李中艷，陳爽，王倩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院整形外科，江蘇 南京，210037）

鼻部作為面中部的重要組織器官，其整體美學(xué)越來越受到人們的關(guān)注[1]。從解剖學(xué)來說，亞洲人鼻部具有以下特點(diǎn)：皮膚組織厚，軟骨支架薄弱，鼻部外形更難符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]。因此術(shù)中往往需要大量的植入物來支撐鼻背和鼻尖。而肋軟骨具有組織相容性好，來源充足等優(yōu)點(diǎn)，是亞洲人鼻整形比較優(yōu)質(zhì)的移植材料[3]。相比傳統(tǒng)的全麻下肋軟骨移植鼻尖成形術(shù)，在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行片狀肋軟骨移植鼻尖成形是最新開展的手術(shù)方案，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。而針對(duì)此類手術(shù)患者，部分因未能重視圍術(shù)期護(hù)理，而出現(xiàn)術(shù)前過度緊張、術(shù)中無法配合醫(yī)生手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)不佳等現(xiàn)象。因此，對(duì)于此類患者，在圍術(shù)期開展綜合化護(hù)理干預(yù)意義顯著。本文選自2020年11月至2022年3月在我院接受局部浸潤(rùn)麻醉下自體肋軟骨移植鼻尖成形術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)其圍術(shù)期進(jìn)行綜合化護(hù)理干預(yù)，得出心得，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年11月至2022年3月在我院接受局部浸潤(rùn)麻醉下行自體肋軟骨移植鼻尖成形術(shù)女性患者20例為樣本，年齡20‐41歲，平均26歲?；颊呔嬖诒遣客庑尾患?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠接受局部浸潤(rùn)麻醉下行自體肋軟骨鼻尖成形術(shù)；②胸部皮下脂肪厚度符合手術(shù)要求；③術(shù)前三維CT 排除肋軟骨鈣化者。

1.2 手術(shù)方法

局麻藥配置：生理鹽水60ml+2%鹽酸利多可因20ml +羅哌卡因注射液10ml +鹽酸腎上腺素0.9ml。

肋軟骨切?。撼Ｒ?guī)消毒鋪單，與右側(cè)第七肋骨表面設(shè)計(jì)1.5‐2cm 手術(shù)切口，局部浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，離斷部分腹直肌，暴露軟骨膜并剝離，骨鑿與肋軟骨淺面鑿取肋軟骨骨片2片，每片大小約1.5cm×1cm 。肋軟骨片生理鹽水浸泡備用，切口逐層縫合，加壓包扎。

肋軟骨鼻尖成形：鼻尖部局部浸潤(rùn)麻醉，鼻小柱正中倒“V”字聯(lián)合雙側(cè)鼻翼軟骨下入路，顯露雙側(cè)鼻翼軟骨表面，分離鼻中隔膜部，分離鼻外軟骨與鼻中隔，用雕刻好的肋軟骨在鼻中隔兩側(cè)做撐開移植SEG，以延長(zhǎng)鼻中隔。另一軟骨嵌插在撐開移植軟骨與鼻中隔尾側(cè)，并用5‐0PDS 縫合線縫合固定。在鼻尖處做一個(gè)帽狀移植物，用6‐0PDS 縫合線間斷縫合皮膚。凡士林油紗布填塞鼻腔，用18G 留置針作鼻尖部或鼻小柱部負(fù)壓引流，鼻夾板固定外鼻。

2 圍術(shù)期護(hù)理方法

2.1 組建局麻肋骨鼻護(hù)理小組

由一名副主任護(hù)士?jī)擅鞴苁易o(hù)士及一名住院醫(yī)師組成。小組成員均具有較高的?？浦R(shí)，良好的溝通表達(dá)能力，通過學(xué)習(xí)局麻肋骨鼻圍術(shù)期的護(hù)理方法和相關(guān)知識(shí)，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)考核后準(zhǔn)予上崗。小組成員共同制定圍術(shù)期護(hù)理模式及延續(xù)性護(hù)理模式。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前了解患者的基本情況，判斷患者可否進(jìn)行鼻整形術(shù)。如家庭情況、心理情況、手術(shù)目的，評(píng)估術(shù)后發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)評(píng)估患者的手術(shù)史、過敏史及有無其他基礎(chǔ)疾病。排除手術(shù)禁忌。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前囑患者適當(dāng)進(jìn)食，防止術(shù)中發(fā)生低血糖暈厥，術(shù)程需要1-2個(gè)小時(shí)，交代患者如廁、面部清潔及修剪鼻毛。告知患者術(shù)后鼻腔需要填塞，只能經(jīng)口呼吸，并指導(dǎo)術(shù)前鍛煉適應(yīng)。留取影像資料，拍照取鼻部正位、左右側(cè)位（45度、90度）、仰位。

