續(xù)言鳳，邱曉圓，劉玉倩，劉永生

（航空總醫(yī)院皮膚科，北京，100010）

痤瘡是一種最常見的好發(fā)生于青春期前后并累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，同時好發(fā)于皮脂腺比較豐富的部位比如面部、頭皮、胸背等部位，皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕，具有一定自限性，然容易反復(fù)發(fā)作，即使積極治療仍會有高達(dá)95%的概率會形成不同程度的痤瘡后瘢痕；其發(fā)生主要與雄激素水平增高、皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化、痤瘡丙酸桿菌感染繁殖和炎癥反應(yīng)相關(guān)[1]。隨著社會及經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，大家對美的追求在逐漸提升，患有痤瘡的患者會產(chǎn)生一定的自卑感，同時會伴有情緒壓抑甚至失去生活信心，故對治療痤瘡療效的要求亦越來越高，傳統(tǒng)的治療方法包括口服及外用藥物，前者會存在一定的系統(tǒng)不良反應(yīng)，而后者存在起效慢、療效差的缺點，目前臨床中出現(xiàn)不少新興的治療手段，不但副作用小而且療效明顯，比如化學(xué)換膚術(shù)及光電治療等，逐漸越來越多的應(yīng)用于臨床，該試驗主要探索果酸聯(lián)合595nm強脈沖光對于輕中度痤瘡的療效觀察，并取得較好的結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取筆者醫(yī)院皮膚科2020年1月至2022年6月的108例輕中度痤患者作為研究對象，其中輕中度痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際改良Pillsbury 分級法[2]中I級（以粉刺為主，有少量丘疹及膿皰，總病灶少于30個），Ⅱ級（有粉刺及中量有丘疹和膿皰，總病灶在30～50個之間）；Ⅲ級:(大量丘疹、膿皰，總皮損數(shù)50～100個，結(jié)節(jié)數(shù)小于3個);入選受試者的年齡段為：18‐46歲，病程6月‐2年不等；受試者隨機分成三組，即對照組A、對照組B 和觀察組，其中對照組A：男5例，女31例；I級8例，Ⅱ級13例，Ⅲ級15例；對照組B：男5例，女31例；I級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級14例；觀察組：男6例，女30例；I級9例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際改良pillsbury 分級中I級、Ⅱ級和Ⅲ級的痤瘡患者；②年齡≥18周歲有獨立行為能力者且全程配合試驗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部現(xiàn)處于過敏及有創(chuàng)面且未愈合者；②對果酸過敏或曾對激光治療敏感者；③近1月口服維A 酸類藥物或其他種類痤瘡藥物，近10天左右外用阿達(dá)帕林凝膠者；④妊娠或哺乳期者；⑤對期望值要求過高者；⑥不能做到嚴(yán)格防曬者。

2 藥物、儀器和方法

2.1 藥物和儀器

該試驗使用果酸為國產(chǎn)薇諾娜品牌，α‐羥基酸，濃度分別為20%、35%、50%、70%，該試驗中均采用20%濃度果酸；590nm 強脈沖光為以色列品牌的強光與激光系統(tǒng)，生產(chǎn)廠家：Lumenis Limiteg，產(chǎn)品型號：M22；光斑面積15mm×34 mm，波長420nm～1200nm，脈沖模式為2脈沖和3脈沖；2脈沖：脈寬3.0～16.0ms，脈沖延時5.0～150.0ms，能量密度10～25J/cm2；3脈沖：脈寬3.0～12.0ms，脈沖延時5.0～150ms，能量密度10～34J/cm2。

2.2 治療方法

對照組A 單獨使用果酸治療：給予20%果酸每4周一次，連續(xù)3次，治療之前先清潔面部，仰臥床面，用凡士林涂抹眼角、鼻翼、口唇等敏感部位，避免過度刺激，使用一次性醫(yī)用刷子將20%果酸均勻涂于患者面部，皮損嚴(yán)重處可重復(fù)多刷幾次，自開始刷開始計時，停留約3～5分鐘，當(dāng)患者出現(xiàn)均勻紅斑、白霜或不能忍受刺痛時，以中和液中和，待患者局部無明顯不適感后清洗面部，立即使用薇諾娜專用面膜冷敷面部直至面部無明顯不適感；術(shù)前拍照并簽署知情同意書，術(shù)后記錄患者使用果酸濃度、面部停留時間及術(shù)中反應(yīng)，并囑患者治療期嚴(yán)格保濕防曬，外出需使用防曬霜(SPF＞30)。

