石雯 王茂彩 王敏儀 陳姍 李驍

宮腔粘連是育齡期女性不孕的影響因素之一， 是由各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜基底層受損，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化，表現(xiàn)為子宮頸和（或）子宮腔的部分或完全閉塞。臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、周期性下腹痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和繼發(fā)性不孕等［1-3］。目前宮腔粘連最主要的治療方式為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA），其中宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)廣泛用于中重度宮腔粘連的治療，常見輔助治療包括雌激素、物理屏障（如子宮球囊支架）、生物凝膠（如透明質(zhì)酸鈉凝膠）等［1-3］。本研究對(duì)輔助使用子宮球囊支架、伴或不伴透明質(zhì)酸鈉凝膠等防粘連措施行TCRA 的中重度宮腔粘連患者進(jìn)行隨訪分析，比較不同輔助治療方案在中重度宮腔粘連患者中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2017 年6 月至2021 年6 月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科住院并行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)的98 例中重度宮腔粘連患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡確診宮腔粘連；②根據(jù)1988 年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（AFS）宮腔粘連評(píng)分 ≥5 分；③育齡期女性［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅表現(xiàn)為宮頸管粘連；②合并其他宮腔病變包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤，子宮畸形如縱隔子宮、始基子宮、女性生殖道惡性腫瘤或子宮內(nèi)膜結(jié)核；③合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病以及其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或處于感染急性期。按患者術(shù)中輔助治療方案的不同分為3 組：TCRA 組（A組，17 例）、TCRA +子宮球囊支架置入術(shù)組（B組，35 例）和TCRA +子宮球囊支架置入術(shù)+透明質(zhì)酸鈉宮腔注射組（C 組，46 例）。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022ZSLYEC-377），入組患者均已簽署相關(guān)知情同意書。

二、手術(shù)方法

3 組患者均行TCRA。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)病史（包括孕產(chǎn)史、宮腔操作史、既往其他手術(shù)史等）詢問并記錄，完善術(shù)前檢查明確患者無手術(shù)禁忌證，于月經(jīng)期結(jié)束后3～7 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、閉經(jīng)患者可隨時(shí)進(jìn)行，術(shù)前1 d 晚放置一次性親水性子宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行宮腔操作前宮頸預(yù)處理以減少子宮頸裂傷、子宮頸假道形成、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴陟o脈全身麻醉下接受宮腔鏡檢查，選擇生理鹽水為手術(shù)操作的膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力維持在100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。術(shù)中根據(jù)AFS 對(duì)宮腔粘連性質(zhì)及范圍進(jìn)行綜合評(píng)分，在宮腔鏡下使用雙極針狀電極聯(lián)合雙極環(huán)狀電極進(jìn)行TCRA。A 組術(shù)后不進(jìn)行宮內(nèi)操作，B 組術(shù)后立即于宮腔內(nèi)置入Cook 子宮球囊支架（J-BUS-253000）1 枚，C 組術(shù)后立即宮內(nèi)注射宮腔防粘連透明質(zhì)酸鈉凝膠（5 mL）1 支并于宮腔內(nèi)置入前述同型號(hào)Cook 子宮球囊支架1 枚。球囊注水量2～5 mL、以球囊不脫出宮頸口為準(zhǔn)，操作時(shí)注意避免球囊注水量過多、壓力過大致內(nèi)膜缺血。術(shù)后所有患者使用抗菌藥物5～7 d 抗感染治療，并行人工周期治療2 個(gè)周期，具體方案：戊酸雌二醇（每日3 次2 mg 口服，連續(xù)21 d）聯(lián)合地屈孕酮（每日2 次10 mg 口服，第15 日開始且連續(xù)7 d）治療。B 組和C 組患者在術(shù)后1 周返院行子宮腔球囊取出術(shù)，所有患者于術(shù)后1 個(gè)月（術(shù)后首次月經(jīng)結(jié)束后3～7 d）結(jié)束再次進(jìn)行宮腔鏡檢查了解宮腔內(nèi)膜修復(fù)情況、粘連程度，并再次行AFS 評(píng)分。所有宮腔鏡手術(shù)操作均由相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

