歐敏，林秀球，邱曉愉，袁立燕，余曉玲，楊斌，王曉華

1.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091; 2.惠州市皮膚病防治研究所，廣東 惠州 516008

銀屑病是一種由遺傳、免疫和環(huán)境因素共同作用所導(dǎo)致的疾病，以紅斑、丘疹、鱗屑為主要臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)結(jié)果顯示，銀屑病發(fā)病率有較大的地區(qū)差異[1-2]，基于龐大的人口規(guī)模，中國(guó)是成人銀屑病患者最多的國(guó)家之一[2]。該病極大影響了患者生活質(zhì)量[3]，相較于普通人群，銀屑病患者出現(xiàn)抑郁的可能性更大，也更容易出現(xiàn)自殺的想法和行為[4]。銀屑病停藥后易復(fù)發(fā)，即使采用生物制劑治療也會(huì)存在不同程度的停藥后復(fù)發(fā)[5]。其管理難度在于患者依從性欠佳導(dǎo)致治療療效欠佳，進(jìn)而患者因?yàn)閷?duì)療效的不滿導(dǎo)致依從性更差的惡性循環(huán)。影響患者依從性的主要因素包括療效欠佳、復(fù)診不便、醫(yī)患溝通及醫(yī)患關(guān)系[6]等。

銀屑病是一種終身疾病，需要系統(tǒng)治療及規(guī)范的慢病管理。目前對(duì)于銀屑病的管理模式是以醫(yī)生為主動(dòng)，患者處于被動(dòng)甚至是無(wú)意識(shí)狀態(tài)。英國(guó)Istepanian教授在2005年首次提出移動(dòng)醫(yī)療的概念，將其定義為使用先進(jìn)的移動(dòng)通信和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療模式。移動(dòng)醫(yī)療APP將有助于提高患者主觀能動(dòng)性，其有效性已經(jīng)在其他疾病中得以體現(xiàn)[7]。隨著移動(dòng)智能手機(jī)等設(shè)備的廣泛應(yīng)用，智能手機(jī)應(yīng)用程序被證明是可以提高慢性病管理效率的有效方式，APP作為銀屑病患者疾病管理具有較大潛力[8]?；谶@種需要，本院自主研發(fā)移動(dòng)醫(yī)療APP，應(yīng)用于銀屑病患者群體。本研究評(píng)價(jià)使用移動(dòng)醫(yī)療APP是否可以提高生物制劑治療的銀屑病患者的依從性及治療療效。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

選取2021年6—9月南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院門(mén)診接診的銀屑病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中重度銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意；③經(jīng)生物制劑治療前篩查確定可使用生物制劑治療；④患者同意使用生物制劑治療(包括但不限于阿達(dá)木單抗、司庫(kù)奇尤單抗、古塞奇尤單抗等)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者拒絕生物制劑治療；②患者經(jīng)篩查后不適宜使用生物制劑治療(包括但不限于嚴(yán)重感染、活動(dòng)性結(jié)核、腫瘤等)；③有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):資料不全及退出試驗(yàn)者。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

將入選患者隨機(jī)分為兩組。APP隨訪組：患者在門(mén)診護(hù)士指導(dǎo)下通過(guò)手機(jī)端下載APP，實(shí)名認(rèn)證后進(jìn)入患者端頁(yè)面，同時(shí)關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)，通過(guò)實(shí)名信息關(guān)聯(lián)公眾號(hào)及APP。患者端的功能板塊包括：患者綁定、表單填寫(xiě)(基本信息、既往用藥、皮膚生活質(zhì)量問(wèn)卷、輔助檢查、皮損照片上傳)、短信提醒(復(fù)診提醒)、公眾號(hào)提醒(復(fù)診提醒、預(yù)約掛號(hào))、醫(yī)生問(wèn)答、健康教育知識(shí)推送。醫(yī)護(hù)端APP由銀屑病專病門(mén)診醫(yī)護(hù)共同管理。醫(yī)護(hù)端功能模塊包括：患者管理(患者答疑)、報(bào)告管理(患者自行上報(bào)外院檢查檢驗(yàn)結(jié)果；APP接入金蝶平臺(tái)，自動(dòng)上傳關(guān)聯(lián)患者在我院檢驗(yàn)、檢查結(jié)果)、錄入統(tǒng)計(jì)(用藥數(shù)據(jù)、診斷數(shù)據(jù))、隨訪管理(通過(guò)查閱患者病情變化、用藥情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，設(shè)置隨訪時(shí)間間隔)、短信提醒(醫(yī)護(hù)設(shè)置隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)后，系統(tǒng)定時(shí)發(fā)送短信提醒患者復(fù)診)。

非APP組隨訪由每次就診時(shí)醫(yī)護(hù)健康教育提醒，患者自行返院。

治療方案：依照患者使用生物制劑類別療程治療，前3個(gè)月誘導(dǎo)期嚴(yán)格遵照生物制劑推薦療程治療，后9個(gè)月按需或遵醫(yī)囑治療。

1.3 觀察指標(biāo)

