湯楠，溫偉倫，黃昌錦，蔡蘭花，吳艷華

廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510220

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚病，其特征在于黑素細(xì)胞的選擇性丟失，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚受影響區(qū)域的色素減退。發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素代謝、氧化應(yīng)激和細(xì)胞分離異常等有關(guān)[1]。該病可嚴(yán)重?fù)p害患者容貌外觀，妨礙工作、學(xué)習(xí)、婚戀、社交等正?；顒樱o患者帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能發(fā)展成為心身性疾病，影響家庭和睦[2]。世界人群白癜風(fēng)發(fā)病率為0.5%～2%，中國人群患病率約為0.1%～2%，且呈逐年上升趨勢[3]。因此，白癜風(fēng)的治療受到廣大患者的重視。目前，白癜風(fēng)治療方案主要有外用糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、光療、系統(tǒng)治療、手術(shù)治療、遮蓋療法等[4]，可是單純的西醫(yī)方法存在許多不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用上受到一定限制。鹵米松乳膏是白癜風(fēng)局部外用的常用激素，但單一長期外用鹵米松乳膏會出現(xiàn)副作用多、療效慢等問題，因此，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療是新的趨勢和方向?；疳槸煼ㄊ侵嗅t(yī)外治特色療法，用于白癜風(fēng)治療療效確切，不良反應(yīng)減少，治療時(shí)間縮短，且患者耐受程度高[5]。因此，我科采用火針聯(lián)合鹵米松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)30例，獲得較好療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組編寫的《白癜風(fēng)診療共識(2018版)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①白癜風(fēng)疾病活動度評分為0；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③無同形反應(yīng)(≥1年)；④Wood燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測面積。以上4條符合至少兩條即可診斷為穩(wěn)定期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③具有完全民事行為能力； ④自愿參加臨床試驗(yàn)，能理解和簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼周、外陰、唇部白癜風(fēng)患者；②有嚴(yán)重心、腦、血管疾病，糖尿病血糖控制欠佳，惡性腫瘤，傳染性疾病者；③有出血傾向者或治療部位有皮膚破損或感染者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤有痛性休克、暈針病史者。

1.2 治療方法

對照組采用鹵米松乳膏(批準(zhǔn)文號：H20150604)治療，根據(jù)患者白斑的范圍和皮損面積大小，藥膏用量按照指尖單位(FTU)使用，涂抹在患處，并稍用力按摩，均勻涂抹直至皮膚吸收。1次/d，連續(xù)治療2周再停藥1周，共治療3個(gè)月。試驗(yàn)組在外用鹵米松乳膏的基礎(chǔ)上，加用火針治療。操作方法：采用0.4 mm×40 mm鎢鋼火針，先在患者治療部位涂以一層薄薄的麻油，在酒精燈上將針體與針尖燒紅直至發(fā)白，采取3點(diǎn)散刺法(每次燒針點(diǎn)刺3下，呈三角形分布，針間距約2 mm)快速針刺皮損部位，深度約0.1 mm，以不透皮為度，針刺后外涂鹵米松乳膏，隔天治療1次，每周治療3次，共治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的VASI評分、總有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率。皮損面積采用格子計(jì)數(shù)法進(jìn)行計(jì)算，療效判定標(biāo)準(zhǔn)為: 痊愈：復(fù)色率達(dá)到90%～100%; 顯效:復(fù)色率51%～89%; 有效:復(fù)色率26%～50%; 無效: 復(fù)色率≤25%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。同時(shí)治療前后用紫色EDTA抗凝管采集患者靜脈血2 mL，采血后標(biāo)本上下輕輕混勻，顛倒5～8次送檢。通過流式細(xì)胞儀檢測2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VASI評分比較

治療前,兩組患者的VASI評分對比無顯著差異(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組VASI評分明顯低于對照組(t=4.60,P<0.01，表1)。

表1 兩組治療前后VASI評分比較 (mean±SD)Table 1 Comparison of VASI scores between the two groups before and after the treatment (mean±SD)

2.2 兩組總有效率及不良反應(yīng)比較

表2 兩組總有效率比較 (例)Table 2 Comparison of the total effective rate between the two groups (Case)

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組患者治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+有所下降，組內(nèi)和治療后兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

3 討論

火針屬于中醫(yī)外治療法，是將針燒紅后快速刺入皮膚以治療疾病的方法。火針具有“引火助陽”之功，針體將火熱通過腧穴和經(jīng)脈直接導(dǎo)入人體，達(dá)到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益陽氣、調(diào)和氣血、祛風(fēng)除濕、扶正祛邪，使局部氣血暢通，從而達(dá)到治療白癜風(fēng)的作用[7]。火針的溫?zé)岽碳?，起到溫針灸?/p>

圖1 兩組患者治療前后臨床圖片F(xiàn)igure 1 Clinical pictures of the two groups before and after the treatment.