對照組B 單獨使用590nm 強脈沖光治療：潔面后拍照并簽署知情同意書，患者仰臥位，面部均勻涂抹專用耦合劑，厚度為一元硬幣左右，治療過程中囑患者閉眼并于眼部覆蓋紗布或防護(hù)眼罩，選擇590nm濾光片，根據(jù)患者皮損狀態(tài)及顏色調(diào)整相應(yīng)的脈寬、脈沖數(shù)、脈沖延時及能量密度，脈寬一般選擇3.0‐4.0ms，脈沖數(shù)2‐3個（多數(shù)為2個脈沖，皮膚敏感者或疼痛明顯者選擇3個），脈沖延時30‐40ms，能量密度一般控制在13‐17J/cm2，治療頭輕貼皮膚表面，先于下頜角處試斑，觀察皮膚反應(yīng)，以皮膚微紅并約1分鐘左右紅斑褪去為宜，調(diào)節(jié)合適能量密度，對于炎癥明顯處使用壓舌板遮住正常皮損處單獨暴露給予能量加1J/cm2加強1遍，治療終點為局部皮損變暗紅色，整個過程按一定順序治療，光斑間重疊≤10%，治療后立即給予醫(yī)用膠原敷臉濕敷約半小時，待面部無明顯不適后取下洗臉。治療前后同樣嚴(yán)格注意保濕和防曬，尤其術(shù)后1個月忌曬太陽，外出需使用防曬霜(SPF ＞30)每月治療1次，共3次為一個療程。

觀察組使用果酸聯(lián)合590nm 強脈沖光治療。潔面后先于面部使用果酸治療方法同對照組A，待治療后觀察患者面部反應(yīng)，如無明顯不適可于果酸治療后1小時聯(lián)合強脈沖光治療，如患者面部有發(fā)紅或刺痛感建議5‐7天后局部無不適感后聯(lián)合強脈沖光治療治療方法同對照組B，注意事項亦相同，一月一次，連續(xù)3次，觀察療效。

2.3 觀察指標(biāo)

采用雙盲法，患者均于治療完成后3個月進(jìn)行臨床療效評定。痊愈：面部原皮損基本消退，近可見輕微紅印及色沉；顯效：患者原皮損改善大于70%以上，且無不良反應(yīng)發(fā)生；有效：患者原皮損改善率在30%～70%，有輕微不良反應(yīng)發(fā)生；無效：原皮損改善率＜30%，且伴有較明顯不良反應(yīng)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

記錄兩組患者在治療期間及治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，比如有無灼痛感、有無水皰、有無感染、色素沉著、有無皮膚干燥脫屑及面部紅斑等，計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料表現(xiàn)形式為(n,%）,用卡方檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05認(rèn)為兩組存在顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 三組療效比較

對照組A 只給予果酸治療其患者的總有效率為72.2%（26/36），對照組B給予590nm 強脈沖光治療而患者的總有效率為75.0%(27/36)，觀察者則給予果酸聯(lián)合590nm 強脈沖光治療其患者的總有效率為94.4%（34/36），三組數(shù)據(jù)有效率存在著統(tǒng)計差異（χ2=7.372，P＜0.05）。對照組A與對照組B治療總有效率相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明兩者療效無明顯差異性；觀察組與對照A、與對照組B均存在著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

通過對比，三組均出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，經(jīng)過合理處理后癥狀均明顯改善，三組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的療效比較

表2 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

圖2 面部痤瘡患者

4 討論

痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，80%‐90%的青少年曾患過痤瘡，其形成是一個復(fù)雜的過程，好發(fā)于皮脂溢出部位，內(nèi)在或外在的因素都能對其產(chǎn)生影響[3‐4]。毛囊皮脂腺作為皮膚獨立的內(nèi)分泌組織，受性激素調(diào)控。青春期后體內(nèi)雄激素水平增高或雄、雌激素水平失衡均會引起皮脂腺增大及皮脂分泌增加。皮脂為毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌等微生物的生長提供油脂及厭氧環(huán)境，痤瘡丙酸桿菌可水解皮脂中的甘油三酯為游離脂肪酸，從而導(dǎo)致皮脂排泌受阻，當(dāng)皮脂、角質(zhì)栓等堆積在毛囊口時即形成粉刺，粉刺分為白頭粉刺（黃色皮脂角栓）和黑頭粉刺（脂栓被氧化所致）；而痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生及調(diào)節(jié)一些炎性因子而引起一系列級聯(lián)反應(yīng)，從而使炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛囊更深層的感染，引起炎性丘疹、膿皰及囊腫等皮損的表現(xiàn)。