2.2.3 心理護(hù)理

患者入院后，護(hù)理人員評(píng)估患者的心理狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)。部分手術(shù)患者因?qū)κ中g(shù)缺乏了解，對(duì)局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行手術(shù)有一定的恐懼。大部分患者是第一次進(jìn)手術(shù)室，對(duì)未知環(huán)境的恐懼，更加重患者的焦慮心理[4]。術(shù)前護(hù)士向患者進(jìn)行耐心詳細(xì)的介紹，播放手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)簡(jiǎn)介相關(guān)視頻、宣教冊(cè)。使患者了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，講解成功案例，給予鼓勵(lì)性語言，緩解患者焦慮、緊張情緒。同時(shí)可以增加患者對(duì)醫(yī)生的信任度，提高患者的依從性,術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行心理認(rèn)知療法和心理支持療法尤為重要[5]。

2.3 術(shù)中護(hù)理

首先向患者自我介紹。詳細(xì)核對(duì)患者基本信息，耐心回答患者所提出的問題，處處體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)人文關(guān)懷，使患者感受到關(guān)心與尊重。

術(shù)中巡回護(hù)士多和患者溝通交流。減少不必要的約束，給予患者減壓球。術(shù)中在皮膚打局部浸潤(rùn)麻醉、牽拉肌肉時(shí)會(huì)有疼痛、牽拉等不適感，提前告知患者。在鑿除肋軟骨時(shí)，患者會(huì)有恐懼感，提前與患者溝通，告知手術(shù)步驟，多給予患者語言上的鼓勵(lì)。通過聊天、聽音樂等方式分散患者對(duì)手術(shù)的注意力，以緩解緊張不安的情緒。

多方面提高手術(shù)配合。①環(huán)境管理：自體肋軟骨鼻整形，最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是感染，因此術(shù)中預(yù)防感染是手術(shù)成功的重要因素[6]，患者入室前自凈30min，嚴(yán)格限制房間人數(shù)，保持環(huán)境清潔，物品提前準(zhǔn)備齊全，避免不必要的人員流動(dòng)。②體位：患者取平臥位，固定雙側(cè)手臂于身體兩側(cè)。③體溫：局部浸潤(rùn)麻醉患者不存在麻醉低體溫的情況，反而患者因?yàn)榍榫w緊張、多層無菌單的覆蓋，而容易大量出汗，應(yīng)做好溫度控制，及時(shí)觀察患者病情變化，詢問患者感受，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度22℃‐25℃。④疼痛：術(shù)后切口給予羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，減少術(shù)后疼痛[7]。⑤引流管護(hù)理：術(shù)后用18G 留置做引流，留置針導(dǎo)管易彎曲折疊，固定引流管時(shí)縫線應(yīng)系在透明三通處，保持引流通暢。見圖1。⑥手術(shù)結(jié)束時(shí)，給患者看術(shù)后即刻效果，多給予鼓勵(lì)性語言，增強(qiáng)對(duì)恢復(fù)的信心。

圖1 引流管留置

2.4 術(shù)后護(hù)理

①心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)鼻腔油紗布填塞不適應(yīng)，告知患者填塞的重要性，術(shù)后第三天可改為單側(cè)鼻腔填塞，術(shù)后第五天填塞油紗全部取出?；颊咝g(shù)后由于不適、疼痛、淤青等癥狀的出現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)焦慮的情緒，應(yīng)多給予患者鼓勵(lì)性語言，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)。②體位及活動(dòng)：術(shù)后盡量取半臥位，以減輕胸部疼痛，必要時(shí)使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。同時(shí)盡量抬高頭部，鼻部24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)冰敷[8]。本組患者平均下床自由活動(dòng)時(shí)間約為26h 。③飲食：術(shù)后回病房即可以進(jìn)食，飲食清淡，禁食辛辣刺激性食物。④引流管的護(hù)理：觀察引流是否通暢，鼻部有無脹痛，引流管24小時(shí)拔除。⑤出院宣教：鼻部縫線7天間斷拆除，10天全部拆除，胸部縫線10天拆除。一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，2‐4周不戴眼鏡，以免壓迫鼻部。

2.5 延續(xù)性護(hù)理

①申請(qǐng)科室延續(xù)性護(hù)理微信號(hào)及微信公眾號(hào)平臺(tái)?？紤]患者隱私要求較高，未采用微信群溝通方式；②小組成員共同編寫局麻肋骨鼻整形術(shù)后的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，形式為科普文章和視頻，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)審核后發(fā)送至公眾號(hào)平臺(tái)。根據(jù)患者出院天數(shù)，推送相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理知識(shí)；③用延續(xù)性護(hù)理微信號(hào)加患者好友，備注患者姓名、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)生等信息，患者可隨時(shí)咨詢問題，小組成員及時(shí)回答問題。

