張 凡，李沅鴻，李姝潤，任偉，陳燕超

（1.北京積水潭醫(yī)院毛發(fā)醫(yī)學(xué)研究中心、皮膚性病科，北京，100035；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100191）

脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis，SD)是一種常見于嬰兒、青春期及成人的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病[1][2]。SD 的病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與馬拉色菌感染、脂質(zhì)分泌異常、免疫因素、遺傳因素、皮膚屏障受損等多種內(nèi)外源因素共同作用有關(guān)。本文就近年對SD 病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，以期指導(dǎo)后續(xù)對該疾病的探索。

1 病因

SD 的病因目前尚不明確，一般認(rèn)為是內(nèi)在因素和外在因素共同作用的結(jié)果[3]。目前的研究認(rèn)為SD的發(fā)病主要與馬拉色菌感染、脂質(zhì)代謝、免疫因素、遺傳因素、皮膚屏障受損等有關(guān)。

1.1 馬拉色菌感染

自1846年馬拉色菌被認(rèn)識后，其命名及分類一直比較混亂。通過對各菌種形態(tài)學(xué)和生理生化學(xué)特性的研究以及隨機擴增多態(tài)性DNA分析等的應(yīng)用，該菌被分為7個種[4‐6]：（1）厚皮馬拉色菌(M.pachydermatis)：1935年由Doase 命名，主要存在于人類和動物皮膚。（2）糠秕馬拉色菌(M.furfur)：1989年由Baillon 命名，可長出菌絲，分為圓形、卵圓形、橢圓形糠秕孢子菌，其中有是引起SD的主要菌種。（3）合軸馬拉色菌(M.sympodialis)：1990年由Simnmn 和Gueho 命名，是皮膚上最常見的一種。（4）斯洛菲馬拉色菌(M.slooffiae)：1996年由Midgley 和Gueho 命名，最初在一些動物中分離，也存在于人身上。（5）鈍形馬拉色菌(M.obtusa)：1996年由Midgley、Gueho和Guillot 命名，該種較為少見。（6）球形馬拉色菌(M.globosa)：1996年由Blidgley、Gueho和Guillot 命名，常存在于花斑癬和SD 中。（7）限制馬拉色菌(M.restricta)：1996年由Midgley、Gheho和Guillot 命名，常存在于面部和頭皮。后來，通過rRNA 基因序列分析和限制性片段長度多態(tài)性(restriction fragment length polymorphism，RFLP)等技術(shù)發(fā)現(xiàn)了其他7個新種：皮膚馬拉色菌(M.dermatis)、大和馬拉色菌(M.yamatoensis)、日本馬拉色菌(M.japonica)、納娜馬拉色菌(M.nana)、羊馬拉色菌(M.caprae)、馬馬拉色菌(M.equina)和兔馬拉色菌(M.cuniculi)[5]。這14種馬拉色菌中由11種參與構(gòu)成人體皮膚微生態(tài)[6]。

Meginley 等發(fā)現(xiàn)SD 患者頭皮屑中卵圓形糠孢子菌占頭皮屑中全部微生物的74%，而在非SD患者中這一數(shù)字僅為46%，這說明卵圓形糠孢子菌可能是導(dǎo)致SD的病因或是其加重的因素。這一理論得到許多學(xué)者的支持[7]。在印度和中國進(jìn)行的三項研究表明，限制分枝桿菌和球分枝桿菌是SD 患者皮膚上最常見的兩種菌種[8、9]。目前尚不清楚為什么這些生物體僅在選定的個體中致病，這可能是由于皮脂腺功能、脂質(zhì)成分和免疫功能的個體差異[10][11]。最近，Li等[12]發(fā)現(xiàn)通過抗真菌治療減馬拉色菌菌絲有助于緩解SD患者的臨床癥狀，這說明馬拉色菌的菌絲形式可能是致病因素之一。

