王秋野 張麗艷 賀濤 潘鵬 郭永吉 曲紅梅
胰腺轉(zhuǎn)移癌在臨床上并不十分常見(jiàn),其主要原因之一就是早期癥狀不明顯,發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已處于晚期。同時(shí)由于缺乏有效的篩查手段,病變發(fā)生、發(fā)展都過(guò)于隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),而傳統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)早期胰腺病變的檢出率欠滿(mǎn)意。本文通過(guò)報(bào)道1例經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(EUSFNA)精準(zhǔn)診斷胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌的患者,以期為臨床診療胰腺疾病提供一種新的思路。
患者男,67 歲。因“確診胃癌8 年,食管癌7個(gè)月余,胰腺占位10 d” 于2021年11月14日入院?;颊? 年前因腹部不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體近賁門(mén)處潰瘍改變,胃體底見(jiàn)隆起樣改變,病理活組織檢查(活檢)示腺癌(低分化)。行胃癌根治術(shù),術(shù)后規(guī)律給予奧沙利鉑200 mg 靜脈滴注(d 1),卡培他濱2000 mg 口服,每日2 次,口服1~14 d,中間停藥1 周,術(shù)后4 個(gè)月共完成6 個(gè)周期化學(xué)治療。術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)乏力、反酸、燒心癥狀,并規(guī)律于濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行胃鏡檢查,其間進(jìn)行過(guò)一次PET/CT 檢查,未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。1年前患者出現(xiàn)吞咽阻擋感,行胃鏡檢查示:食管癌?食管炎,殘胃炎(圖1A),病理提示(食管)角化型鱗狀細(xì)胞癌(中分化)(圖1B),7 個(gè)月前完善放大胃鏡示食管癌,病理回示結(jié)果同前,患者行放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)所見(jiàn)病變浸潤(rùn)較深,無(wú)法行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),遂完善上腹部增強(qiáng)CT 檢查評(píng)估是否有遠(yuǎn)處侵犯,結(jié)果回示未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象,經(jīng)腫瘤放射治療科會(huì)診評(píng)估后,患者規(guī)律行放射治療2 個(gè)月,其間未訴明顯不適。
圖1 一例胃癌患者術(shù)后食管轉(zhuǎn)移癌胃鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果
近10 d 以來(lái),患者自覺(jué)食欲差,伴全身乏力,再次入院治療。血常規(guī)示白細(xì)胞2.44×109/L,中性粒細(xì)胞比例0.703,血紅蛋白107 g/L,紅細(xì)胞3.00×1012/L,血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、糞便常規(guī)、尿常規(guī)以及腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原(CA)72-4、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、總前列腺特異性抗原均未見(jiàn)明顯異常。隨后行上腹部CT 檢查示胰頭占位(圖2A、B),考慮為轉(zhuǎn)移瘤,腹膜后腫大淋巴結(jié),胰腺體尾部胰管擴(kuò)張,內(nèi)見(jiàn)高密度灶。上腹部MRI 平掃+動(dòng)態(tài)強(qiáng)化:胰頭區(qū)占位累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)靜脈、脾靜脈并肝內(nèi)膽管、膽總管及胰管擴(kuò)張(圖2C、D)?;颊咭阮^占位,無(wú)法明確病灶來(lái)源于胃或胃癌轉(zhuǎn)移后的食管,下一步治療方案選擇困難,經(jīng)過(guò)相關(guān)科室的會(huì)診后,決定對(duì)病灶行超聲內(nèi)鏡檢查(圖2E、F),明確來(lái)源并指導(dǎo)治療,同時(shí)行EUS-FNA 穿刺胰腺腫物獲取病理示:(胰腺組織穿刺)凝血組織內(nèi)見(jiàn)異型細(xì)胞、印戒樣細(xì)胞,結(jié)合病史,考慮胃癌轉(zhuǎn)移(圖3)。排除化學(xué)治療禁忌后,給予患者多西他賽120 mg +亞葉酸鈣675 mg 靜脈滴注(d 1),氟尿嘧啶5 g 持續(xù)靜脈滴注72 h 方案化學(xué)治療。截至撰稿日患者仍存活。
