申冬青 趙海軍

（河南省商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476100）

分娩是指胎兒脫離母體作為獨自存在的個體的這段時期和過程。分娩的全過程共分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程，即宮口擴張期。第二產(chǎn)程，即胎兒娩出期。第三產(chǎn)程，胎盤娩出期，指胎兒娩出到胎盤排出的過程。分娩是一種自然生理過程，但可導致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈的分娩疼痛，不僅增加產(chǎn)婦身心負擔，還可能導致產(chǎn)程延長，影響胎兒順利分娩，增加母嬰不良分娩結(jié)局，威脅母嬰安全[1]。因此，選擇有效的分娩鎮(zhèn)痛方法對于保障分娩過程中的母嬰安全尤為重要。分娩鎮(zhèn)痛是一種減輕產(chǎn)婦分娩疼痛、保證母嬰安全、降低剖宮產(chǎn)率的方式，其中腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）、連續(xù)硬膜外麻醉（Continuous epidural anaesthesia，CEA）均是臨床常用的兩種分娩鎮(zhèn)痛方式，均具有良好鎮(zhèn)痛效果[2-3]。但目前臨床針對上述兩種鎮(zhèn)痛方式的麻醉藥物適應劑量及鎮(zhèn)痛起效情況尚無統(tǒng)一定論。

鑒于此，本研究將探討兩種麻醉鎮(zhèn)痛方式在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果，以期為未來臨床選擇更加合理、有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，促進分娩順利進行，保護母嬰安全提供一定參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已獲院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準?；仡櫺苑治?，收集2019年5月-2020年5月在本院待產(chǎn)的106例足月產(chǎn)婦的臨床資料。

納入標準：①均為足月單胎初產(chǎn)婦；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分級為Ⅰ~Ⅱ級；③臨床資料完整，包括本研究所需資料；④產(chǎn)道正常。排除標準：①分娩前48 h有嚴重炎性疾病者；②患有精神疾病者；③合并心肝等重要器官功能障礙者；④過期產(chǎn)；⑤胎位不正；⑥存在嚴重妊娠期合并癥，如子癇、妊娠合并心臟病等。

按照產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的分娩鎮(zhèn)痛方法不同分為A組（53例）和B組（53例）。A組年齡23-39歲，平均年齡（27.54±3.16）歲；孕周37-41 w，平均（39.65±0.34）w；體質(zhì)量指數(shù)：22.5-27.8 kg?m-2，平均（25.06±1.22）kg?m-2；B組年齡24-41歲，平均年齡（27.68±3.27）歲；孕周37-41 w，平均（38.70±0.32）w；體質(zhì)量指數(shù)：22.8-27.6 kg?m-2，平均（25.03±1.19）kg?m-2；兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 A組

采用CSEA分娩鎮(zhèn)痛，操作如下：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，將筆尖式腰麻穿刺針（25G）置入硬膜外穿刺針內(nèi)，刺入產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔，流出清亮腦脊液后，以1%的3 mg羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規(guī)格：50 mg）+ 4 μg舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H20203652，規(guī)格：5 mL:250 μg），注入蛛網(wǎng)膜下腔。后向頭側(cè)置入3 cm硬膜外導管，回抽無血、腦脊液后，給予1% 的3 mL利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H20044225，規(guī)格：10 mL），觀察無麻醉異常后，連接自控電子鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 B組

采用CEA分娩鎮(zhèn)痛，操作如下：硬膜外穿刺成功后，回抽無腦脊液、血液后，直接置入硬膜外導管，給予試驗量1% 的3 mL的利多卡因，無麻醉異常后，硬膜外，注入0.1% 的羅哌卡因、0.5 μg?mL-1的舒芬太尼混合液10 mL，后連接自控電子鎮(zhèn)痛泵。

兩組鎮(zhèn)痛期間，連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓等生命體征，自控鎮(zhèn)痛藥量為6 mL?h-1，間隔時間15 min，待產(chǎn)婦宮口開至8-9 cm時停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度

鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min后、宮口全開時，應用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估產(chǎn)婦疼痛水平，評分共計0-10分，0分為無痛，10分為疼痛劇烈，分數(shù)越高，提示患者疼痛越嚴重。

1.3.2 麻醉情況和產(chǎn)程時間

記錄兩組鎮(zhèn)痛起效時間、羅哌卡因使用劑量、第一產(chǎn)程活躍期時間等。

1.3.3 不良反應

記錄兩組是否出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，以百分數(shù)和例數(shù)（%、n）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗計量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±SD）表示，用獨立樣本t檢驗組間數(shù)據(jù)，單指標多時點比較采用重復度量方差分析檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩鎮(zhèn)痛情況

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛30 min后、宮口全開時VAS評分較鎮(zhèn)痛前先降低后上升，且A組VAS評分較B組低，兩組組別、時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果比較（±SD，分）

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果比較（±SD，分）

注：與A組比較，aP＜0.05

?

