徐燕飛 王壽華 施偉斌 王健東

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球癌癥相關(guān)死亡的主要疾病種類之一。我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家，手術(shù)治療是胃癌的主要治療選擇，進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)前大多有中重度營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)［1-2］。胃癌圍術(shù)期患者術(shù)前與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足可表現(xiàn)出明顯的營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，不僅增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間及增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，術(shù)前及術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。目前隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特別是在胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期的應(yīng)用及推廣，患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程獲得加速。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)更加順利［5］。目前，我科對(duì)部分胃癌患者在術(shù)后早期予以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑并行綜合干預(yù)治療，獲得滿意的加速康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究納入本院普外科2019 年12 月至2021年9 月收治的34 例胃癌患者，其中男20 例、女14 例，均行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)D2（畢二式遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)）治療，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對(duì)照組；觀察組17 例，年齡（64.9±10.3）歲；對(duì)照組17 例，年齡（65.7±8.2）歲。2 組年齡（t =0.263，P = 0.732）、性別（t = 0.412，P = 0.492）、術(shù)前合并癥（t = 0.526，P = 0.303）、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）評(píng)分（t = 0.258，P =0.724）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均 > 0.05）。

二、研究方法

2 組患者均行胃癌根治性術(shù)D2，術(shù)后待胃腸道通氣后，對(duì)照組予以常規(guī)葡萄糖輸注同時(shí)配合流質(zhì)飲食；觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑——安素［AbbottBiologicalsB.V.（荷蘭），批號(hào)：H201303 20］輔以流質(zhì)飲食，予以安素40 g/次，每日3 次，同時(shí)給予患者輸注同等葡萄糖補(bǔ)液以維持總體能量需求。2 組患者總熱量均為3250～5432 kJ/d。所有患者均知情同意。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)治療。具體干預(yù)措施包括：①術(shù)后心理干預(yù)。胃癌患者術(shù)前及術(shù)后多伴有緊張、焦慮、不安等不良心理狀態(tài)，且由于患者術(shù)后傷口疼痛及胃腸道功能恢復(fù)前的不適癥狀，進(jìn)一步增加患者心理負(fù)擔(dān)，予以心理疏導(dǎo)，了解患者不適心理，積極與患者及家屬溝通。良好的心理狀態(tài)促進(jìn)患者腸功能的恢復(fù)，觀察患者術(shù)后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等表現(xiàn)，及時(shí)與主管醫(yī)師溝通。②術(shù)后飲食及鼻胃管、引流管管理。胃癌術(shù)后早期在干預(yù)過程中，注意患者鼻胃管通暢，腹腔引流管引流量、顏色、性狀，引流袋需及時(shí)更換，告知患者及其家屬注意防止鼻胃管及引流管脫落。在患者通氣后（或部分存在胃管患者拔出鼻胃管），予口服安素過程中，囑患者按時(shí)、按量，避免少食、不食情況，同時(shí)注意患者進(jìn)食流質(zhì)飲食后胃腸道是否存在不適，并配合患者進(jìn)行早期翻身及下地行走。③靜脈液體輸注管理。對(duì)患者術(shù)后的靜脈補(bǔ)液輸注的速度及溫度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，根據(jù)患者年齡，心、肺功能等個(gè)體差異及補(bǔ)液速度的要求調(diào)整補(bǔ)液速度，補(bǔ)液期間與患者加強(qiáng)溝通。④術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。胃癌患者術(shù)后恢復(fù)正常飲食后可能會(huì)引發(fā)反酸、腹瀉、腹脹等不適，需針對(duì)這些癥狀與主管醫(yī)師溝通后采取有效管理措施，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)對(duì)患者在出院后口服安素劑量及營(yíng)養(yǎng)支持方面予以隨訪指導(dǎo)，提高患者術(shù)后治療滿意度等。

三、觀察指標(biāo)

參照NRS2002 進(jìn)行NRS 評(píng)分（大于等于3 分即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)后1～10 d 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率并進(jìn)行比較。此外，比較觀察組和對(duì)照組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，白蛋白水平，腹痛、腹脹、腹瀉發(fā)生率，傷口愈合時(shí)間，住院天數(shù)及綜合干預(yù)治療后患者的滿意度，評(píng)估患者的康復(fù)療效。術(shù)后患者滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意評(píng)3分，滿意2 分，不滿意1 分。（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100% =滿意度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 分析軟件分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。無序分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較

參照NRS2002 評(píng)分系統(tǒng)，觀察組較對(duì)照組胃癌患者術(shù)后10 d 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率明顯下降，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較［例（%）］

二、觀察組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組的肝功能白蛋白水平較對(duì)照組升高，術(shù)后患者腹痛、腹脹、腹瀉發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，傷口愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，住院天數(shù)較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均< 0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

三、觀察組與對(duì)照組術(shù)后患者滿意度比較

觀察組術(shù)后滿意度評(píng)分非常滿意13 例、滿意3 例、不滿意1 例，對(duì)照組非常滿意7 例、滿意7 例、不滿意3 例，觀察組術(shù)后滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 確切概率法，P =0.001）。

討 論

ERAS 在20 世紀(jì)90 年代由瑞典的Kehlet 教授首先提出，其意在通過圍術(shù)期一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持、優(yōu)化的措施，來減輕或降低患者生理及心理的應(yīng)激狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)在ERAS 治療中可減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)并節(jié)省醫(yī)療開支［6］。

而營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)患者在ERAS 中作用明顯。胃腸道腫瘤患者大多在圍術(shù)期存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前及術(shù)后予以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑顯得尤為重要［7］。據(jù)報(bào)道，市場(chǎng)上銷售的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（如安素）等能夠改善胃腸道腫瘤患者術(shù)前及術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，但是患者在口服制劑過程中依從性不一［8］。綜合干預(yù)治療是基于一定科學(xué)理論下的一系列措施，可以促進(jìn)患者的康復(fù)［9-10］。在綜合干預(yù)下可預(yù)防胃腸道術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，通過加強(qiáng)與患者溝通，恢復(fù)患者的生理及心理功能［11］。與 ERAS 理念不謀而合，綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)最主要的兩方面體現(xiàn)在：對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以及對(duì)于所有手術(shù)患者的術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［12-13］。因此，本課題組對(duì)于如何提高胃癌患者術(shù)后早期康復(fù)療效，進(jìn)行針對(duì)性的對(duì)胃癌根治術(shù)后患者予以口服安素及加強(qiáng)綜合干預(yù)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)后，早期予以服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑指導(dǎo)，早期下地活動(dòng)，觀察組肝功能的白蛋白水平較對(duì)照組改善，術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉發(fā)生率降低，傷口愈合時(shí)間縮短，住院天數(shù)縮短。因此，對(duì)于胃癌術(shù)后患者給予綜合干預(yù)治療的同時(shí)，實(shí)施早期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑支持，可有效改善患者的預(yù)后，縮短治療時(shí)間，提高術(shù)后患者的滿意度，加速患者的術(shù)后康復(fù)療效。