石雯 王茂彩 王敏儀 陳姍 李驍
宮腔粘連是育齡期女性不孕的影響因素之一, 是由各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜基底層受損,出現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化,表現(xiàn)為子宮頸和(或)子宮腔的部分或完全閉塞。臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、周期性下腹痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和繼發(fā)性不孕等[1-3]。目前宮腔粘連最主要的治療方式為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA),其中宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)廣泛用于中重度宮腔粘連的治療,常見輔助治療包括雌激素、物理屏障(如子宮球囊支架)、生物凝膠(如透明質(zhì)酸鈉凝膠)等[1-3]。本研究對(duì)輔助使用子宮球囊支架、伴或不伴透明質(zhì)酸鈉凝膠等防粘連措施行TCRA 的中重度宮腔粘連患者進(jìn)行隨訪分析,比較不同輔助治療方案在中重度宮腔粘連患者中的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
收集2017 年6 月至2021 年6 月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科住院并行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)的98 例中重度宮腔粘連患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡確診宮腔粘連;②根據(jù)1988 年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AFS)宮腔粘連評(píng)分 ≥5 分;③育齡期女性[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):①僅表現(xiàn)為宮頸管粘連;②合并其他宮腔病變包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤,子宮畸形如縱隔子宮、始基子宮、女性生殖道惡性腫瘤或子宮內(nèi)膜結(jié)核;③合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病以及其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或處于感染急性期。按患者術(shù)中輔助治療方案的不同分為3 組:TCRA 組(A組,17 例)、TCRA +子宮球囊支架置入術(shù)組(B組,35 例)和TCRA +子宮球囊支架置入術(shù)+透明質(zhì)酸鈉宮腔注射組(C 組,46 例)。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2022ZSLYEC-377),入組患者均已簽署相關(guān)知情同意書。
3 組患者均行TCRA。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)病史(包括孕產(chǎn)史、宮腔操作史、既往其他手術(shù)史等)詢問并記錄,完善術(shù)前檢查明確患者無手術(shù)禁忌證,于月經(jīng)期結(jié)束后3~7 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、閉經(jīng)患者可隨時(shí)進(jìn)行,術(shù)前1 d 晚放置一次性親水性子宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行宮腔操作前宮頸預(yù)處理以減少子宮頸裂傷、子宮頸假道形成、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)?;颊咴陟o脈全身麻醉下接受宮腔鏡檢查,選擇生理鹽水為手術(shù)操作的膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力維持在100 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。術(shù)中根據(jù)AFS 對(duì)宮腔粘連性質(zhì)及范圍進(jìn)行綜合評(píng)分,在宮腔鏡下使用雙極針狀電極聯(lián)合雙極環(huán)狀電極進(jìn)行TCRA。A 組術(shù)后不進(jìn)行宮內(nèi)操作,B 組術(shù)后立即于宮腔內(nèi)置入Cook 子宮球囊支架(J-BUS-253000)1 枚,C 組術(shù)后立即宮內(nèi)注射宮腔防粘連透明質(zhì)酸鈉凝膠(5 mL)1 支并于宮腔內(nèi)置入前述同型號(hào)Cook 子宮球囊支架1 枚。球囊注水量2~5 mL、以球囊不脫出宮頸口為準(zhǔn),操作時(shí)注意避免球囊注水量過多、壓力過大致內(nèi)膜缺血。術(shù)后所有患者使用抗菌藥物5~7 d 抗感染治療,并行人工周期治療2 個(gè)周期,具體方案:戊酸雌二醇(每日3 次2 mg 口服,連續(xù)21 d)聯(lián)合地屈孕酮(每日2 次10 mg 口服,第15 日開始且連續(xù)7 d)治療。B 組和C 組患者在術(shù)后1 周返院行子宮腔球囊取出術(shù),所有患者于術(shù)后1 個(gè)月(術(shù)后首次月經(jīng)結(jié)束后3~7 d)結(jié)束再次進(jìn)行宮腔鏡檢查了解宮腔內(nèi)膜修復(fù)情況、粘連程度,并再次行AFS 評(píng)分。所有宮腔鏡手術(shù)操作均由相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。
