石中嫣 熊文君 施嘉英 劉群英 譚福前
腦性癱瘓是一種非進(jìn)行性的運動和姿勢發(fā)育障礙,是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要原因[1]。目前主要依靠康復(fù)治療技術(shù)來促進(jìn)腦性癱瘓患兒的運動功能恢復(fù),具體包括神經(jīng)易化技術(shù)、作業(yè)治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂療法,其中音樂療法和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是近年來新興的康復(fù)治療方式。但是,國內(nèi)較少報道音樂療法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在腦性癱瘓康復(fù)中的應(yīng)用,筆者在日常腦性癱瘓康復(fù)治療中引入該聯(lián)合療法,取得良好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
選取2020 年1 月至2021 年12 月廣州博愛醫(yī)院收治的50 例腦性癱瘓患兒,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>3 歲,符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》中的腦性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能執(zhí)行治療師指令者;有癲癇病史者;存在嚴(yán)重內(nèi)臟疾病影響康復(fù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將50 例患兒分為觀察組和對照組,每組各25 例。觀察組中男13 例、女12 例,年齡(5.27±0.19)歲;對照組中男15 例、女10 例,年齡(5.23±0.16)歲。2 組患兒的年齡(t = 0.825,P = 0.425)及性別構(gòu)成(χ2= 0.725,P = 0.395)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究方案經(jīng)廣州博愛醫(yī)院倫理委員會審核同意,所有患兒家屬均已簽署知情同意書。
給予2 組患兒常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括物理治療(如Bobath 法、Vojta 法、Rood 法、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)法等神經(jīng)發(fā)育技術(shù),每次45 min,每日1 次)和作業(yè)治療(如進(jìn)食、穿衣、上廁所等日常生活自理能力訓(xùn)練,每次45 min,每日1 次),2 組均為每周治療5 d,連續(xù)治療12 周。
觀察組在上述基礎(chǔ)上增加以下訓(xùn)練:①熱身階段5 min,圍繞聆聽音樂進(jìn)行,音樂選取節(jié)奏輕快、積極健康向上的兒歌,患兒跟隨音樂節(jié)奏,進(jìn)行基本的身體活動練習(xí),包括手臂的屈伸、手指的抓放、身體的左右搖擺及下肢的屈伸練習(xí),每個動作10 次,4 個動作為1 組,每次練習(xí)2 組。②訓(xùn)練階段20 min,采取音樂主題的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練,由患兒自行選取今日訓(xùn)練的主題音樂,并圍繞該主題,進(jìn)行保持平衡練習(xí)、動作計劃練習(xí)、社交及言語表達(dá)功能練習(xí),例如在主題為小火車時,患兒使用滑板車扮演火車,指導(dǎo)患兒身體緊貼滑板、雙手著地帶動滑板,跟隨音樂節(jié)奏沿著一定的線路滑行;蹦床作為加油站,指導(dǎo)患兒在上面隨著音樂節(jié)奏進(jìn)行雙腳并攏的跳躍及平衡練習(xí);使用不同圖案的沙包作為不同的貨物,引導(dǎo)患兒根據(jù)主題及個人興趣選擇拾取或卸下不同沙包。③結(jié)束階段5 min,采用即興演奏式的音樂訓(xùn)練,患兒使用鼓、三角鐵、沙錘、碰鈴、手鼓等易于患兒操作的簡單樂器,跟隨背景音樂節(jié)奏即興演奏,并可即興加入各種聲音,包括怪叫、模仿動物叫聲等。以上訓(xùn)練每次30 min,每日1 次,每周治療5 日,連續(xù)治療12 周。
粗大運動功能評定:使用粗大運動功能評估表88 項(GMFM-88)D 區(qū)、E 區(qū)進(jìn)行綜合評估,其中D 區(qū)(站立)總分39 分、E 區(qū)(走、跑、跳)總分72 分,分值越高表明患兒的粗大運動功能越好。
日常生活獨立能力評定:使用兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)評定2 組患兒的運動功能和認(rèn)知功能,其中運動功能(包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走) 總分91 分、認(rèn)知功能(包括交流、社會認(rèn)知)總分35 分,分值越高表明患兒日常生活獨立能力越好。
使用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布,以 表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)治療前后對比采用配對t 檢驗。P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療前,2 組腦性癱瘓患兒的GMFM-88 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均>0.05);治療后,2 組患兒的GMFM-88 量表D、E區(qū)評分均比治療前提高,且觀察組均高于對照組(P 均< 0.05)。見表1。
表1 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的GMFM-88 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較(±s) 單位:分
表1 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的GMFM-88 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較(±s) 單位:分