1.2 脂質(zhì)代謝

SD 的好發(fā)于3個月以內(nèi)的嬰兒、青少年和中年人，男性多見[2]。新生兒皮脂細(xì)胞的雄激素受體可在從母體來的雄激素的影響下激活，皮脂腺排泄皮脂多[13]。青春期時皮脂腺再次受到雄激素影響，功能活躍，皮脂排泄增多，在40歲以內(nèi)保持穩(wěn)定[3]。女性絕經(jīng)期后皮脂腺數(shù)量急劇減少，男性則在70歲以后減少。各年齡組中，男性皮脂分泌率高于女性[14]。Suchonwanit 等[15]發(fā)現(xiàn)頭皮SD 的嚴(yán)重程度與平均皮膚表面脂質(zhì)呈顯著正相關(guān)。這說明SD 與皮脂腺活動具有很強的相關(guān)性。但是，SD 患者的皮脂分泌可能正常，而皮脂分泌多的人不一定會發(fā)生SD，這說明單純皮脂腺活動活躍不是SD 發(fā)生的決定性因素[3]。脂質(zhì)成分的異常主要通過為馬拉色菌生長提供有利環(huán)境而致病[3][16]。

1.3 免疫因素

免疫抑制的患者，如器官移植受者和HIV/AIDS患者表現(xiàn)出對SD更高易感性[17]。SD在普通人群發(fā)病率為5%[18]，而在HIV 感染者中發(fā)病率為高達(dá)30%～83%[19]，且CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)為200～500個/mm3時，最易發(fā)生SD[20]。隨著CD4+T淋巴細(xì)胞減少，SD 發(fā)病率增加，皮損程度加重，這提示SD的發(fā)病與機體免疫功能缺陷有關(guān)。

此外，一項研究發(fā)現(xiàn)SD 患者總血清中IgA和IgG抗體水平升高[21]。但是，抗馬拉色菌抗體沒有增加檢測，這表明馬拉色菌直接引起的是細(xì)胞免疫而非體液免疫，免疫球蛋白的產(chǎn)生增加是對其代謝物的體液免疫反應(yīng)[22]。淋巴細(xì)胞活性的具體作用仍存在爭議[22][23]。

1.4 遺傳因素

目前對SD 遺傳易感性的研究一直很有限，但最近的研究表明，遺傳易感性可能發(fā)揮作用，因為某些人類白細(xì)胞抗原(HLA)亞型往往會增加患SD的風(fēng)險[24]。研究發(fā)現(xiàn)SD患者中HLA‐AW30、HLA‐AW31、HLA‐A32、HLA‐B12和HLA‐B18水平升高[25]、[26]。2018年，Mills等[27]提出了一組稱為“不健康皮膚特征”的基因簇，研究發(fā)現(xiàn)SD、銀屑病、特應(yīng)性皮炎和痤瘡和其他許多皮膚疾病中該基因簇功能失調(diào)。在這個基因簇中，與免疫反應(yīng)相關(guān)的基因被上調(diào)，而控制Wnt/ B‐連環(huán)蛋白途徑和基于肌動蛋白絲的過程的基因被下調(diào)。目前已確定11種基因突變或蛋白質(zhì)缺陷直接導(dǎo)致人類或?qū)嶒炐∈竽Ｐ椭械腟D或SD樣表型，這些突變在Karakadze 等人在2017年進(jìn)行的綜述中進(jìn)行了總結(jié)[28]。

1.5 皮膚屏障受損

角質(zhì)層是表皮的無核外層，可防止水分流失、防止微生物和有害物質(zhì)從環(huán)境中進(jìn)入。其最基本的功能是防止水分散失，即稱為表皮滲透屏障(epidermal permeability barrier，EPB)。層狀脂質(zhì)成分、角質(zhì)細(xì)胞大小或形狀、角質(zhì)橋粒數(shù)量的任何變化都可能導(dǎo)致表皮滲透屏障功能的改變[3]。Warner 等[29]在電鏡下觀察到SD 患者頭皮角質(zhì)層存在角化不全的核滯留、角化細(xì)胞結(jié)構(gòu)不規(guī)則、細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)顆粒以及脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)破壞。Harding 等[30]發(fā)現(xiàn)在SD 患者頭皮表皮滲透屏障在有效脂質(zhì)水平明顯降低。這表明角質(zhì)層屏障結(jié)構(gòu)的破壞與SD有關(guān)。