記錄3 組患者術(shù)后并發(fā)癥,并通過病歷查閱、電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以及門診復(fù)診隨訪的形式追蹤3 組患者TCRA 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月的月經(jīng)量情況,月經(jīng)量變化分為:①恢復(fù)正常,指患者月經(jīng)量恢復(fù)至患病前月經(jīng)量水平;②有所增加,指患者月經(jīng)量較術(shù)前增多,但未恢復(fù)至患病前月經(jīng)量水平;③無變化,指患者術(shù)后月經(jīng)量與術(shù)前比較無明顯改變。將月經(jīng)量恢復(fù)正常和有所增加定義為有效。
采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)。采用Kolmogorow-Smirnov 檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)正態(tài)性,正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示,多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn),兩兩比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni 法校正,即P <0.05/3 = 0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。α = 0.05。
3 組患者的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及宮腔操作次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均> 0.05)。見表1。
表1 3 組中重度宮腔粘連患者的一般資料比較
3 組患者術(shù)后均無明顯惡心、嘔吐及下腹痛等不適,亦未見發(fā)熱、感染等術(shù)后并發(fā)癥,B 組、C組患者在術(shù)后1 周有少許暗血性分泌物,均無需特殊處理。3 組患者在TCRA 術(shù)前的宮腔粘連AFS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);而在術(shù)后1 個(gè)月的宮腔粘連AFS 評(píng)分組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),其中C 組TCRA 術(shù)后1 個(gè)月的宮腔粘連AFS 評(píng)分低于B 組(Z = 4.417,P <0.001)及A 組(Z = 6.233,P < 0.001)。見表2。
表2 3 組TCRA 手術(shù)前后宮腔粘連AFS 評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位:分
術(shù)后3 個(gè)月,3 組中重度宮腔粘連患者的月經(jīng)量改善情況見表3。A 組、B 組和C 組的月經(jīng)量改善有效率分別為41%(7/17)、63%(22/35)和91%(42/46), 3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.163,P < 0.001),C 組的有效率高于A 組(χ2=18.046,P < 0.001)和B 組(χ2= 9.700,P = 0.002)。
表3 3 組中重度宮腔粘連患者治療后月經(jīng)情況比較[例(%)]
宮腔粘連是育齡期女性不孕的重要因素,嚴(yán)重影響患者的身心健康,TCRA 作為宮腔粘連的主要治療方式之一,通過對(duì)宮腔內(nèi)粘連組織進(jìn)行分離以恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)和功能,但手術(shù)過程中產(chǎn)生的機(jī)械性損傷也增加了術(shù)后再次粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究表明,中重度宮腔粘連患者TCRA術(shù)后再次粘連發(fā)生率高達(dá)62.5%,且術(shù)后妊娠率僅為22.5%~33.3%,如何防止術(shù)后再次發(fā)生宮腔粘連是改善宮腔粘連患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。TCRA 術(shù)后常用的預(yù)防粘連方式包括:機(jī)械性屏障如子宮球囊支架、宮內(nèi)節(jié)育器,以及羊膜、防粘連膜、透明質(zhì)酸鈉凝膠、雌激素促內(nèi)膜再生治療、干細(xì)胞治療和富含血小板血漿治療等。文獻(xiàn)表明,TCRA術(shù)后采用物理屏障聯(lián)合其他治療的方式可有效預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生宮腔粘連[6-8]。