組 別 例數(shù) D 區(qū) E 區(qū)治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 25 11.1±2.5 27.1±3.8 59.627 <0.001 10.9±2.3 23.1±3.7 45.148 <0.001對照組 25 11.7±2.4 22.8±3.5 50.826 <0.001 10.1±2.3 18.4±3.2 45.225 <0.001 t 值 0.825 4.316 0.890 4.860 P 值 0.425 <0.001 0.378 <0.001
治療前,2 組患兒的WeeFIM 的運動功能與認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05);治療后,2 組患兒的WeeFIM 的運動功能與認(rèn)知功能評分均高于治療前,且觀察組均優(yōu)于對照組(P <0.05)。見表2。
表2 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的WeeFIM 評分比較(±s) 單位:分
表2 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的WeeFIM 評分比較(±s) 單位:分
組 別 例數(shù) 運動功能 認(rèn)知功能治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 25 33.7±3.2 52.4±4.4 79.280 <0.001 13.2±2.6 25.2±2.8 262.609 <0.001對照組 25 32.4±3.1 42.0±4.0 56.596 <0.001 12.5±2.9 18.8±2.6 100.806 <0.001 t 值 1.477 8.741 0.847 8.753 P 值 0.146 <0.001 0.401 <0.001
腦性癱瘓的發(fā)病率居高不下,其高致殘率給患兒的身心發(fā)育、家庭及社會均帶來十分沉重的壓力。尋找更有效的腦性癱瘓患兒康復(fù)治療方法一直是業(yè)界研究的熱點、難點。
現(xiàn)代音樂療法于20 世紀(jì)80 年代引入我國,多用于兒童孤獨癥、精神疾病、疼痛護(hù)理及神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域。動物實驗發(fā)現(xiàn),音樂可以明顯升高實驗鼠腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及5-羥色胺水平,促進(jìn)齒狀回神經(jīng)新生,改善小鼠空間學(xué)習(xí)記憶能力改善抑郁大鼠的情緒,增加其體質(zhì)量及活動量[2-4]。研究同樣表明,音樂療法能激活卒中后認(rèn)知障礙患者腦部運動、感覺、認(rèn)知等多個功能區(qū)域的活動,上調(diào)BDNF 的表達(dá)并改善其總體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能[5]。
感覺統(tǒng)合是大腦將軀體接收到的各種外界感覺刺激,進(jìn)行整合分析后作出有效回應(yīng)的能力[6]。兒童期的感覺統(tǒng)合功能是不斷發(fā)展完善的,感覺統(tǒng)合訓(xùn)練利用多感官刺激來誘發(fā)腦性癱瘓患兒的主動運動,提高其感覺、認(rèn)知、運動等綜合能力,讓腦性癱瘓患兒在科學(xué)的游戲環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練[7]。研究表明,感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過前庭覺、本體覺、觸覺的刺激可以明顯提升腦性癱瘓患兒的粗大運動功能、日常生活自理能力,并促進(jìn)患兒心智發(fā)育成長[8]。
音樂是一串連續(xù)的特殊振動,它借助音符變化產(chǎn)生的振動傳遞物理信號刺激大腦,使人體的生理振動形成物理共振,從而引發(fā)人體呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)傳導(dǎo)等一系列變化。悠揚歡快的音樂旋律容易使人全身心沉醉其中,身體不自覺隨節(jié)奏搖擺,使緊張的肌肉和焦慮的情緒得到放松,這與音樂的心理效應(yīng)作用相關(guān)。同時,音樂的節(jié)律性能夠調(diào)整肢體動作速度、動作的時間和空間運動弧,節(jié)律性也能夠改善患者運動啟動能力和動作的流暢性、協(xié)調(diào)性,不同節(jié)奏對患者的肌肉張力也能產(chǎn)生不同的影響,如快節(jié)奏增加張力,慢節(jié)奏降低張力。有研究者發(fā)現(xiàn)音樂訓(xùn)練和相關(guān)的感覺運動技能學(xué)習(xí)是發(fā)育中的大腦神經(jīng)可塑性變化的強(qiáng)烈刺激手段,影響白質(zhì)、灰質(zhì)以及皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),促進(jìn)大腦的神經(jīng)塑性改變[9]。采用音樂主題的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者的參與性及任務(wù)的導(dǎo)向性。前述眾多文獻(xiàn)資料顯示,在兒科臨床治療中引入音樂輔助治療,可以改善患兒的負(fù)性情緒,提高患兒治療的積極參與度及依從性,增加患兒對治療師的信賴度。本研究對腦性癱瘓患兒在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用音樂療法和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療,結(jié)果顯示觀察組患兒在音樂主題的感統(tǒng)游戲訓(xùn)練中的配合度及主動性較對照組更高,哭鬧更少,并且患兒隨著音樂的節(jié)奏運動時其動作表現(xiàn)更協(xié)調(diào),在粗大運動功能及日常生活獨立能力方面的量表分值改善方面均優(yōu)于對照組。
綜上所述,相比于常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練,音樂療法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠增加腦性癱瘓患兒的主動性,改善患兒的運動功能和日常生活獨立能力。本研究不足之處在于觀察時間尚短,筆者日后將繼續(xù)對患兒進(jìn)行追蹤隨訪,以進(jìn)一步驗證音樂療法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒的長期影響。