侯鵬莉 王睿琪 李欽

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院新生兒外科，河南 鄭州 450000）

先天性食道閉鎖是好發(fā)于新生兒的消化道發(fā)育畸形類(lèi)疾病，主要臨床癥狀體現(xiàn)在患兒吃奶時(shí)出現(xiàn)嗆咳、嘔吐和呼吸困難等，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺部感染，出現(xiàn)呼吸衰竭[1]。

在所有病理分型中，Ⅲ型先天性食道閉鎖最為常見(jiàn)，約占85%~90%[2]。手術(shù)是目前為止最為有效的治療措施。但患兒因出生時(shí)食道閉鎖無(wú)法進(jìn)食，加上術(shù)后禁食使患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，生長(zhǎng)代謝緩慢。而新生兒機(jī)體各功能發(fā)育尚不完善，手術(shù)易引起機(jī)體蛋白質(zhì)流失，進(jìn)一步加重患兒營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀[3]。

因此，為Ⅲ型先天性食道閉鎖手術(shù)患兒尋找合適的營(yíng)養(yǎng)支持方法是解決患兒營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的關(guān)鍵。由于腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果有限，因此常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其最常使用方式為鼻胃管喂養(yǎng)，即將鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，向管內(nèi)灌入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

但相關(guān)研究顯示，Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒實(shí)施手術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率為40%~60%，而鼻胃管喂養(yǎng)可能會(huì)增加遠(yuǎn)期嘔吐和吻合口瘺[4]。而十二指腸喂養(yǎng)不經(jīng)過(guò)患兒胃部，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可幫助早產(chǎn)兒解決營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)問(wèn)題[5]。為此，我們針對(duì)十二指腸喂養(yǎng)對(duì)Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒術(shù)后的影響進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2020年12月期間行手術(shù)治療的Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒作為此次研究對(duì)象，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性食道閉鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；接受手術(shù)治療；先天性食道閉鎖為Ⅲ型；患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重胃腸道疾??；術(shù)后生命體征不平穩(wěn)；合并有先天性心臟??；近期連續(xù)接受過(guò)其他營(yíng)養(yǎng)支持。

將納入的113例患兒按照抽簽法分為對(duì)照組56例，其中男29例，女27例；年齡6~25 d，平均15.18±2.31 d；Ⅲ-A型18例，Ⅲ-B型38例；出生時(shí)體質(zhì)量2.71~3.20 kg，平均2.96±0.13 kg；術(shù)后7 d拔出胃管23例，術(shù)后14 d拔出胃管33例。觀察組患兒57例，其中男33例，女24例；年齡4~27 d，平均14.05±2.53 d；Ⅲ-A型24例，Ⅲ-B型33例；出生時(shí)體質(zhì)量2.56~3.44 kg，平均3.15±0.16 kg；術(shù)后7 d拔出胃管25例，術(shù)后14 d拔出胃管32例。兩組患兒基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

除常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持外，對(duì)照組患兒實(shí)施鼻胃管喂養(yǎng)，石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔插入胃內(nèi)，插入至患兒會(huì)厭部時(shí)托起患兒頭部，使下頜靠近胸骨柄，幫助胃管順利進(jìn)入。注射器連接胃管緩慢抽吸，抽出胃液則證明胃管在患兒胃內(nèi)。待患兒胃腸減壓胃液顏色、腸鳴音恢復(fù)正常、胃液減少后開(kāi)始實(shí)施鼻胃管喂養(yǎng)母乳或者水解配方奶粉，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受情況，每隔3 h喂養(yǎng)1次，每日按照10-15 mL?(kg?d)-1喂養(yǎng)量增至熱卡達(dá)到100 kcal?(kg?d)-1，術(shù)后7 d檢查患兒吻合口愈合情況，若愈合良好則可拔出胃管，停止經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，改為口喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持量逐日的減低。

觀察組患兒實(shí)施十二指腸喂養(yǎng)?；純喝⊙雠P位或右側(cè)臥位，在胃管頂端涂抹少量石蠟油，經(jīng)鼻插入胃內(nèi)后，用手輕柔患兒腹部，使胃管跟隨腹部蠕動(dòng)進(jìn)入十二指腸，然后再緩慢送管，將留置的胃管再插入6~8 cm，抽取胃管末端液體，測(cè)量其pH值，確認(rèn)胃管位于十二指腸后用膠布固定于患兒下唇中部，每隔3 h喂養(yǎng)1次，每日按照10-15 mL?(kg?d)-1喂養(yǎng)量增至熱卡達(dá)到100 kcal?(kg?d)-1，術(shù)后7 d檢查患兒吻合口愈合情況，若愈合良好則可拔出胃管，若吻合口愈合狀況較差則可延長(zhǎng)胃管留置時(shí)間為術(shù)后14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

分別于喂養(yǎng)前、術(shù)后7 d、14 d抽取兩組患兒空腹靜脈血3 mL，用免疫比濁法測(cè)定兩組患兒血清白蛋白（Alb）水平和血清前白蛋白（PA）水平。