3 結(jié)果

本組受術(shù)者20例，通過術(shù)前有效溝通、術(shù)中規(guī)范的手術(shù)配合及心理護(hù)理、術(shù)后有效的指導(dǎo)與護(hù)理，患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中能夠配合術(shù)，無術(shù)中局麻轉(zhuǎn)全麻情況。術(shù)后即刻給予正常進(jìn)食，無惡心嘔吐等消化道癥狀。術(shù)后疼痛情況較輕，可較早下床活動(dòng)?；颊呋謴?fù)較快，形態(tài)理想，效果滿意。隨訪3‐6個(gè)月，瘢痕不明顯，鼻部形態(tài)較佳，患者均能以良好的心態(tài)對(duì)待恢復(fù)過程。

4 討論

近年來，我國(guó)鼻整形人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)[9，10]，對(duì)亞洲人而言，往往存在鼻尖低平和短鼻，鼻整形時(shí)鼻尖需要構(gòu)建強(qiáng)有力的支撐，肋軟骨因特有的優(yōu)勢(shì)，已成為首選材料[11‐13]。鼻整形患者大部分是無生理疾病的，是追求外形改善的求美者。他們對(duì)術(shù)后的疼痛、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、就醫(yī)體驗(yàn)有更高的要求。

既往的自體肋軟骨移植鼻整形術(shù)需要在全麻條件下，進(jìn)行全層節(jié)段肋軟骨取出，患者肋軟骨供區(qū)術(shù)后往往疼痛較重[14]，需臥床3-4天方可下床活動(dòng)。全麻前后均需要禁食禁飲，而且常出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道并發(fā)癥。全麻還需要放置留置導(dǎo)尿管，加重術(shù)后的不適感。相比之下，在局部浸潤(rùn)麻醉下的肋軟骨片狀取出鼻整形術(shù)，在縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、加速術(shù)后恢復(fù)、減少住院時(shí)間和花費(fèi)等方面均具有突出優(yōu)勢(shì)?；颊咝g(shù)前術(shù)后無須禁食，且沒有消化道癥狀，無須留置尿管。因?yàn)槔哕浌鞘侨∑瑺钇べ|(zhì)，而不是全層取出，患者術(shù)后疼痛會(huì)減輕[15]?？傮w而言，相比較于全身麻醉下自體肋軟骨鼻尖成形術(shù)，局部浸潤(rùn)麻醉下自體肋軟骨移植鼻尖成形術(shù)術(shù)后效果相同，恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后不適減少，患者就醫(yī)感受會(huì)更好。

穩(wěn)定的情緒對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后的康復(fù)有著重要的意義，在術(shù)前用視頻的方式,向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過程及配合需要、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，舒緩其心理壓力，降低焦慮等負(fù)性情緒，提高其自我效能和手術(shù)配合度[16]。通過術(shù)前宣教，告知患者術(shù)中麻藥稍微疼痛，可耐受。術(shù)中輕微牽拉感是正?，F(xiàn)象，不用緊張，如果有疼痛感應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。充分的健康教育可以促進(jìn)患者情緒的穩(wěn)定，提高患者依從性。

患者在手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)，普遍存在不同程度的焦慮和疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中焦慮和疼痛會(huì)降低患者依從性，導(dǎo)致不自主的身體活動(dòng)、麻醉藥物需求量和術(shù)后疼痛發(fā)生率增加，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致非計(jì)劃性取消或中斷手術(shù)[17，18]。術(shù)中的非藥物性護(hù)理干預(yù)，可以輔助藥物，在一定程度緩解焦慮和疼痛。包括音樂療法、握手療法、減壓球療法、信息支持等[19]。

整形手術(shù)不宜用病死率或者并發(fā)癥發(fā)生率來評(píng)價(jià)手術(shù)好壞。而一般采用醫(yī)生術(shù)后的評(píng)價(jià)以及患者術(shù)后的滿意度來評(píng)價(jià)手術(shù)效果[20]。因此，相比傳統(tǒng)手術(shù)患者滿意度對(duì)整形手術(shù)而言顯的尤為重要。優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理，可以減輕患者術(shù)前焦慮，提高術(shù)中患者依從性，術(shù)后康復(fù)更快，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

綜上所述，對(duì)于鼻部外形不佳，在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行肋軟骨片狀取出鼻尖成形，安全性強(qiáng)，恢復(fù)快速，效果顯著。在圍術(shù)期開展綜合化護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患者滿意度高，值得進(jìn)一步研究。本研究受限于手術(shù)案例數(shù)量及時(shí)間，20例患者均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，未設(shè)立對(duì)照組。所以下一步的研究方向?yàn)樵O(shè)立對(duì)照組全麻下和試驗(yàn)組局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行手術(shù)，比較兩組患者術(shù)后的疼痛及手術(shù)的滿意度。