1.6 與內(nèi)科疾病

SD 常伴有多種內(nèi)科疾患，其癥狀可能因為內(nèi)科疾病而加重。帕金森病中可看到頭皮的嚴(yán)重SD，表現(xiàn)為大量蠟樣鱗屑。人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者SD發(fā)病率顯著增加，如出現(xiàn)泛發(fā)及嚴(yán)重的頭皮SD應(yīng)考慮HIV感染可能。糖尿病、腹瀉、營養(yǎng)吸收不良、癲癇、能誘發(fā)帕金森病的神經(jīng)精神類藥物如氟哌啶醇等可引起SD樣損害。

SD 在帕金森病患者中發(fā)病率達(dá)60%，這與帕金森患者體內(nèi)促黑素細(xì)胞激素水平升高有關(guān)[24]。家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病和唐氏綜合征也與SD相關(guān)[31][32]。精神壓力會誘發(fā)或加重SD，可能與神經(jīng)免疫受影響有關(guān)[33]。腸道肢端皮炎患者缺鋅、核黃素、吡哆醇和煙酸缺乏可出現(xiàn)SD樣皮疹[34]。日曬可改善SD癥狀，冬季SD 會加重，但有報道銀屑病患者采用補骨脂素長波紫外線光化學(xué)療法(photochemotherapy with psoralens and ultraviolet，PUVA)引發(fā)面部SD[2][3]。SD患者病灶部位葡萄球菌水平升高，其相對豐度與表皮屏障損傷瘙癢和鱗屑評分呈正相關(guān)[18]，這說明葡萄球菌感染與SD 發(fā)病有關(guān)。

總之，SD 的發(fā)病原因復(fù)雜。馬拉色菌的存在和豐度、宿主表皮狀況和皮脂腺分泌，再加上各種其他因素，以及這些因素之間的相互作用，最終導(dǎo)致SD的出現(xiàn)。

2 發(fā)病機制

目前SD 發(fā)病機制尚未完全明確，但越來越多的證據(jù)證明其與下列因素相關(guān)：馬拉色菌、皮脂腺分泌脂質(zhì)、潛在的免疫系統(tǒng)易感性和表皮屏障的破壞。

SD 發(fā)病機制大體可分為五個階段[24]：①皮脂腺將脂質(zhì)分泌到皮膚表面；②馬拉色菌定植于覆蓋有脂質(zhì)的區(qū)域；③馬拉色菌分泌脂肪酶，產(chǎn)生游離脂肪酸和脂質(zhì)過氧化物，從而激活炎癥反應(yīng)；④免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素IL‐1α，IL‐1β，IL‐6，IL‐8和腫瘤壞死因子（TNF）‐α，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和分化[17]；⑤皮膚屏障破壞，臨床上表現(xiàn)出明顯的紅斑、瘙癢和脫屑。

2.1 菌群失調(diào)

馬拉色菌是人類健康皮膚最常見的真菌屬，目前共發(fā)現(xiàn)14種馬拉色菌亞型，其中11種參與構(gòu)成了皮膚微生態(tài)，而在頭皮SD 患者中，球形馬拉色菌（M.globosa ）以及限制馬拉色菌（M.restricta ）是優(yōu)勢株[35]。如前所述，馬拉色菌通過分泌脂肪酶和活性磷脂酶分解皮脂腺分泌的皮脂以定植在皮膚表面。皮脂腺分泌的皮脂為三酰甘油和酯類，它們在馬拉色菌的作用下被分解為二酰甘油、一酰甘油和游離脂肪酸，如油酸和花生四烯酸，這些代謝物會引起角化形成細(xì)胞異常分化，導(dǎo)致角質(zhì)層異常，這會引起局部的炎癥反應(yīng)。

細(xì)菌群落主要以痤瘡丙酸桿菌(Propionibacterium acnes)為主，鐘彩梅等[36]發(fā)現(xiàn)與健康人群相比，SD患者細(xì)菌α ‐多樣性改變，即細(xì)菌種類發(fā)生改變，同時β‐多樣性也發(fā)生改變，即細(xì)菌含量發(fā)生改變，其中，SD 患者皮膚細(xì)菌的相對豐度較健康人群減少，以P.acnes 減少最為明顯，當(dāng)P.acnes 的相對含量＜80%，提示SD 皮損處出現(xiàn)了菌群失調(diào)，同時，金黃色葡萄球菌（S.aureus、）表皮鏈球菌（S.Epidermidis ）、溶血性鏈球菌（S.Haemolyticus ）、S.flexneri、肺炎支原體（Mycoplasma hyorhinis ）、騰沖嗜熱厭氧菌（Thermoanaerobacter tengcongensis ）和嗜熱厭氧桿菌（Thermus thermophilus ）等細(xì)菌的相對含量升高。