圖2 一例胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌患者胰腺占位CT、MRI、超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)
圖3 一例胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移癌患者胰腺穿刺組織及涂片病理
胰腺癌根據(jù)發(fā)生部位可分為原發(fā)性胰腺癌和胰腺轉(zhuǎn)移癌。由于缺乏典型癥狀、體征,故早期診斷十分困難,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期,病情發(fā)展迅速,預(yù)后較差,已失去最佳治療時(shí)機(jī)[1]。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)常用于鑒別胰腺轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)性胰腺癌,一般來(lái)說(shuō),原發(fā)性胰腺癌常表現(xiàn)為CA19-9 升高,作為重要陽(yáng)性指標(biāo),其靈敏度可達(dá)78%,特異度可達(dá)83%,而轉(zhuǎn)移性胰腺癌CA19-9陽(yáng)性率較低[2]。本例患者在發(fā)現(xiàn)胰頭占位前進(jìn)行的CA19-9 檢查均正常,在發(fā)現(xiàn)胰腺占位后共復(fù)查了3 次CA19-9,分別為26.84 U/mL、18.08 U/mL、28.41 U/mL,均低于正常值上限37.66 U/mL,這一點(diǎn)在許東奎等(2006 年)的文獻(xiàn)研究中已得到證實(shí),但是他們的研究中對(duì)胰腺轉(zhuǎn)移癌的診斷主要依賴(lài)于傳統(tǒng)影像學(xué),如B 超、CT、MRI,確診有賴(lài)于手術(shù)大體標(biāo)本以及B 超或CT 引導(dǎo)下的穿刺活檢等有創(chuàng)操作,而EUS-FNA 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、診斷陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示,EUS-FNA 診斷早期胰腺癌的靈敏度為70%~80%,特異度可達(dá)90%[3]。近年來(lái),圍繞DNA 甲基化和盤(pán)狀結(jié)構(gòu)域受體1 在胰腺癌的早期診斷和轉(zhuǎn)移機(jī)制中的研究不斷取得進(jìn)展,上述指標(biāo)是繼CA19-9 之后備受廣大學(xué)者關(guān)注的胰腺血清學(xué)標(biāo)志物,為進(jìn)一步理解胰腺轉(zhuǎn)移癌的機(jī)制以及作出臨床診斷提供了新思路[4]。
胰腺轉(zhuǎn)移癌在臨床上常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)合并消化系統(tǒng)的某些癥狀,如咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉等,特異性相對(duì)較低,主要原因是胰腺轉(zhuǎn)移癌并非起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞,因此無(wú)胰腺導(dǎo)管內(nèi)阻塞,若此時(shí)腫瘤引起的導(dǎo)管外壓迫癥狀不明顯,那么就會(huì)導(dǎo)致較大一部分的胰腺轉(zhuǎn)移癌患者未出現(xiàn)明顯黃疸癥狀,給診斷增加了難度[5]。還有一部分患者未表現(xiàn)出任何癥狀,為復(fù)查原發(fā)腫瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例患者即為胃癌術(shù)后復(fù)查腹部CT 時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺占位,進(jìn)而完善上腹部MRI 示胰頭區(qū)占位累及腹腔干并肝內(nèi)膽管及胰管擴(kuò)張,同時(shí)行EUSFNA 獲取病理確診胰腺轉(zhuǎn)移癌。
轉(zhuǎn)移性胰腺癌在臨床上較為少見(jiàn),僅占所有胰腺惡性腫瘤的2%~5%,這是胰腺轉(zhuǎn)移癌本身缺乏明顯的臨床特征所致[6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,腎癌最常發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移,其次是肺癌。但Minni 等(2004 年)報(bào)道食管癌胰腺轉(zhuǎn)移,通常在2 年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。本例患者確診胃癌8 年、食管癌7 個(gè)月,后發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移,是相對(duì)罕見(jiàn)的胰腺轉(zhuǎn)移癌病例。該患者系雙源癌,發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移,CT、MRI 等影像學(xué)檢查無(wú)法明確轉(zhuǎn)移瘤性質(zhì),無(wú)病理學(xué)診斷,這就無(wú)法選擇后續(xù)治療方案。通過(guò)超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺活檢,病理結(jié)果證實(shí)為腺癌,考慮胃來(lái)源,確診為胃癌胰腺轉(zhuǎn)移。胰腺轉(zhuǎn)移癌的治療通常選用化學(xué)治療、局部放射治療及膽管支架置入等治療。本例患者結(jié)合病理結(jié)果以及腫瘤原發(fā)部位,最終選擇了合適的化學(xué)治療方案,為后續(xù)的治療指明精準(zhǔn)方向。