三、觀察內(nèi)容

記錄3 組患者術(shù)后并發(fā)癥，并通過病歷查閱、電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以及門診復(fù)診隨訪的形式追蹤3 組患者TCRA 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月的月經(jīng)量情況，月經(jīng)量變化分為：①恢復(fù)正常，指患者月經(jīng)量恢復(fù)至患病前月經(jīng)量水平；②有所增加，指患者月經(jīng)量較術(shù)前增多，但未恢復(fù)至患病前月經(jīng)量水平；③無變化，指患者術(shù)后月經(jīng)量與術(shù)前比較無明顯改變。將月經(jīng)量恢復(fù)正常和有所增加定義為有效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)。采用Kolmogorow-Smirnov 檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 法校正，即P <0.05/3 = 0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。α = 0.05。

結(jié) 果

一、3 組中重度宮腔粘連患者的一般資料比較

3 組患者的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及宮腔操作次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）。見表1。

表1 3 組中重度宮腔粘連患者的一般資料比較

二、3 組中重度宮腔粘連患者在TCRA 手術(shù)前后的宮腔粘連AFS 評(píng)分比較

3 組患者術(shù)后均無明顯惡心、嘔吐及下腹痛等不適，亦未見發(fā)熱、感染等術(shù)后并發(fā)癥，B 組、C組患者在術(shù)后1 周有少許暗血性分泌物，均無需特殊處理。3 組患者在TCRA 術(shù)前的宮腔粘連AFS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而在術(shù)后1 個(gè)月的宮腔粘連AFS 評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中C 組TCRA 術(shù)后1 個(gè)月的宮腔粘連AFS 評(píng)分低于B 組（Z = 4.417，P <0.001）及A 組（Z = 6.233，P < 0.001）。見表2。

表2 3 組TCRA 手術(shù)前后宮腔粘連AFS 評(píng)分比較［M（P25，P75）］ 單位：分

三、術(shù)后3 個(gè)月3 組中重度宮腔粘連患者的月經(jīng)量改善情況比較

術(shù)后3 個(gè)月，3 組中重度宮腔粘連患者的月經(jīng)量改善情況見表3。A 組、B 組和C 組的月經(jīng)量改善有效率分別為41%（7/17）、63%（22/35）和91%（42/46）， 3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.163，P < 0.001），C 組的有效率高于A 組（χ2=18.046，P < 0.001）和B 組（χ2= 9.700，P = 0.002）。

表3 3 組中重度宮腔粘連患者治療后月經(jīng)情況比較［例（%）］

討 論

宮腔粘連是育齡期女性不孕的重要因素，嚴(yán)重影響患者的身心健康，TCRA 作為宮腔粘連的主要治療方式之一，通過對(duì)宮腔內(nèi)粘連組織進(jìn)行分離以恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)和功能，但手術(shù)過程中產(chǎn)生的機(jī)械性損傷也增加了術(shù)后再次粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。有研究表明，中重度宮腔粘連患者TCRA術(shù)后再次粘連發(fā)生率高達(dá)62.5%，且術(shù)后妊娠率僅為22.5%～33.3%，如何防止術(shù)后再次發(fā)生宮腔粘連是改善宮腔粘連患者預(yù)后的關(guān)鍵［1］。TCRA 術(shù)后常用的預(yù)防粘連方式包括：機(jī)械性屏障如子宮球囊支架、宮內(nèi)節(jié)育器，以及羊膜、防粘連膜、透明質(zhì)酸鈉凝膠、雌激素促內(nèi)膜再生治療、干細(xì)胞治療和富含血小板血漿治療等。文獻(xiàn)表明，TCRA術(shù)后采用物理屏障聯(lián)合其他治療的方式可有效預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生宮腔粘連［6-8］。