2.2 免疫相關(guān)機制

皮膚表面具有抗菌因子，用來抵御病原微生物的入侵。但是，在皮膚屏障損傷的情況下，馬拉色菌可以穿透皮膚組織并由吞噬細(xì)胞（嗜中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞組成）吞噬。先天免疫是第一道防線，其免疫反應(yīng)由種系編碼模式識別受體（PRRs）介導(dǎo)，包括Toll樣受體（TLR），NOD樣受體（NLR），RIG樣受體（RLR）和C 型凝集素受體（CLRs）。某些NLR（包括NLRP1、NLRP3、NLRC4和AIM2）與適配器蛋白ASC 和效應(yīng)蛋白半胱天冬酶‐1，是稱為炎癥小體的多分子細(xì)胞內(nèi)蛋白復(fù)合物的一部分。在炎癥小體形成時，蛋白酶半胱天冬酶‐1被激活并切割無生物活性的proIL‐1 β形成活性IL‐1 β?；钚訧L‐1 β是強大的促炎細(xì)胞因子，參與誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[37]。值得注意的是，TLRs 的激活是炎癥小體激活的重要先決條件，因為它誘導(dǎo)某些炎癥小體蛋白（例如NLRP3）或其下游靶標(biāo)proIL‐1 β的表達(dá)。

Magdalena Kistowska[38]等人研究發(fā)現(xiàn)馬拉色菌可以通過Syk偶聯(lián)受體Dectin‐1介導(dǎo)的信號激活上文中提到的NLRP3炎癥小體的激活，進(jìn)一步促進(jìn)IL‐1 β的大量釋放，從而引起炎癥反應(yīng)。此外，馬拉色菌，特別是M.globosa 和M.restricta，能夠通過TLR2誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞分泌IL‐8，進(jìn)一步加強了馬拉色菌在SD/D發(fā)病機制中的促炎作用[39]。

2.3 遺傳相關(guān)機制

與SD 相關(guān)的基因突變所編碼的蛋白質(zhì)大多與免疫或表皮分化有關(guān)[27]。

2.4 表皮屏障功能破壞

表皮角質(zhì)層屏障結(jié)構(gòu)，主要成分是角質(zhì)形成細(xì)胞及其角化包膜和細(xì)胞間的脂質(zhì)雙分子層，這些脂類主要成分是神經(jīng)酰胺（50%）、膽固醇（25%）和游離脂肪酸（10%～20%）。在SD 患者的頭皮中，上述表皮屏障脂質(zhì)水平明顯降低。而SD 患者屏障功能破壞表現(xiàn)為對局部刺激的高敏感性。屏障破壞使SD患者更易受到微生物及其毒素以及油酸等頭皮脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的影響，從而更加劇了屏障的破壞[29]。

3 臨床表現(xiàn)

表1 脂溢性皮炎相關(guān)基因突變及蛋白質(zhì)缺乏類型

3.1 SD 的流行病學(xué)特點

SD 在人群中的發(fā)病率為2%‐5%，其中70.3%發(fā)生在頭部，為頭皮脂溢性皮炎(scalp seborrheic dermatitis，SSD)。SD 多發(fā)生于皮脂腺活躍時期，其發(fā)病率在三個年齡段達(dá)到高峰——出生后的前三個月、青春期和成年期，在40至60歲時達(dá)到頂峰。具有季節(jié)性，癥狀在冬季多見，夏季改善[3]。

3.2 SD 的臨床特征

SD 往往局限，初發(fā)于頭部，加重者可向面部、耳后、腋窩、上胸部、肩胛間部、腋窩、外陰部及腹股溝等處發(fā)展[41]。

SD 的臨床表現(xiàn)可分為非炎癥性和炎癥性。非炎癥性表現(xiàn)為頭皮輕重不等的小片灰白色糠秕狀脫屑，沒有明顯的紅斑或刺激反應(yīng)。炎癥性表現(xiàn)為油膩性鱗屑性斑片，基底潮紅[35]。以后逐漸擴展、融合成邊界清楚的地圖狀大斑片，嚴(yán)重者累及大部分皮膚，覆有油膩性厚痂，可有滲出，伴有腥臭味[41]。

