李 健，羅順紅，彭小寧，金澤，李永平

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南 吉首，416000；2.懷化市第一人民醫(yī)院骨科，湖南 懷化,418000）

下肢軟組織缺損在臨床較為常見，近年來，受運輸業(yè)、工業(yè)等行業(yè)高速發(fā)展的影響，下肢軟組織缺損發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其中足踝部缺損發(fā)病率上升尤為明顯[1]。臨床常將腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)作為下肢軟組織缺損的主要治療方案之一，按修復(fù)方向可劃分為順行和逆行兩種。在足踝部缺損治療中，常采取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)方案，目前該皮瓣已被廣泛用于顯微外科重建手術(shù)[2]。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式時，由于傳統(tǒng)手術(shù)方式直接將該皮瓣蒂部逆行旋轉(zhuǎn)予以修復(fù)足踝部，容易造成蒂部腫脹，常會造成“貓耳”樣的畸形(見圖1)，在一定程度上影響足踝部的功能與美感。針對此問題，我們對逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的蒂部進行了改良，以求減輕蒂部腫脹，規(guī)避畸形產(chǎn)生，改善足踝部的功能和美觀度。本文將報告一例在足踝軟組織缺損中應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的改進方法的典型病例，并對其進行分析與總結(jié)。該法已經(jīng)通過了醫(yī)院倫理學審查。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，男，65歲，農(nóng)民。

1.2 病史資料

自述在2021年9月19日因摔倒導(dǎo)致左跟腱斷裂，外院行跟腱吻合術(shù)+石膏固定術(shù)，術(shù)后予以對癥治療，于傷口愈合拆線后出院。2021年10月29日，患者再次摔倒后出現(xiàn)左跟腱斷裂，在同一醫(yī)院行左跟腱修補術(shù)+石膏固定術(shù)，術(shù)后傷口滲血滲液較多，出現(xiàn)皮膚壞死、跟腱外露等癥狀，伴有感染情況（見圖2）?；颊哂?021年11月01日來我院進行診療。

1.3 體查

左下肢石膏外固定牢固，左足踝部傷口敷料干。打開敷料，皮膚創(chuàng)面可見軟組織缺損，缺損面積約為8cm×4.5cm，左跟腱外漏，可見滲液，足趾趾端感覺、血運未見明顯異常。

1.4 輔助檢查

外院X 線：左踝內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。

1.5 處理

入院后行兩次左足踝部VSD 覆蓋沖洗術(shù)后，待患者傷口干潔后，于2021年11月29日在椎管內(nèi)麻醉下行左足踝部VSD 拆除擴創(chuàng)+逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣蒂部改良移植術(shù)+石膏固定術(shù)。根據(jù)患者病史，現(xiàn)將逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣蒂部改良移植手術(shù)方法介紹如下：

術(shù)前準備：術(shù)前應(yīng)用超聲定位腓動脈穿支，腓動脈穿支一般位于外踝尖4‐6cm 處。在硬膜外麻醉下，拆除左足跟部VSD，在左大腿上方綁止血帶；對創(chuàng)面進行清洗，繼而對左下肢進行消毒，最后完成鋪單。

創(chuàng)面準備：對創(chuàng)面進行再次消毒，對壞死組織進行徹底切除。待患者皮緣出現(xiàn)新鮮血液時，再次對創(chuàng)面進行消毒，之后進行皮瓣的設(shè)計。

皮瓣的設(shè)計（見圖3）：皮瓣設(shè)計遵循點、線、面原則。一般以腘窩中點與（外踝中點‐跟腱）連線的中點這兩點連接為軸心線。旋轉(zhuǎn)點一般位于外踝尖上7.0cm‐8.0cm處，筋膜蒂長度一般為旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面遠側(cè)緣的距離加上1.0‐1.5cm 。膜蒂寬度為3.0cm。均用無菌鋼尺進行丈量。無菌手套包裝紙臨摹受區(qū)的尺寸，按照此尺寸用美藍標識供區(qū)，為切取后覆蓋創(chuàng)面留有余地，皮瓣的長和寬一般比實際缺損的長度加2cm。

皮瓣的切取（見圖4）：患者取俯臥位，沿著皮瓣設(shè)計線，從皮瓣的側(cè)面切開，一直到深筋膜下間隙，在皮瓣分離的同時，將深筋膜縫合在皮緣上，避免深筋膜分離，并將其掀起。觀察并找到腓動脈穿支，選擇最接近的一條為旋轉(zhuǎn)蒂部，將腓腸神經(jīng)和小隱靜脈包裹在皮瓣蒂部。注意需保持蒂部具備一定的寬松度，以避免蒂部的腓動脈穿支和小隱靜脈出現(xiàn)過度牽拉而導(dǎo)致皮瓣壞死。將供區(qū)的皮瓣移至蒂部時，必須謹慎，并嘗試轉(zhuǎn)動切開的皮瓣來覆蓋創(chuàng)面。