表3 T淋巴細(xì)胞亞群水平變化比較 (mean±SD,%)Table 3 Comparison of the changes in T lymphocyte subsets (mean±SD,%)

作用，其刺激皮損局部或穴位，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，使局部氣血暢通，并“引火助陽”，增加人體陽氣，扶助正氣，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑，使經(jīng)絡(luò)通，氣血行，并可開腠理，從而扶正祛邪[8]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，火針具有改善血液循環(huán)、激活酪氨酸酶活性、促進(jìn)黑色素生成的作用；對火針治療白癜風(fēng)皮損處黑素細(xì)胞檢測發(fā)現(xiàn)，黑素細(xì)胞活躍率在火針組明顯升高，動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)火針可通過Wnt/β-catenin信號促進(jìn)毛囊黑素干細(xì)胞增殖分化，并下調(diào)趨化因子CXCL12及其受體CXCR4，抑制T細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞對皮膚的浸潤，阻止黑素細(xì)胞的破壞，調(diào)節(jié)局部免疫細(xì)胞活性，增加表皮黑素細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)白癜風(fēng)小鼠皮膚復(fù)色，從而達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的[9-10]。因此，為了提高臨床療效，縮短白癜風(fēng)患者治療療程，進(jìn)一步明確火針的作用機(jī)理，本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合鹵米松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的有效率明顯高于單獨(dú)外用鹵米松乳膏組，且暫未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，這與之前研究結(jié)果相符。通過對白癜風(fēng)患者T淋巴細(xì)胞亞群的檢測，提示火針有可能是通過調(diào)節(jié)CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞比率從而達(dá)到治療白癜風(fēng)的作用。

眾所周知，白癜風(fēng)是一種慢性炎癥性皮膚疾病，其特征是表皮黑素細(xì)胞丟失，從而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)斑片狀白色脫失斑。其發(fā)病機(jī)制涉及多種復(fù)雜因素，包括先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的失調(diào)[11]。白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞表面特異性抗原使得CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的增殖活化增加，通過分泌細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞的增殖活化、誘導(dǎo)黑素細(xì)胞凋亡等途徑殺傷黑素細(xì)胞[12]。CD8+T細(xì)胞會對黑素細(xì)胞自身抗原發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致自身耐受功能障礙，自身反應(yīng)性T細(xì)胞數(shù)量和活性增加，增強(qiáng)T細(xì)胞對黑素細(xì)胞的免疫反應(yīng)，加劇黑素細(xì)胞的破壞和凋亡[13]。白癜風(fēng)患者皮損處可見大量的CD8+T細(xì)胞浸潤[14]，CD8+T細(xì)胞在黑素細(xì)胞損傷和CLA+T細(xì)胞之間起重要的連接作用[15]，穿孔蛋白和粒酶-B表達(dá)增加，這些結(jié)果表明自身反應(yīng)的CD8+CLA+T細(xì)胞對白癜風(fēng)黑素細(xì)胞起損害作用[16]。輔助性T細(xì)胞在維持免疫耐受及抑制各種細(xì)胞功能包括T細(xì)胞繁殖等功能中起至關(guān)重要的作用[17]。由此可見，CD4+、CD8+在白癜風(fēng)發(fā)病中起重要作用，調(diào)節(jié)CD4+、CD8+免疫細(xì)胞可起到治療白癜風(fēng)的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，火針可提高白癜風(fēng)患者CD4+細(xì)胞水平、降低CD8+細(xì)胞水平，進(jìn)而提高了CD4+/CD8+，提示火針可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，但是火針如何通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)黑素細(xì)胞或黑素生成尚未明確。因此，本研究在后續(xù)將采用小鼠白癜風(fēng)模型對T淋巴細(xì)胞與黑素細(xì)胞或黑素合成之間的聯(lián)系進(jìn)行研究。

綜上所述，火針聯(lián)合鹵米松乳膏治療白癜風(fēng)可提高臨床療效，縮短治療周期，不良反應(yīng)少，安全性高，值得在臨床推廣，但火針調(diào)控CD4+、CD8+等免疫細(xì)胞的具體機(jī)制尚有待深入研究。