SD 初發(fā)皮損多表現(xiàn)為毛囊周圍炎癥性丘疹，隨病情發(fā)展，丘疹融合成大小不等的黃紅色斑片，邊界清楚。紅斑基底上附有糠樣或斑片狀鱗屑，鱗片通常有黃色、油膩的外觀。水皰或結(jié)痂少見，多數(shù)是刺激導(dǎo)致（如過度治療）。伴有不同程度瘙癢，由于瘙癢而搔抓，可以引起繼發(fā)性感染。外用藥不當(dāng)可引起接觸性皮炎或濕疹樣改變，嚴(yán)重者可發(fā)展為紅皮病[35]。

SD 患者的頭皮皮膚對刺激敏感，暴露于日光或高溫、發(fā)熱性疾病及過度的局部治療可能引起皮疹突然加重或播散，受刺激后可以變?yōu)轷r紅色或出現(xiàn)糜爛。可以并發(fā)糠秕孢子菌性毛囊炎，其特點為瘙癢的紅斑性毛囊性丘疹，有時為膿皰，常見于免疫受抑的個體[42]。

3.3 SSD 的分類

SSD 在嬰兒和成人中的表現(xiàn)稍有不同：

3.3.1 嬰兒SSD

常在生后1周左右出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)月，癥狀輕微，為自限性疾病，多數(shù)在第一年內(nèi)會自發(fā)消退。最初表現(xiàn)為輕度油膩性鱗屑附著于頭頂及前囟區(qū)，可以擴散到整個頭皮，嚴(yán)重者伴有糜爛滲出，最終可形成覆蓋大部分頭皮的白色、黃色或棕色鱗屑及黏著性厚痂，這種表現(xiàn)被稱為“搖籃帽”。特別的是，有色人種的兒童通常無典型的“搖籃帽”，但有紅斑，表皮剝落和色素減退的表現(xiàn)[41]。

3.3.2 成人SSD

成人的病程為慢性復(fù)發(fā)性?？杀憩F(xiàn)為頭皮單純糠疹（頭皮屑）、炎癥、瘙癢、脫發(fā)。頭頂和頂骨區(qū)最常受累，表現(xiàn)為較彌漫的皮損。在前額，紅斑和鱗屑與正常未受累皮膚分界清楚，皮損邊界一般在發(fā)際處或稍超出發(fā)際。瘙癢一般為中度，也可以比較強烈，尤其在伴發(fā)早期男性型脫發(fā)的患者。

深色皮膚的成年人可能會有特殊的表現(xiàn)，包括典型受損區(qū)域的色素減退、較難識別的潛在紅斑。這一人群也可看到弓狀或花瓣狀斑塊，稱為瓣狀SD，表現(xiàn)為粉紅色或低色素的小范圍多環(huán)合并環(huán)。相關(guān)的色素減退通常在治療后得到改善[41]。

3.4 SD 的評價標(biāo)準(zhǔn)

病情的嚴(yán)重程度和病程因人而異，其嚴(yán)重程度在臨床上有不同的評價標(biāo)準(zhǔn)：

3.4.1 SSD評分

（1）四點量表評分

將SSD 病例分為輕度、中度和重度，根據(jù)紅斑對頭皮進(jìn)行評分（0=無紅斑，1=淡粉色，2=粉紅色，3=紅色），頭皮屑（0=無頭皮屑，1=僅報廢，2=明顯脫屑，3=明顯片狀）和皮損范圍（0=無皮損，1=1‐30%頭皮面積，2=頭皮面積的31‐70%，3=頭皮面積的71‐100%）。根據(jù)分?jǐn)?shù)總和，可分為輕度(1‐3)、中度(4‐6)或重度SD (7‐9)[15]。

（2）頭皮黏附鱗屑評分（adherent scalp flaking score,ASFS ）和評價瘙癢的調(diào)查者全球評估（Investigators’ global assessment,IGA ）