目前宮腔粘連術(shù)中放置防粘連支架聯(lián)合術(shù)后雌激素的綜合治療是主流的術(shù)后防粘連治療方式之一。子宮球囊支架是TCRA 術(shù)后預(yù)防再次發(fā)生宮腔粘連的重要物理屏障，因其具有的倒三角形造型更加貼合子宮腔形態(tài)，能夠更好地對(duì)子宮腔及宮角處起到術(shù)后創(chuàng)面隔離的作用，同時(shí)相比于Foley 球囊尿管能進(jìn)一步減輕對(duì)子宮內(nèi)膜的壓迫和減少組織壞死情況的發(fā)生［3］。子宮球囊支架放置時(shí)長(zhǎng)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，曾薇薇等［9］指出，子宮球囊支架宮內(nèi)放置時(shí)間以1 個(gè)月為宜，長(zhǎng)時(shí)間宮腔放置球囊將增加潛在宮腔感染的概率。透明質(zhì)酸屬于一種天然高分子親水性多糖，是組織細(xì)胞外基質(zhì)中的重要組成成分，具有獨(dú)特的3D 結(jié)構(gòu)，組織相容性好，可以分隔受損的子宮內(nèi)膜，避免術(shù)后再次粘連，同時(shí)透明質(zhì)酸鈉凝膠也可以通過下調(diào)炎癥反應(yīng)和促進(jìn)血管化進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合及血管再生、降低TCRA 術(shù)后再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)［7，10］。Sroussi 等［11］指出，宮腔應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效降低人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率。方淑英等［12］進(jìn)行的研究顯示，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效減少中重度宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連，與本研究結(jié)果中TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠組術(shù)后宮腔粘連改善效果較其他2組明顯一致。

口服雌激素可有效促進(jìn)宮腔粘連患者TCRA術(shù)后的子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)及子宮內(nèi)膜再生，但術(shù)后雌激素治療在劑量、強(qiáng)度、給藥途徑、安全性及療效方面尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范指導(dǎo)［1，13］。鐘 樹 林等［14］指出，戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療可對(duì)子宮內(nèi)膜起到保護(hù)作用。17β-雌二醇是一種雌激素甾體激素，可有效改善子宮內(nèi)膜厚度、提高妊娠率，并能防止TCRA 術(shù)后粘連的復(fù)發(fā)［15］。雌孕激素人工周期療法可在TCRA 術(shù)后改善月經(jīng)情況，降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率。方淑英等［12］研究中選擇人工周期治療2 個(gè)月后進(jìn)行中重度宮腔粘連分離術(shù)術(shù)后宮腔評(píng)估，與本文選擇人工周期療程相近。

TCRA 術(shù)后宮腔鏡復(fù)查時(shí)機(jī)選擇尚無規(guī)范，復(fù)查時(shí)間在術(shù)后1 周、術(shù)后1～3 個(gè)月均有報(bào)道，秦琰等［3］在進(jìn)行宮腔粘連術(shù)后放置三角子宮球囊的研究中選擇在術(shù)后4～6 周行門診宮腔鏡復(fù)查，結(jié)果提示術(shù)后宮內(nèi)放置三角子宮球囊可有效改善宮腔粘連術(shù)后再次粘連，與本研究二次宮腔鏡探查時(shí)機(jī)為術(shù)后1 個(gè)月接近，且與本研究結(jié)果中顯示TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組患者術(shù)后的宮腔粘連改善情況較TCRA 手術(shù)組明顯的結(jié)果相符。葉雅麗等［16］研究選擇宮腔粘連分離術(shù)后4～6 周進(jìn)行宮腔鏡下再次宮腔情況探查，并于術(shù)后行人工周期治療2 個(gè)月，指出宮腔粘連綜合治療可明顯改善中重度宮腔粘連患者的子宮腔環(huán)境，這與本研究中人工周期時(shí)間選擇及二次探查宮腔時(shí)機(jī)接近。

本研究顯示，TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組患者術(shù)后的宮腔粘連改善情況較單純TCRA 手術(shù)組顯著，TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架以及透明質(zhì)酸鈉凝膠組患者術(shù)后宮腔粘連改善情況明顯優(yōu)于TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組和TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組，TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架以及透明質(zhì)酸鈉凝膠組患者TCRA 術(shù)后3 個(gè)月宮腔粘連AFS 評(píng)分和術(shù)前相比下降明顯、術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前改善明顯，提示TCRA 術(shù)后加用子宮腔球囊支架聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠、術(shù)后聯(lián)合術(shù)后雌孕激素人工周期輔助治療對(duì)于預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后再粘連效果更佳。

綜上所述，宮腔粘連電切分離術(shù)聯(lián)合術(shù)中宮內(nèi)置入子宮腔球囊支架和透明質(zhì)酸鈉凝膠、術(shù)后進(jìn)行人工周期治療的綜合治療方式在中重度宮腔粘連治療中效果良好，更有利于TCRA 術(shù)后患者宮腔形態(tài)恢復(fù)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)再生，改善其術(shù)后月經(jīng)量。