患者CA125均有不同程度增高；HE4診斷卵巢癌的敏感性與CA125相當(dāng)，但特異性更高；另外，HE4所使用的截?cái)嘀滴茨軈^(qū)分絕經(jīng)狀態(tài)，對(duì)絕經(jīng)后婦女的診斷價(jià)值仍不理想［15］。ROMA指數(shù)是通過(guò)聯(lián)合測(cè)定HE4和CA125，并考慮婦女絕經(jīng)狀態(tài)計(jì)算獲得，不僅提高了HE4的敏感性，同時(shí)也降低了CA125的假陽(yáng)性率［7］。Barr等［16］在一項(xiàng)包含1229例患者的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的敏感性為84.4%，特異性為87.2%。本研究發(fā)現(xiàn)，EOC組CA125、HE4、ROMA指數(shù)陽(yáng)性占比均顯著高于良性腫瘤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。但卵巢惡性腫瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，目前對(duì)超聲檢查及血清腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用仍缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各自均具有一定的局限性［17］。因此，本研究通過(guò)聯(lián)合超聲造影檢查及血清腫瘤標(biāo)志物，旨在探究一種對(duì)EOC診斷更有價(jià)值的列線圖模型。

本研究選取的建模集與驗(yàn)證集基本特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組樣本具有較好的代表性。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，IT和TTP均是EOC的保護(hù)因子，而ROMA指數(shù)、PI及TIC-AUC均是EOC的危險(xiǎn)因子。分析原因?yàn)椋篒T反映造影劑在瘤體內(nèi)出現(xiàn)的時(shí)間，TTP反映病變血管床中造影劑微泡達(dá)到最大數(shù)量所需要的充盈時(shí)間，EOC中新生迂曲擴(kuò)張血管豐富，易形成高速的動(dòng)靜脈分流，因此造成EOC內(nèi)IT、TTP均 減 少［18］；而ROMA指 數(shù) 是 根 據(jù) 血 清CA125、HE4計(jì)算而來(lái)，其值在EOC患者中顯著升高；EOC內(nèi)血管增生快且排列紊亂，毛細(xì)血管床旁路分流降低了造影劑微泡的破裂，造成血管中微泡濃度上升，增強(qiáng)強(qiáng)度更高，因此PI和TIC-AUC均顯著升高［19］。

列線圖是臨床常用的診斷和預(yù)測(cè)工具之一，使用簡(jiǎn)單方便，不僅能同時(shí)分析多個(gè)因子對(duì)某一疾病的診斷或預(yù)測(cè)價(jià)值，還能清楚地顯示每一個(gè)因子在診斷或預(yù)測(cè)模型中的貢獻(xiàn)大?。?0］。本研究最終納入ROMA指數(shù)、IT、TTP、PI、TIC-AUC構(gòu)建列線圖模型。建模集和驗(yàn)證集的校準(zhǔn)曲線顯示該模型具有較好的校準(zhǔn)度；且建模集和驗(yàn)證集的ROC曲線下面積分別為0.919、0.835，表明列線圖模型區(qū)分度較高。此外，當(dāng)診斷概率截?cái)嘀禐?.244時(shí)，列線圖模型的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為86.67%、80.00%、82.31%，表明列線圖模型具有較好的診斷效能?？梢?jiàn)，超聲造影與ROMA指數(shù)聯(lián)合診斷結(jié)合了血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高了EOC的診斷效能，減少了漏誤診的發(fā)生。

本研究的局限性：①建模集和驗(yàn)證集均來(lái)自同一醫(yī)院，因此缺少外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，對(duì)結(jié)論的可靠性有一定影響；②本研究屬于回顧性研究，存在一定的信息偏倚，使因果關(guān)系的推斷受到一定限制；③樣本量不足，屬于單中心研究，對(duì)樣本的代表性有一定影響。今后應(yīng)增加樣本量，開(kāi)展多中心、前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證列線圖模型的診斷價(jià)值。

綜上所述，基于超聲造影和ROMA指數(shù)的列線圖模型區(qū)分度和校準(zhǔn)度均較好，其對(duì)EOC具有較高的診斷價(jià)值。