為了對頭皮屑的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，將頭皮分成8個部分。使用梳子將每個區(qū)域的頭發(fā)分開，以便清晰地觀察頭皮。每個切片使用0 ‐ 10量表評估黏附在頭皮皮膚上的頭皮屑的存在，0級為無頭屑，1‐2級為小片粉狀灰白粗糙鱗屑，3‐4級為小至中等屑片，5‐6級為與頭皮疏松相連的大而薄的屑片，7‐8級為黏著性碎片，9‐10級為與頭皮緊密附著的白至黃色的較厚鱗屑。在分級中不考慮頭發(fā)中的松散薄片。最終的ASFS 是所有8個頭皮切片評分的總和，評分范圍為0‐80。

此外，瘙癢由IGA評為0‐5分(完全清除、極好、良好、一般、較差和不可評估)[43]、[44]。

3.4.2 面部SD評分

面部SD 評分主要參考Kim 標(biāo)準(zhǔn)評分法，即對面部四個不同的部位（前額/眉毛、鼻唇溝、口唇/下巴、耳后）的紅斑、鱗屑和瘙癢用四點量表法進(jìn)行臨床評估（0‐無，1‐輕，2‐中，3‐重）[45]。

4 治療

目前中西醫(yī)治療SD 的方法很多。中醫(yī)方面，以辨證論治為基礎(chǔ)，包括內(nèi)服和外治療法；西醫(yī)方面，主要采用抗真菌藥、角質(zhì)溶解劑、抗炎藥（局部皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）等，均有較好療效。

4.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)辨證論治認(rèn)為，SD 主要為血熱風(fēng)燥證、脾胃濕熱證、血虛風(fēng)燥證等[46]，故其內(nèi)服治療宜清熱涼血、疏風(fēng)止癢等為主，并可根據(jù)患者個體特點增減藥物，可達(dá)到較好療效[47]。一些中成藥，如潤燥止癢膠囊，其成分包括何首烏、生地黃、桑葉、苦參、紅活麻等，可以起到養(yǎng)血滋陰、清熱消腫、潤腸通便的功效，在痤瘡等其他皮膚病治療有較好療效[48]。當(dāng)歸苦參丸有涼血、清熱、祛濕的功效，謝驊采用當(dāng)歸苦參丸聯(lián)合他克莫司治療SD，取得較好療效[49]。

中醫(yī)外治法劑型多樣，包括中藥煎液、藥粉、酊劑、搽劑、軟膏等治療，如冰黃膚樂軟膏、姜黃消痤搽劑等涂搽，顛倒散、復(fù)方黃柏溶液涂劑、脂溢洗方、皮膚康洗液等藥浴。姜黃消痤搽劑為中藥酒精制劑，具有去脂、消炎、止癢作用，彭光輝等應(yīng)用姜黃消痤搽劑治療SD有較好療效[50]。復(fù)方黃柏液組分包括黃柏、千里光、地膚子等，為一種外用中成藥，可清熱解毒、祛風(fēng)止癢，使用較為安全，治療頭部SD有效率較高[51]。脂溢洗方組分包括蒼耳子、王不留行、苦參、明礬等，具有收斂止癢作用，可有效減輕SD 癥狀[52]。皮膚康洗液的主要成分包括金銀花、蛇床子、龍膽草、土茯苓、蒲公英等，可以涼血除濕、清熱解毒、殺蟲止癢，王慧娟等應(yīng)用皮膚康洗液治療頭部SD，取得較好療效[53]。此外，其他療法如穴位埋線[54]、針刺加梅花針[55]臨床效果也較滿意。

4.2 西醫(yī)治療

4.2.1 角質(zhì)溶解劑

包括括煤焦油、水楊酸和吡啶硫酮洗發(fā)水等。煤焦油具有止癢、角質(zhì)溶解作用，季淑玲研究表明新型1%煤焦油洗劑治療頭皮SD 效果滿意，使用方便，無明顯副作用[56]。水楊酸具有抗炎、調(diào)理角質(zhì)、抗菌作用，胡杏林等的觀察研究表明含水楊酸的去屑護發(fā)露可有效改善頭皮SD 癥狀，且無明顯不良反應(yīng)[57]。吡硫酮鋅具有非特異性角化和抗真菌特性[58]，每周使用2‐3次，使用時涂抹于頭皮或非頭皮區(qū)域，5‐10分鐘后洗去。但由于缺乏相關(guān)安全性和有效性的數(shù)據(jù)，在嬰兒SD 的治療中應(yīng)謹(jǐn)慎使用[59]。