隨如何提高痤瘡的效果成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點［5］。目前治療痤瘡的原則是針對其不同的發(fā)病環(huán)節(jié)對癥處理，主要為去脂、溶解角質(zhì)、殺菌、抗炎及調(diào)節(jié)激素水平等；以往常聯(lián)合口服及外用藥物，然而口服藥物有一定副作用且停藥后皮損易復(fù)發(fā)，而外用藥物起效慢，療效不佳。現(xiàn)階段針對輕中度痤瘡多采用物理治療方法，而其中最常用的治療手段是果酸和強脈沖光治療，臨床試驗得出，單用果酸和強脈沖光（Intense Pulsed Light,IPL ）均能取得一定療效[6]，該試驗是將兩者治療手段聯(lián)合起來觀察療效。

果酸即α‐羥基酸，自然界存在的無毒物質(zhì)和相關(guān)的化合物，來源于各種水果、酸奶、果酒，安全性好，副作用小，且分子量較小，皮膚親和力好，皮膚吸收快，可快速滲入角質(zhì)層，其主要是通過以下方面起作用：抑制痤瘡丙酸桿菌的生長、可使角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性降低、糾正毛囊導(dǎo)管口角化異常及加速角質(zhì)形成細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)皮膚更新，改善皮膚外觀、同時還可對皮膚形成一種可控性損傷對膠原組織等形成一種重建機制，使皮膚更加緊實，富有彈性；進(jìn)而可以治療痤瘡尤其是以粉刺、少許炎性丘疹及痤瘡后紅印、色沉等，該對照組A 可以看出果酸對于痤瘡療效的肯定，果酸的濃度不同作用效果不同，濃度越高效果越好然不良反應(yīng)亦明顯；同時果酸消炎作用稍弱，聯(lián)合強脈沖光治療效果更佳。

強脈沖光（IPL ）是一種非激光的可見光和近紅外光，是由單脈沖或多脈沖的非相干的高能量復(fù)合光構(gòu)成，且能量是以光子形式進(jìn)行傳導(dǎo)；IPL通過選擇性光熱效應(yīng)，使痤瘡丙酸桿菌的代謝產(chǎn)物卟啉產(chǎn)生單態(tài)氧的光動力反應(yīng)從而殺滅痤瘡桿菌，同時可使皮膚毛細(xì)血管閉塞，減輕痤瘡炎癥后紅斑[7]。Barakat MT等[8]認(rèn)為IPL 作用于皮脂腺毛細(xì)血管使其收縮較少皮脂分泌，能促進(jìn)膠原蛋白合成和黑色素代謝，從而減輕炎癥及色沉。該研究中590nm 強脈沖光的輸出波長為590‐1200nm，而血紅蛋白的吸收高峰為542nm及577nm 兩個，同時黑色素在整個可見光波段都有光吸收，故590nm 波長的強脈沖光對于炎性丘疹及痤瘡后痘印色沉等均有治療作用；楊娟蘭等[9]對輕度到中度痤瘡患者30例，進(jìn)行了五次強脈沖光治療，其中所用的濾光片就有590nm 通過對比炎性和非炎性皮損數(shù)量均明顯減少，癥狀得到明顯改善。Manal T.Barakat 等的研究也發(fā)現(xiàn)強脈沖光可抑制炎癥和皮脂腺，從而改善痤瘡皮疹[8]。

強脈沖光聯(lián)合果酸治療在療效方面能相互補充疊加，在果酸的治療過程中可以促使老化的角質(zhì)層細(xì)胞脫落，并同時使角質(zhì)細(xì)胞的粘連性降低，毛孔張開，從而使更多的氧氣進(jìn)入毛孔進(jìn)而產(chǎn)生光動力反應(yīng)殺滅痤瘡丙酸桿菌，達(dá)到治療痤瘡的目的，同時果酸能啟動損傷重建機制及釋放更多的透明質(zhì)酸，進(jìn)而在改善膚質(zhì)及以粉刺、少許炎癥和紅印、色沉性痤瘡與強脈沖光起到協(xié)同和疊加作用，進(jìn)而增強療效，從該研究中觀察組的療效可以看出，進(jìn)而得出果酸和強脈沖光聯(lián)合治療療效更佳，且兩組治療方案的不良反應(yīng)均輕微，經(jīng)過相應(yīng)處理均可得到理想的改善，值得臨床中推廣。