設(shè)置0、12、24、52周隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)，返院或根據(jù)患者自行提供照片由醫(yī)護(hù)進(jìn)行PASI評(píng)分，記錄每次評(píng)分，計(jì)算PASI改善情況。PASI改善率=(初始PASI評(píng)分-隨訪時(shí)PASI評(píng)分)/初始PASI評(píng)分×100%；依從性情況評(píng)價(jià)以是否完成所有隨訪節(jié)點(diǎn)的隨訪為標(biāo)準(zhǔn)；在52周節(jié)點(diǎn)通過(guò)線上問(wèn)卷方式，調(diào)查患者滿意度情況，調(diào)查包括掛號(hào)、簽到、門(mén)診就診、患者健康教育等方面的滿意度調(diào)查，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，分值越高滿意度越高。同時(shí)記錄患者就診或線上反饋的不良反應(yīng)情況，由醫(yī)生評(píng)估后確認(rèn)記錄，并予以相關(guān)診療指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入201例患者(圖 1),將患者隨機(jī)分為2組：APP隨訪組101例，非APP隨訪組100例，在1年隨訪過(guò)程中，兩組各脫落15例患者。

圖1 流程圖Fig 1 Flow chart.

比較兩組患者性別、年齡、病程、初始PASI評(píng)分等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 基線特征 (例)Table 1 Baseline characteristics (Case)

2.2 兩組PASI評(píng)分改善情況

隨訪第24周時(shí)，APP組、非APP組PASI改善率分別為98.32%、66.85%，兩組PASI評(píng)分均較未使用生物制劑治療前降低(均P<0.05)，而APP組低于非APP組(t=18.94,P<0.05)。第52周時(shí)，APP組、非APP組PASI改善率分別為93.11%、59.34%，PASI評(píng)分均較24周時(shí)升高，但APP組低于非APP組(t=14.63,P<0.05，表2)。

表2 兩組PASI評(píng)分比較 (mean±SD)Table 2 Clinical efficacy (mean±SD)

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、依從性情況及患者滿意度情況

隨訪一年過(guò)程中，兩組患者使用生物制劑過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)以注射部位的局部反應(yīng)為主，兩組發(fā)生率無(wú)明顯差異，但APP隨訪組不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較非APP隨訪組短(表3)。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況Table 3 Adverse reactions

隨訪一年過(guò)程中，APP組完成隨訪43例(50.00%)，非APP組完成隨訪13例(15.29%)，APP隨訪組患者依從性相比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=23.78,P<0.01)。

一年后通過(guò)線上問(wèn)卷形式對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在掛號(hào)、簽到、門(mén)診等方面，APP隨訪組患者滿意度評(píng)分較高，與非APP隨訪組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而在患者健康教育方面，兩組差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 患者滿意度評(píng)分 (mean±SD)Table 4 Patient statisfaction scores (mean±SD)

3 討論

疾病的自我管理是目前公認(rèn)的有效改善慢性疾病患者的措施，疾病自我管理包括醫(yī)療保健和日常生活管理[9]，包括但不限于醫(yī)患溝通、患者健康教育和治療指導(dǎo)等。移動(dòng)醫(yī)療概念在2005年首次被提出，隨著智能手機(jī)的普及，在醫(yī)療領(lǐng)域興起。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)具有低成本、易上手、溝通便捷、實(shí)時(shí)反饋、數(shù)據(jù)長(zhǎng)期有效等優(yōu)勢(shì)，從而成為慢病自我管理的可能途徑[10-11]。關(guān)于APP在皮膚科的應(yīng)用日益增多，有報(bào)道自2014年起，皮膚科相關(guān)的APP增幅高達(dá)81%，主要與自我管理和診斷相關(guān)，提示移動(dòng)醫(yī)療巨大的潛力和市場(chǎng)[12]。

我國(guó)傳統(tǒng)的就診方式是患者自行去醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，時(shí)間成本和金錢(qián)成本消耗巨大，而銀屑病作為一種慢性病，需要長(zhǎng)期復(fù)診，對(duì)患者的依從性要求較高。許多患者反映忘記復(fù)診時(shí)間，掛不上號(hào)等問(wèn)題?；谶@種需求，我院開(kāi)發(fā)了自己的移動(dòng)醫(yī)療APP，并關(guān)聯(lián)醫(yī)院公眾號(hào)和移動(dòng)醫(yī)療APP聯(lián)合平臺(tái)，為每位APP隨訪患者提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，并通過(guò)公眾號(hào)、APP、短信等方式推送提醒患者就診時(shí)間，在就診時(shí)提供指引，自助簽到；在門(mén)診就診時(shí)，為新確診的銀屑病患者推薦使用APP進(jìn)行長(zhǎng)期管理；針對(duì)每個(gè)患者的資料，個(gè)性化設(shè)置復(fù)診時(shí)間提醒推送，提高了患者的門(mén)診就診體驗(yàn)。