1.3.2 生長(zhǎng)代謝水平

記錄兩組患兒術(shù)前及術(shù)后第7 d、14 d攝入的總熱卡和蛋白質(zhì)含量，以及蛋白質(zhì)能量比。

1.3.3 腸黏膜屏障功能

分別于術(shù)前及術(shù)后第7 d、14 d采取患兒靜脈血，采用酶學(xué)分光光度計(jì)法檢測(cè)血漿D-乳酸、血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以±SD表示，疾病類(lèi)型人數(shù)等計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以n(%)表示，以P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

兩組術(shù)后7、14 d PA、Alb水平較喂養(yǎng)前均升高（P＜0.05），術(shù)后7 d時(shí)觀察組PA、Alb水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后14 d時(shí)，觀察組患兒PA和Alb水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（±SD）

表1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（±SD）

注：與喂養(yǎng)前對(duì)比，△P＜0.05；與術(shù)后7 d對(duì)比，aP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，＃P＜0.05。

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2.2 兩組患兒生長(zhǎng)代謝水平

兩組術(shù)后7、14 d總熱卡、蛋白質(zhì)含量、蛋白質(zhì)能量比水平較喂養(yǎng)前均升高（P＜0.05）；術(shù)后7 d時(shí)觀察組患兒總熱卡以及蛋白質(zhì)能量比均高于對(duì)照組患兒（P＜0.05），術(shù)后7 d時(shí)觀察組患兒蛋白質(zhì)含量略高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0）。術(shù)后14 d，兩組患兒總熱卡、蛋白質(zhì)含量和蛋白質(zhì)能量比均明顯高于術(shù)后7 d，且觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒生長(zhǎng)代謝水平（X± SD）

2.3 兩組患兒腸黏膜屏障功能

兩組術(shù)后7、14 d D-乳酸、I-FABP水平較喂養(yǎng)前均降低（P＜0.05）；術(shù)后7 d時(shí)觀察組D-乳酸、I-FABP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后14 d時(shí)，兩組各指標(biāo)均明顯低于術(shù)后7 d，且觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒腸黏膜屏障功能（±SD，μg?L-1）

表3 兩組患兒腸黏膜屏障功能（±SD，μg?L-1）

注：與喂養(yǎng)前對(duì)比，△P＜0.05；與術(shù)后7 d比較，aP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，＃P＜0.05。

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3 討論

《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》中指出[7]，針對(duì)上消化道畸形患兒更推薦幽門(mén)后喂養(yǎng)，即營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入人體十二指腸。針對(duì)Ⅲ型先天性食道閉鎖手術(shù)患兒給予十二指腸喂養(yǎng)或許可以提高患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d和14 d，觀察組患兒Alb水平和PA水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明十二指腸喂養(yǎng)可提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。十二指腸是蛋白質(zhì)消化的重要場(chǎng)所，對(duì)蛋白質(zhì)吸收程度高，使機(jī)體PA和Alb含量增加。新生兒營(yíng)養(yǎng)發(fā)育最直接影響因素為蛋白質(zhì)和能量的攝入。蛋白質(zhì)能量比是指食物中蛋白質(zhì)含量和能量的比值，是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)水平的指標(biāo)；熱卡表示食物的能量值[8]。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒術(shù)后7 d蛋白質(zhì)含量與對(duì)照組相比雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但蛋白質(zhì)含量值略高于對(duì)照組，且觀察組患兒術(shù)后7 d和術(shù)后14 d的蛋白質(zhì)能量比以及總熱卡均明顯高于對(duì)照組，提示十二指腸喂養(yǎng)可增加患兒對(duì)蛋白質(zhì)和熱量的供給，從而提高患兒生長(zhǎng)代謝水平。十二指腸主要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，與鼻胃管喂養(yǎng)不同的是，十二指腸喂養(yǎng)不經(jīng)過(guò)患兒胃部，能夠避免嘔吐和食管反流等情況出現(xiàn)，使患兒對(duì)灌入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和熱量的吸收更為徹底，從而增加蛋白質(zhì)含量和熱量[9]。

研究結(jié)果表示，觀察組患兒D-乳酸、I-FABP水平均低于對(duì)照組，證實(shí)十二指腸喂養(yǎng)對(duì)調(diào)整患兒的胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患兒腸黏膜屏障功能恢復(fù)效果更為明顯。相較于鼻胃管喂養(yǎng)，十二指腸喂養(yǎng)更接近于患兒生理狀態(tài)，可增加腸道激素的分泌，促進(jìn)腸粘膜屏障的形成和胃腸道蠕動(dòng)，繼而促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)正常[10]。周凱泳等研究指出，十二指腸喂養(yǎng)可保證患兒術(shù)后能量等的供給，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)代謝，但針對(duì)患兒的胃腸功能研究不足[11]。而本研究除探討患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生長(zhǎng)代謝外，還增加對(duì)胃腸道功能的觀察，以證實(shí)十二指腸喂養(yǎng)對(duì)胃腸道功能恢復(fù)的好處。

綜上所述，對(duì)Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒實(shí)施十二指腸喂養(yǎng)可有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，保證術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而提高患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生長(zhǎng)代謝水平。