由于胰腺轉(zhuǎn)移癌相對(duì)來(lái)說(shuō)病例較少,無(wú)太多典型臨床表現(xiàn)可供參考,同時(shí)也缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn),單從影像學(xué)表現(xiàn)上很難鑒別胰腺轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)性腫瘤。本例患者在行相關(guān)檢查時(shí)也遇到了以下困擾:CT 掃描增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯,不具有特異性。MRI 在檢查胰腺轉(zhuǎn)移癌時(shí)較難與其他胰腺良性腫瘤區(qū)分,極易造成漏診或誤診。PET/CT雖有助于胰腺腫瘤的術(shù)前診斷與評(píng)估原發(fā)病灶情況,有助于降低胰腺轉(zhuǎn)移癌的術(shù)前誤診率,但是對(duì)腫瘤的起源鑒別并不具有優(yōu)勢(shì)[7]。最可靠的診斷是在影像或內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢行病理檢查。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為EUS-FNA 可以免受腹腔氣體的干擾,精準(zhǔn)定位穿刺獲取胰腺組織,完善病理及免疫組織化學(xué)(組化)檢查,特異性高,明確腫瘤來(lái)源[8]。本例患者即為在發(fā)現(xiàn)胰頭占位后及時(shí)行EUS-FNA,最終明確為胃癌胰腺轉(zhuǎn)移,為后續(xù)的針對(duì)性治療提供依據(jù)。
通過(guò)本例患者的診治經(jīng)過(guò),筆者體會(huì)如下: ①對(duì)于發(fā)生胰腺占位的患者,關(guān)于胰腺病灶的良惡性診斷需慎重。傳統(tǒng)檢查手段如B 超/CT 引導(dǎo)下的胰腺穿刺活檢創(chuàng)傷性大、定位欠準(zhǔn)確且容易引發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥,需謹(jǐn)慎使用,而EUS-FNA 檢查定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快,診斷陽(yáng)性率高。因此建議患者在排除治療禁忌后積極行EUS-FNA 檢查獲取病理結(jié)果,結(jié)合免疫組化結(jié)果,提高隱匿性疾病的檢出率,明確診斷,以免誤診[9]。②CT 與 MRI 等影像學(xué)檢查應(yīng)用于胰腺癌的診斷中,其在顯示胰腺形變及與周?chē)鞴俚年P(guān)系方面具有重要作用,有助于判定腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況,可明顯提高臨床分期的準(zhǔn)確性以及治療方式的選擇[10]。③胰腺轉(zhuǎn)移癌若無(wú)手術(shù)禁忌證者,應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療,對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者,可根據(jù)腫瘤的特性采用局部放射治療聯(lián)合化學(xué)治療[11]。④該患者系雙源癌,第一來(lái)源為胃,第二來(lái)源為食管。在原發(fā)癌治療后的5年里,應(yīng)警惕腫瘤復(fù)發(fā)及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,也有報(bào)道顯示原發(fā)癌治療后5~10 年常有第二原發(fā)癌的發(fā)生[12]。本例患者食管癌發(fā)生在胃癌術(shù)后7 年,并于隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)胰頭占位。關(guān)于雙源癌的發(fā)生機(jī)制暫無(wú)準(zhǔn)確定論,有研究表明與免疫缺陷、基因突變等因素有關(guān)[13]。這就提示當(dāng)患者原發(fā)腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí),臨床醫(yī)師有必要對(duì)患者的病理結(jié)果加做免疫組化和基因檢測(cè),獲得免疫學(xué)治療的相關(guān)證據(jù),并給予相應(yīng)的靶向藥物,達(dá)到精準(zhǔn)診療的目的,提高患者的存活率[14]。這也是筆者今后在腫瘤治療方面努力的方向。