王秋野 張麗艷 賀濤 潘鵬 郭永吉 曲紅梅

胰腺轉(zhuǎn)移癌在臨床上并不十分常見(jiàn)，其主要原因之一就是早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已處于晚期。同時(shí)由于缺乏有效的篩查手段，病變發(fā)生、發(fā)展都過(guò)于隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，而傳統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)早期胰腺病變的檢出率欠滿(mǎn)意。本文通過(guò)報(bào)道1例經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（EUSFNA）精準(zhǔn)診斷胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌的患者，以期為臨床診療胰腺疾病提供一種新的思路。

病歷資料

一、主訴及病史

患者男，67 歲。因“確診胃癌8 年，食管癌7個(gè)月余，胰腺占位10 d” 于2021年11月14日入院?；颊? 年前因腹部不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體近賁門(mén)處潰瘍改變，胃體底見(jiàn)隆起樣改變，病理活組織檢查（活檢）示腺癌（低分化）。行胃癌根治術(shù)，術(shù)后規(guī)律給予奧沙利鉑200 mg 靜脈滴注（d 1），卡培他濱2000 mg 口服，每日2 次，口服1～14 d，中間停藥1 周，術(shù)后4 個(gè)月共完成6 個(gè)周期化學(xué)治療。術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)乏力、反酸、燒心癥狀，并規(guī)律于濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行胃鏡檢查，其間進(jìn)行過(guò)一次PET/CT 檢查，未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。1年前患者出現(xiàn)吞咽阻擋感，行胃鏡檢查示：食管癌？食管炎，殘胃炎（圖1A），病理提示（食管）角化型鱗狀細(xì)胞癌（中分化）（圖1B），7 個(gè)月前完善放大胃鏡示食管癌，病理回示結(jié)果同前，患者行放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)所見(jiàn)病變浸潤(rùn)較深，無(wú)法行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，遂完善上腹部增強(qiáng)CT 檢查評(píng)估是否有遠(yuǎn)處侵犯，結(jié)果回示未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)腫瘤放射治療科會(huì)診評(píng)估后，患者規(guī)律行放射治療2 個(gè)月，其間未訴明顯不適。

圖1 一例胃癌患者術(shù)后食管轉(zhuǎn)移癌胃鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果

二、入院后輔助檢查及處理

近10 d 以來(lái)，患者自覺(jué)食欲差，伴全身乏力，再次入院治療。血常規(guī)示白細(xì)胞2.44×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.703，血紅蛋白107 g/L，紅細(xì)胞3.00×1012/L，血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、糞便常規(guī)、尿常規(guī)以及腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原（CA）72-4、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、總前列腺特異性抗原均未見(jiàn)明顯異常。隨后行上腹部CT 檢查示胰頭占位（圖2A、B），考慮為轉(zhuǎn)移瘤，腹膜后腫大淋巴結(jié)，胰腺體尾部胰管擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)高密度灶。上腹部MRI 平掃+動(dòng)態(tài)強(qiáng)化：胰頭區(qū)占位累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)靜脈、脾靜脈并肝內(nèi)膽管、膽總管及胰管擴(kuò)張（圖2C、D）?；颊咭阮^占位，無(wú)法明確病灶來(lái)源于胃或胃癌轉(zhuǎn)移后的食管，下一步治療方案選擇困難，經(jīng)過(guò)相關(guān)科室的會(huì)診后，決定對(duì)病灶行超聲內(nèi)鏡檢查（圖2E、F），明確來(lái)源并指導(dǎo)治療，同時(shí)行EUS-FNA 穿刺胰腺腫物獲取病理示：（胰腺組織穿刺）凝血組織內(nèi)見(jiàn)異型細(xì)胞、印戒樣細(xì)胞，結(jié)合病史，考慮胃癌轉(zhuǎn)移（圖3）。排除化學(xué)治療禁忌后，給予患者多西他賽120 mg +亞葉酸鈣675 mg 靜脈滴注（d 1），氟尿嘧啶5 g 持續(xù)靜脈滴注72 h 方案化學(xué)治療。截至撰稿日患者仍存活。