本研究中，兩組第52周的PASI評(píng)分均較24周時(shí)高，考慮與患者依從性欠佳有關(guān)，兩組患者半年后均存在未能如期遵醫(yī)囑返院隨訪情況，以及按需治療情況較前半年更多，造成疾病控制欠佳。但APP隨訪組患者完成全部隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)人數(shù)較非APP隨訪組明顯增多，且第52周PASI評(píng)分明顯降低，PASI改善率達(dá)到91%。提示APP隨訪監(jiān)測(cè)有助于提高患者依從性和治療療效。

目前銀屑病患者自我管理存在的問(wèn)題主要有藥物依從性欠佳，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)匱乏和長(zhǎng)期不良生活方式[13]，其可能的原因是醫(yī)護(hù)人員宣教不足，缺乏長(zhǎng)期的綜合管理[14]。目前我國(guó)銀屑病健康教育管理仍停留在以就診時(shí)的醫(yī)護(hù)答疑為主[15]，院外教育缺失，缺乏全面性和連續(xù)性；另一方面，患者對(duì)自身疾病和治療缺乏充分認(rèn)識(shí)，缺乏積極的自我管理信念和持續(xù)動(dòng)力[16]，缺乏合適途徑了解銀屑病相關(guān)知識(shí)。銀屑病相關(guān)的APP在國(guó)外已有相關(guān)報(bào)道，除了用于鑒別診斷外，研究結(jié)果也提示移動(dòng)醫(yī)療APP可提高銀屑病患者使用外用藥的依從性[17]，且在提高患者心理健康等方面同樣也有較大優(yōu)勢(shì)[18]。

本次研究結(jié)果提示，在銀屑病患者中基于移動(dòng)醫(yī)療APP開(kāi)展健康教育，可提升患者對(duì)疾病知識(shí)的了解。通過(guò)APP和微信公眾號(hào)及微信群推送銀屑病相關(guān)知識(shí)，提供相關(guān)咨詢服務(wù)，為患者和醫(yī)護(hù)院外溝通提供了平臺(tái)。同時(shí)APP關(guān)聯(lián)我院醫(yī)療系統(tǒng)，可自動(dòng)識(shí)別患者上傳的診療檢查檢驗(yàn)結(jié)果及病歷資料等，更直觀也更詳細(xì)地記錄患者診療及病情變化經(jīng)過(guò)，可以更快速精確記錄隨訪患者的銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)分、用藥史、輔助檢查、既往史等資料，觀察患者的病情變化和療效，提高診療效率?；冀套o(hù)士可通過(guò)追蹤患者在APP上的資料，更直觀觀察患者病情變化，提供電話回訪，更有針對(duì)性地提供患者所需的健康知識(shí)，讓患者更好掌握相關(guān)健康知識(shí)水平，自覺(jué)履行健康的生活方式及規(guī)范診療。

就診依從性對(duì)于慢病管理至關(guān)重要，提高依從性不僅可以獲得更好的療效，還可改善疾病預(yù)后[19]，對(duì)于銀屑病這類慢性病，達(dá)到長(zhǎng)期控制、減少?gòu)?fù)發(fā)的目標(biāo)依賴于患者的依從性。本研究顯示，基于移動(dòng)醫(yī)療APP管理的銀屑病患者，通過(guò)優(yōu)化門(mén)診掛號(hào)、簽到、就診等環(huán)節(jié)，改變患者與醫(yī)護(hù)溝通交流方式，可提高患者就診效率和就診體驗(yàn)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及就診依從性。但目前關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療APP對(duì)銀屑病管理的臨床應(yīng)用仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持。部分銀屑病患者對(duì)于定期提醒功能本身表示困擾，因?yàn)楦杏X(jué)該功能會(huì)增加心理壓力[20]。此外，關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療APP本身數(shù)據(jù)隱私的保護(hù)同樣是很重要的環(huán)節(jié)[18]。這些都需要更進(jìn)一步的研究。

本次研究存在部分局限性。首先，本次研究時(shí)間為2020—2021年，因新冠疫情影響，慢性病持續(xù)治療存在客觀條件上的困難，患者復(fù)診及隨訪受到限制，患者依從性結(jié)果受到影響；其次，此次研究針對(duì)生物制劑治療人群，未納入傳統(tǒng)治療患者，生物制劑治療相對(duì)傳統(tǒng)治療療效較佳，較高的治療費(fèi)用及較好的療效是對(duì)患者依從性的正向影響因素，可能也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；此外，治療方法本身也可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究結(jié)果證明，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP管理患者有助于提高患者的就診依從性，對(duì)提高生物制劑治療療效，以及提高患者管理效果有幫助，提示移動(dòng)醫(yī)療APP在銀屑病管理中有巨大的潛力和市場(chǎng)。