皮瓣的蒂部改良（見圖5）：延著標記線切開創(chuàng)面至旋轉(zhuǎn)軸點的皮膚，切出一條明道，注意保留旋轉(zhuǎn)軸點到創(chuàng)面的皮下筋膜組織。適當調(diào)整皮瓣位置，經(jīng)明道使創(chuàng)面被皮瓣覆蓋達到最合適位置，旋轉(zhuǎn)點可見”貓耳”樣畸形。切斷蒂部近端上旋轉(zhuǎn)軸點的皮膚，從畸形部分的近處到遠處、淺處到深處進行分離，由淺入深分離至到深層皮下筋膜組織時停止，由近及遠分離至旋轉(zhuǎn)軸點時停止，使近端蒂部”貓耳”樣畸形的皮膚變成真皮層皮片。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是將切取的皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)約180°展開后不對蒂部近端上旋轉(zhuǎn)軸點的皮膚任何處理；而改良方式會切開蒂部近端上旋轉(zhuǎn)軸點的皮膚，然后對蒂部”貓耳”樣畸形的皮膚下方適當修薄。

皮瓣的觀察和創(chuàng)面的處理：對于受區(qū)，松開患者左下肢的氣壓止血帶，當皮瓣邊緣有鮮血滲出，說明皮瓣血運尚可。皮瓣向下旋轉(zhuǎn)移位覆蓋踝跟部，將皮瓣和邊緣皮膚進行縫合。皮下放置多塊引流膜。用紗布和繃帶進行傷口包扎，留一個用于術(shù)后觀察皮瓣血運的適當大小的區(qū)域。對于供區(qū)，同時用縫線拉緊供區(qū)兩側(cè)的皮膚，縮小植皮面積。無菌手套包裝紙臨摹供區(qū)的大小，用取皮刀在大腿前上段切取合適大小的皮片覆蓋供區(qū)打包加壓縫合。取皮區(qū)用展開的凡士林紗條和紗布覆蓋，無菌繃帶包扎。

術(shù)后：予以用抗血管痙攣等對癥治療和支具固定踝關(guān)節(jié)2周，注意繼續(xù)觀察皮瓣的血運，尤其是遠端。注意制動，抬高患肢，以便于靜脈回流。

2 結(jié)果

圖1-7

14天后拆線，切口愈合。（見圖6）隨訪5個月，移植的皮瓣彈性適中、溫度正常、成活良好；形狀良好，無臃腫畸形等不良外觀；功能良好，無感覺障礙等不良反應(yīng)；踝關(guān)節(jié)活動良好，可正常穿鞋，步態(tài)正常，可以做慢跑等運動，下蹲功能恢復(fù)良好，Kofoed評分為95分。（圖7）

3 討論

Masquelet[3]等人基于解剖學研究基礎(chǔ)，于1992年提出了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的概念，并論述了神經(jīng)、血管軸在皮瓣設(shè)計中的重要作用。此后該類型皮瓣在臨床的研究中逐步深入，應(yīng)用術(shù)式逐漸增多，發(fā)展較快。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是穿支皮瓣的一種，腓動脈為其主要供血動脈。影響皮瓣成活的血管因素主要有兩方面，一是動脈因素，二是靜脈因素。當動脈受到卡壓或靜脈回流不暢時，皮瓣就會發(fā)生壞死。皮瓣缺血性壞死是術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥之一，Sugg等[4]指出，皮瓣術(shù)后腫脹是造成缺血性壞死的一個重要因素，而保留4 cm 以上的寬蒂區(qū)可規(guī)避這一風險，因為寬蒂區(qū)可以顯著保障血管的回流，減輕皮瓣的腫脹。但如果保留過大的蒂部之后，又可能會影響到皮瓣的設(shè)計彈性，使皮瓣難以轉(zhuǎn)動，同時也會形成“貓耳”樣畸形，使血管蒂受到擠壓，阻滯血液循環(huán)和靜脈回流，從而影響到皮瓣正常功能。皮神經(jīng)周圍往往存在1條營養(yǎng)血管，該血管可以營養(yǎng)神經(jīng)組織和神經(jīng)周圍的軟組織。通過對尸體標本的解剖學研究，蒂部包含的穿支血管需要與腓腸神經(jīng)的伴行血管鏈之間存在有微血管連接，這樣才利于為血管鏈增壓，以達到供養(yǎng)神經(jīng)和周圍組織的目的[5]。由此可知，皮瓣成活的關(guān)鍵在于蒂部包含1條的源自腓動脈的穿支血管，該血管可對周圍組織的血供起到增壓作用[6]。

綜上所述，在原有皮瓣傳統(tǒng)手術(shù)方式的合理設(shè)計基礎(chǔ)上，該皮瓣的改進設(shè)計方案能有效地防止術(shù)中皮瓣產(chǎn)生“貓耳”樣的形狀，有利于減輕對腓動脈穿支和小隱靜脈的擠壓，便于動脈增壓和靜脈回流，顯著地減輕了術(shù)后皮瓣的腫脹；使患者恢復(fù)了正常的功能，并改善了皮瓣的外觀，具有進一步的應(yīng)用前景。