2.2 麻醉情況和產(chǎn)程時間

A組鎮(zhèn)痛起效時間、第一產(chǎn)程活躍期時間較B組短，羅哌卡因用量較B組少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉情況、產(chǎn)程時間比較（±SD）

表2 兩組麻醉情況、產(chǎn)程時間比較（±SD）

?

2.3 不良反應發(fā)生情況

A組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例、尿潴留1例，總發(fā)生4例（7.55%）；B組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢4例，尿潴留2例，總發(fā)生8例（15.09%），兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.504，P=0.220）。

3 討論

分娩過程中的劇烈疼痛可導致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理，引起強烈的應激反應，導致產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)程延長等狀況。此外，產(chǎn)婦的交感神經(jīng)過度興奮還會降低子宮血流量、氧含量，造成胎兒窒息，抑制產(chǎn)婦子宮收縮，影響母嬰健康。因此，臨床選擇適宜的鎮(zhèn)痛方式對于緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，促進分娩順利進行尤為重要。

分娩鎮(zhèn)痛的原則是以對母嬰影響小，藥物起效快、不影響宮縮、產(chǎn)婦運動為主，而CEA及CSEA均可達到良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，但在藥物起效及鎮(zhèn)痛程度方面哪個更佳尚無統(tǒng)一標準，而本研究將上述兩種鎮(zhèn)痛方式應用于分娩鎮(zhèn)痛中，進一步分析結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛30 min后、宮口全開時VAS評分較鎮(zhèn)痛前先降低后上升，且A組VAS評分較B組低，提示與CEA鎮(zhèn)痛比較，CSEA應用于分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更佳。究其原因在于，CEA是從產(chǎn)婦規(guī)律性宮縮開始，將局部麻藥注射到硬膜外腔，對特定節(jié)段的脊神經(jīng)進行阻滯麻醉，但由于麻醉中麻藥劑量較多，可能會導致神經(jīng)阻滯不完全，對某些內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反應無法達到滿意效果；此外，產(chǎn)婦懷孕可能會導致硬膜外腔血管擴張，影響麻醉藥物在硬膜外腔擴散，導致鎮(zhèn)痛起效慢。而CSEA屬于椎管內(nèi)阻滯麻醉，通過使用局部麻醉劑，阻斷所支配區(qū)域傳入神經(jīng)信號的傳導，導致可逆性痛覺缺失，減輕疼痛程度[8]。CSEA還可最大程度上阻滯子宮、陰道的感覺神經(jīng)，改善盆底阻滯松弛度，減少胎兒分娩時阻力，利于緩解分娩過程中造成的疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)A組鎮(zhèn)痛起效時間、第一產(chǎn)程活躍期時間較B組短，羅哌卡因用量較B組少，提示CSEA可縮短分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期時間，減少麻藥使用劑量。究其原因在于，CSEA鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)婦子宮頸、陰道、盆底肌肉等放松，可加速宮頸擴張速度，縮短活躍期，疼痛減輕可使產(chǎn)婦得到充分休息，且不會影響運動神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦可行走、排便等正常生理活動，第一產(chǎn)程時可下地活動，利于胎頭的下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，保證產(chǎn)程順利進展[9]。產(chǎn)婦進入活躍期后，宮縮加強到最大傾斜階段，此時疼痛最為劇烈，CSEA可充分阻斷痛覺神經(jīng)的傳入，同時在宮口開至8 cm后停藥，可減少麻醉藥劑量的同時保證鎮(zhèn)痛效果[10]。此外，本研究還顯示，兩組不良反應發(fā)生率無顯著差異，可見CSEA、CEA應用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，安全性均較高。綜上所述，CSEA、CEA應用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，均可提供安全的分娩鎮(zhèn)痛，但與CEA相比，CSEA麻醉起效較快，鎮(zhèn)痛效果更好，可縮短第一產(chǎn)程活躍時間，降低鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。但本研究未對兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局進行觀察對比，無法確認CSEA、CEA對產(chǎn)婦分娩結(jié)局產(chǎn)生的影響，這也為研究局限性所在，今后還需進一步研究分析。