圖2 一例胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌患者胰腺占位CT、MRI、超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)

圖3 一例胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌患者胰腺穿刺組織及涂片病理

討 論

胰腺癌根據(jù)發(fā)生部位可分為原發(fā)性胰腺癌和胰腺轉(zhuǎn)移癌。由于缺乏典型癥狀、體征，故早期診斷十分困難，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差，已失去最佳治療時(shí)機(jī)［1］。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)常用于鑒別胰腺轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)性胰腺癌，一般來(lái)說(shuō)，原發(fā)性胰腺癌常表現(xiàn)為CA19-9 升高，作為重要陽(yáng)性指標(biāo)，其靈敏度可達(dá)78%，特異度可達(dá)83%，而轉(zhuǎn)移性胰腺癌CA19-9陽(yáng)性率較低［2］。本例患者在發(fā)現(xiàn)胰頭占位前進(jìn)行的CA19-9 檢查均正常，在發(fā)現(xiàn)胰腺占位后共復(fù)查了3 次CA19-9，分別為26.84 U/mL、18.08 U/mL、28.41 U/mL，均低于正常值上限37.66 U/mL，這一點(diǎn)在許東奎等（2006 年）的文獻(xiàn)研究中已得到證實(shí)，但是他們的研究中對(duì)胰腺轉(zhuǎn)移癌的診斷主要依賴(lài)于傳統(tǒng)影像學(xué)，如B 超、CT、MRI，確診有賴(lài)于手術(shù)大體標(biāo)本以及B 超或CT 引導(dǎo)下的穿刺活檢等有創(chuàng)操作，而EUS-FNA 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、診斷陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，EUS-FNA 診斷早期胰腺癌的靈敏度為70%～80%，特異度可達(dá)90%［3］。近年來(lái)，圍繞DNA 甲基化和盤(pán)狀結(jié)構(gòu)域受體1 在胰腺癌的早期診斷和轉(zhuǎn)移機(jī)制中的研究不斷取得進(jìn)展，上述指標(biāo)是繼CA19-9 之后備受廣大學(xué)者關(guān)注的胰腺血清學(xué)標(biāo)志物，為進(jìn)一步理解胰腺轉(zhuǎn)移癌的機(jī)制以及作出臨床診斷提供了新思路［4］。

胰腺轉(zhuǎn)移癌在臨床上常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)合并消化系統(tǒng)的某些癥狀，如咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉等，特異性相對(duì)較低，主要原因是胰腺轉(zhuǎn)移癌并非起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，因此無(wú)胰腺導(dǎo)管內(nèi)阻塞，若此時(shí)腫瘤引起的導(dǎo)管外壓迫癥狀不明顯，那么就會(huì)導(dǎo)致較大一部分的胰腺轉(zhuǎn)移癌患者未出現(xiàn)明顯黃疸癥狀，給診斷增加了難度［5］。還有一部分患者未表現(xiàn)出任何癥狀，為復(fù)查原發(fā)腫瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例患者即為胃癌術(shù)后復(fù)查腹部CT 時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，進(jìn)而完善上腹部MRI 示胰頭區(qū)占位累及腹腔干并肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張，同時(shí)行EUSFNA 獲取病理確診胰腺轉(zhuǎn)移癌。

轉(zhuǎn)移性胰腺癌在臨床上較為少見(jiàn)，僅占所有胰腺惡性腫瘤的2%～5%，這是胰腺轉(zhuǎn)移癌本身缺乏明顯的臨床特征所致［6］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腎癌最常發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，其次是肺癌。但Minni 等（2004 年）報(bào)道食管癌胰腺轉(zhuǎn)移，通常在2 年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。本例患者確診胃癌8 年、食管癌7 個(gè)月，后發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，是相對(duì)罕見(jiàn)的胰腺轉(zhuǎn)移癌病例。該患者系雙源癌，發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，CT、MRI 等影像學(xué)檢查無(wú)法明確轉(zhuǎn)移瘤性質(zhì)，無(wú)病理學(xué)診斷，這就無(wú)法選擇后續(xù)治療方案。通過(guò)超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺活檢，病理結(jié)果證實(shí)為腺癌，考慮胃來(lái)源，確診為胃癌胰腺轉(zhuǎn)移。胰腺轉(zhuǎn)移癌的治療通常選用化學(xué)治療、局部放射治療及膽管支架置入等治療。本例患者結(jié)合病理結(jié)果以及腫瘤原發(fā)部位，最終選擇了合適的化學(xué)治療方案，為后續(xù)的治療指明精準(zhǔn)方向。