4.2.2 抗真菌治療

目前研究認(rèn)為，馬拉色菌在SD 的發(fā)病中具有重要作用，故抗真菌藥物治療在SD 的治療中占有重要地位。常用藥物包括：酮康唑、舍他康唑、環(huán)吡司胺凝膠、2.5%硫化硒洗劑、口服伊曲康唑等。局部咪唑類藥物，如酮康唑、克霉唑、咪康唑已被證明對SD治療有效，主要通過抑制真菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮作用[60]。已發(fā)表的文獻(xiàn)證明，應(yīng)用2%酮康唑洗發(fā)水可以有效治療頭皮SD[61]。并且，2%酮康唑緩解率與類固醇藥物相似，但酮康唑治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率較類固醇治療組低44%[62]。一項研究表明，2%咪康唑洗發(fā)水治療頭皮SD 的有效性和安全性不遜色于酮康唑洗發(fā)水[59]。1%環(huán)吡咯胺（乳膏、洗發(fā)水、凝膠）是一種廣譜抗真菌藥物，已被證明對SD 有效，其作用機制涉及抑制真菌細(xì)胞內(nèi)具有抗炎活性的金屬依賴性酶[63]。一項研究表明，環(huán)吡咯胺治療第三周和第四周后頭皮SD改善達(dá)到75%以上[64]。

4.2.3 抗炎藥物

①糖皮質(zhì)激素藥物：局部使用低效皮質(zhì)類固醇可以有效清除SD 相關(guān)的癥狀和體征，主要為外用制劑，如氫化可的松乳膏、二丙酸倍他米松乳液、地奈德乳膏等。外用糖皮質(zhì)激素可以單獨或與抗真菌藥物聯(lián)合使用，但由于其副作用，如毛細(xì)血管擴張、多毛、萎縮和口周皮炎等，不建議長期使用。②鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：主要通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶來治療SD 。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶是T 細(xì)胞活化和促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生所必需的鈣依賴性磷酸酶，除了產(chǎn)生抗炎作用外，它還可能對糠秕馬拉色菌/卵圓形糠孢子菌有抗真菌作用[60]。主要包括他克莫司、吡美莫司等，不良反應(yīng)較少，能有效控制紅斑、脫屑等癥狀[65]。使用0.1%他克莫司軟膏治療SD 的主要不良反應(yīng)是在使用部位出現(xiàn)燒灼、刺痛感、瘙癢等[66]，這些癥狀通常發(fā)生使用最初幾天，并隨時間的推移逐漸消退[67]。一個丹麥專家小組建議采用局部抗真菌藥物作為SD的一線治療，局部皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑只應(yīng)用于癥狀明顯和中度至重度患者的病情控制[68]。

4.2.4 其他藥物

此外，還有一些新型藥物如透明質(zhì)酸凝膠、煙酰胺、吡啶硫鋅氣霧劑等，如祝行行等用透明質(zhì)酸凝膠治療面部SD，取得較好療效[69]。但相關(guān)文獻(xiàn)報道仍較少，其療效及不良反應(yīng)仍有待進(jìn)一步證明。近年來，國內(nèi)外關(guān)于天然提取物治療SD 的研究也逐漸興起，例如提取自澳大利亞本土灌木的茶樹油洗發(fā)水治療頭皮SD，也取得了不錯的療效[70]。

4.2.5 物理治療

包括強脈沖光（intense pulse light，IPL）、窄譜中波紫外線（narrow band ultraviolet，NB‐UVB ）、光動力療法（photodynamic therapy，PDT）、射頻（radio frequency，RF）等。IPL 可作用于特定病變組織發(fā)揮作用，國內(nèi)外有研究報道采用不同波長強脈沖光治療SD，如陳艷等證實540nm和570nm IPL 治療面部SD 可以抑制皮脂分泌[71]，王瑞華等采用420nm IPL治療SD 取得較好療效[72]。吳泳等采用5‐鹽酸氨酮戊酸（ALA ）配合紅光照射治療（簡稱艾拉光動力治療）治療SD，表明該療法可以降低頭皮油脂分泌，為光動力療法治療SD提供依據(jù)[73]。但總體來說，物理治療方面臨床證據(jù)仍相對不足，仍有待進(jìn)一步研究。