目前宮腔粘連術(shù)中放置防粘連支架聯(lián)合術(shù)后雌激素的綜合治療是主流的術(shù)后防粘連治療方式之一。子宮球囊支架是TCRA 術(shù)后預(yù)防再次發(fā)生宮腔粘連的重要物理屏障,因其具有的倒三角形造型更加貼合子宮腔形態(tài),能夠更好地對(duì)子宮腔及宮角處起到術(shù)后創(chuàng)面隔離的作用,同時(shí)相比于Foley 球囊尿管能進(jìn)一步減輕對(duì)子宮內(nèi)膜的壓迫和減少組織壞死情況的發(fā)生[3]。子宮球囊支架放置時(shí)長(zhǎng)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),曾薇薇等[9]指出,子宮球囊支架宮內(nèi)放置時(shí)間以1 個(gè)月為宜,長(zhǎng)時(shí)間宮腔放置球囊將增加潛在宮腔感染的概率。透明質(zhì)酸屬于一種天然高分子親水性多糖,是組織細(xì)胞外基質(zhì)中的重要組成成分,具有獨(dú)特的3D 結(jié)構(gòu),組織相容性好,可以分隔受損的子宮內(nèi)膜,避免術(shù)后再次粘連,同時(shí)透明質(zhì)酸鈉凝膠也可以通過下調(diào)炎癥反應(yīng)和促進(jìn)血管化進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合及血管再生、降低TCRA 術(shù)后再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)[7,10]。Sroussi 等[11]指出,宮腔應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效降低人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率。方淑英等[12]進(jìn)行的研究顯示,自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效減少中重度宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連,與本研究結(jié)果中TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠組術(shù)后宮腔粘連改善效果較其他2組明顯一致。
口服雌激素可有效促進(jìn)宮腔粘連患者TCRA術(shù)后的子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)及子宮內(nèi)膜再生,但術(shù)后雌激素治療在劑量、強(qiáng)度、給藥途徑、安全性及療效方面尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范指導(dǎo)[1,13]。鐘 樹 林等[14]指出,戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療可對(duì)子宮內(nèi)膜起到保護(hù)作用。17β-雌二醇是一種雌激素甾體激素,可有效改善子宮內(nèi)膜厚度、提高妊娠率,并能防止TCRA 術(shù)后粘連的復(fù)發(fā)[15]。雌孕激素人工周期療法可在TCRA 術(shù)后改善月經(jīng)情況,降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率。方淑英等[12]研究中選擇人工周期治療2 個(gè)月后進(jìn)行中重度宮腔粘連分離術(shù)術(shù)后宮腔評(píng)估,與本文選擇人工周期療程相近。
TCRA 術(shù)后宮腔鏡復(fù)查時(shí)機(jī)選擇尚無規(guī)范,復(fù)查時(shí)間在術(shù)后1 周、術(shù)后1~3 個(gè)月均有報(bào)道,秦琰等[3]在進(jìn)行宮腔粘連術(shù)后放置三角子宮球囊的研究中選擇在術(shù)后4~6 周行門診宮腔鏡復(fù)查,結(jié)果提示術(shù)后宮內(nèi)放置三角子宮球囊可有效改善宮腔粘連術(shù)后再次粘連,與本研究二次宮腔鏡探查時(shí)機(jī)為術(shù)后1 個(gè)月接近,且與本研究結(jié)果中顯示TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組患者術(shù)后的宮腔粘連改善情況較TCRA 手術(shù)組明顯的結(jié)果相符。葉雅麗等[16]研究選擇宮腔粘連分離術(shù)后4~6 周進(jìn)行宮腔鏡下再次宮腔情況探查,并于術(shù)后行人工周期治療2 個(gè)月,指出宮腔粘連綜合治療可明顯改善中重度宮腔粘連患者的子宮腔環(huán)境,這與本研究中人工周期時(shí)間選擇及二次探查宮腔時(shí)機(jī)接近。
本研究顯示,TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組患者術(shù)后的宮腔粘連改善情況較單純TCRA 手術(shù)組顯著,TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架以及透明質(zhì)酸鈉凝膠組患者術(shù)后宮腔粘連改善情況明顯優(yōu)于TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組和TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架組,TCRA 術(shù)中置入宮腔球囊支架以及透明質(zhì)酸鈉凝膠組患者TCRA 術(shù)后3 個(gè)月宮腔粘連AFS 評(píng)分和術(shù)前相比下降明顯、術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前改善明顯,提示TCRA 術(shù)后加用子宮腔球囊支架聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠、術(shù)后聯(lián)合術(shù)后雌孕激素人工周期輔助治療對(duì)于預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后再粘連效果更佳。
綜上所述,宮腔粘連電切分離術(shù)聯(lián)合術(shù)中宮內(nèi)置入子宮腔球囊支架和透明質(zhì)酸鈉凝膠、術(shù)后進(jìn)行人工周期治療的綜合治療方式在中重度宮腔粘連治療中效果良好,更有利于TCRA 術(shù)后患者宮腔形態(tài)恢復(fù),促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)再生,改善其術(shù)后月經(jīng)量。