由于胰腺轉(zhuǎn)移癌相對(duì)來(lái)說(shuō)病例較少，無(wú)太多典型臨床表現(xiàn)可供參考，同時(shí)也缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)，單從影像學(xué)表現(xiàn)上很難鑒別胰腺轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)性腫瘤。本例患者在行相關(guān)檢查時(shí)也遇到了以下困擾：CT 掃描增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，不具有特異性。MRI 在檢查胰腺轉(zhuǎn)移癌時(shí)較難與其他胰腺良性腫瘤區(qū)分，極易造成漏診或誤診。PET/CT雖有助于胰腺腫瘤的術(shù)前診斷與評(píng)估原發(fā)病灶情況，有助于降低胰腺轉(zhuǎn)移癌的術(shù)前誤診率，但是對(duì)腫瘤的起源鑒別并不具有優(yōu)勢(shì)［7］。最可靠的診斷是在影像或內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢行病理檢查。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為EUS-FNA 可以免受腹腔氣體的干擾，精準(zhǔn)定位穿刺獲取胰腺組織，完善病理及免疫組織化學(xué)（組化）檢查，特異性高，明確腫瘤來(lái)源［8］。本例患者即為在發(fā)現(xiàn)胰頭占位后及時(shí)行EUS-FNA，最終明確為胃癌胰腺轉(zhuǎn)移，為后續(xù)的針對(duì)性治療提供依據(jù)。

通過(guò)本例患者的診治經(jīng)過(guò)，筆者體會(huì)如下： ①對(duì)于發(fā)生胰腺占位的患者，關(guān)于胰腺病灶的良惡性診斷需慎重。傳統(tǒng)檢查手段如B 超/CT 引導(dǎo)下的胰腺穿刺活檢創(chuàng)傷性大、定位欠準(zhǔn)確且容易引發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，需謹(jǐn)慎使用，而EUS-FNA 檢查定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快，診斷陽(yáng)性率高。因此建議患者在排除治療禁忌后積極行EUS-FNA 檢查獲取病理結(jié)果，結(jié)合免疫組化結(jié)果，提高隱匿性疾病的檢出率，明確診斷，以免誤診［9］。②CT 與 MRI 等影像學(xué)檢查應(yīng)用于胰腺癌的診斷中，其在顯示胰腺形變及與周?chē)鞴俚年P(guān)系方面具有重要作用，有助于判定腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，可明顯提高臨床分期的準(zhǔn)確性以及治療方式的選擇［10］。③胰腺轉(zhuǎn)移癌若無(wú)手術(shù)禁忌證者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，可根據(jù)腫瘤的特性采用局部放射治療聯(lián)合化學(xué)治療［11］。④該患者系雙源癌，第一來(lái)源為胃，第二來(lái)源為食管。在原發(fā)癌治療后的5年里，應(yīng)警惕腫瘤復(fù)發(fā)及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也有報(bào)道顯示原發(fā)癌治療后5～10 年常有第二原發(fā)癌的發(fā)生［12］。本例患者食管癌發(fā)生在胃癌術(shù)后7 年，并于隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)胰頭占位。關(guān)于雙源癌的發(fā)生機(jī)制暫無(wú)準(zhǔn)確定論，有研究表明與免疫缺陷、基因突變等因素有關(guān)［13］。這就提示當(dāng)患者原發(fā)腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，臨床醫(yī)師有必要對(duì)患者的病理結(jié)果加做免疫組化和基因檢測(cè)，獲得免疫學(xué)治療的相關(guān)證據(jù)，并給予相應(yīng)的靶向藥物，達(dá)到精準(zhǔn)診療的目的，提高患者的存活率［14］。這也是筆者今后在腫瘤治療方面努力的方向。