4.2.6 合并內(nèi)科疾病的治療

在合并艾滋病的患者中，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療常常改善SD[60]。在合并帕金森病患者中，應(yīng)用左旋多巴治療可能改善其SD，并有一些已發(fā)表的小型研究表明，SD 的改善可能與使用左旋多巴的總劑量呈相關(guān)性[74]。

中醫(yī)與西醫(yī)在治療SD 方面各有優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療是目前臨床上常用方法。伊珍采用中藥聯(lián)合酮康唑洗劑治療頭皮SD，較對照組單純使用酮康唑洗劑有效率高，具有統(tǒng)計學(xué)意義[75]?？梢娭形麽t(yī)配合治療可以有效提高治療效果，減少不良反應(yīng)。

5 討論

SD 是一種常見于嬰兒、青春期及成人的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。其病因及發(fā)病機制尚不明確，當(dāng)前研究認(rèn)為，該病的發(fā)生發(fā)展主要與馬拉色菌感染、脂質(zhì)分泌異常、免疫因素、遺傳因素、皮膚屏障受損等多種內(nèi)外源因素共同作用有關(guān)。頭面、軀干位置的皮脂腺較為豐富，因而成為SD 的高發(fā)部位。SD 的病生理機制主要為：皮膚脂質(zhì)成分增多有利于馬拉色菌定植和生長，分解皮脂腺分泌的皮脂，其代謝產(chǎn)物激活局部炎癥反應(yīng)，破壞皮膚屏障，繼而導(dǎo)致一系列臨床癥狀。同時，也有研究表明SD患者皮損處存在菌群失調(diào)[36]。目前已發(fā)現(xiàn)許多相關(guān)基因位點對SD 的發(fā)病也有一定影響[28]。針對脂質(zhì)分泌異常這一因素，有研究表明，監(jiān)測角質(zhì)層水合（SCH）、經(jīng)皮失水量（TEWL ）和皮膚表面脂質(zhì)有助于評估頭皮SD的嚴(yán)重程度和評價治療結(jié)果[15]。近年來，分子生物技術(shù)的發(fā)展為SD 發(fā)病機制的研究，尤其是各種細(xì)胞因子的作用機制的研究提供了更可靠的手段，更多的生物標(biāo)記物有望被識別出來，提供更多的信息，有助于為SD 的早期診斷及新的治療研究提供理論依據(jù)[17]。

SD 的臨床表現(xiàn)為頭皮脫屑、紅斑、可伴不同程度的瘙癢等，嬰兒和成人表現(xiàn)稍有不同。根據(jù)這些臨床癥狀的嚴(yán)重程度，許多臨床醫(yī)生總結(jié)了不同的嚴(yán)重程度評級。其中最常見的有四點量表評分（紅斑、頭皮屑、皮損面積）、黏著性頭皮屑十級評分法（ASFS）[76]、瘙癢的IGA 評分以及面部SD的Kim標(biāo)準(zhǔn)評分法等。張凡醫(yī)生團隊在總結(jié)了多版國內(nèi)外學(xué)者使用的評價體系的基礎(chǔ)上，形成了“16分法”，即從“鱗屑、紅斑面積、瘙癢”三個維度評價頭皮SD，有助于更快速有效地確定患者病情，明確治療方案以及觀察和評價后續(xù)治療效果。

目前中西醫(yī)在SD 的治療方面均有不錯的效果。中醫(yī)治療方面，包括基本辨證論治、中成藥（如大蒜腸溶膠囊、潤燥止癢膠囊等）口服療法，中藥涂搽、藥浴（如皮膚康洗液等）等外治療法，以及梅花針等非藥物療法。而西醫(yī)方面，也包括外用和口服治療兩部分，臨床主要采用去脂、止癢、抗炎、抗真菌、免疫調(diào)節(jié)為主的治療方法，此外，還有一些新型藥物如透明質(zhì)酸凝膠等也有不錯的療效，但目前文獻(xiàn)報道較少，仍有待更多研究。物理療法也有一定效果，但其作用機制尚不明確。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療綜合了二者的優(yōu)點，取得了較好的臨床治療效果。如何針對患者具體的病情特點，更好地配合運用中醫(yī)和西醫(yī)，制定個體化治療方案，使其達(dá)到最優(yōu)效果，是現(xiàn)階段我們?nèi)孕枧μ剿鞯摹?/p>