石中嫣 熊文君 施嘉英 劉群英 譚福前

腦性癱瘓是一種非進(jìn)行性的運動和姿勢發(fā)育障礙，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要原因［1］。目前主要依靠康復(fù)治療技術(shù)來促進(jìn)腦性癱瘓患兒的運動功能恢復(fù)，具體包括神經(jīng)易化技術(shù)、作業(yè)治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂療法，其中音樂療法和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是近年來新興的康復(fù)治療方式。但是，國內(nèi)較少報道音樂療法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在腦性癱瘓康復(fù)中的應(yīng)用，筆者在日常腦性癱瘓康復(fù)治療中引入該聯(lián)合療法，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2020 年1 月至2021 年12 月廣州博愛醫(yī)院收治的50 例腦性癱瘓患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>3 歲，符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》中的腦性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能執(zhí)行治療師指令者；有癲癇病史者；存在嚴(yán)重內(nèi)臟疾病影響康復(fù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將50 例患兒分為觀察組和對照組，每組各25 例。觀察組中男13 例、女12 例，年齡（5.27±0.19）歲；對照組中男15 例、女10 例，年齡（5.23±0.16）歲。2 組患兒的年齡（t = 0.825，P = 0.425）及性別構(gòu)成（χ2= 0.725，P = 0.395）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究方案經(jīng)廣州博愛醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

二、方 法

給予2 組患兒常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括物理治療（如Bobath 法、Vojta 法、Rood 法、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)法等神經(jīng)發(fā)育技術(shù)，每次45 min，每日1 次）和作業(yè)治療（如進(jìn)食、穿衣、上廁所等日常生活自理能力訓(xùn)練，每次45 min，每日1 次），2 組均為每周治療5 d，連續(xù)治療12 周。

觀察組在上述基礎(chǔ)上增加以下訓(xùn)練：①熱身階段5 min，圍繞聆聽音樂進(jìn)行，音樂選取節(jié)奏輕快、積極健康向上的兒歌，患兒跟隨音樂節(jié)奏，進(jìn)行基本的身體活動練習(xí)，包括手臂的屈伸、手指的抓放、身體的左右搖擺及下肢的屈伸練習(xí)，每個動作10 次，4 個動作為1 組，每次練習(xí)2 組。②訓(xùn)練階段20 min，采取音樂主題的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，由患兒自行選取今日訓(xùn)練的主題音樂，并圍繞該主題，進(jìn)行保持平衡練習(xí)、動作計劃練習(xí)、社交及言語表達(dá)功能練習(xí)，例如在主題為小火車時，患兒使用滑板車扮演火車，指導(dǎo)患兒身體緊貼滑板、雙手著地帶動滑板，跟隨音樂節(jié)奏沿著一定的線路滑行；蹦床作為加油站，指導(dǎo)患兒在上面隨著音樂節(jié)奏進(jìn)行雙腳并攏的跳躍及平衡練習(xí)；使用不同圖案的沙包作為不同的貨物，引導(dǎo)患兒根據(jù)主題及個人興趣選擇拾取或卸下不同沙包。③結(jié)束階段5 min，采用即興演奏式的音樂訓(xùn)練，患兒使用鼓、三角鐵、沙錘、碰鈴、手鼓等易于患兒操作的簡單樂器，跟隨背景音樂節(jié)奏即興演奏，并可即興加入各種聲音，包括怪叫、模仿動物叫聲等。以上訓(xùn)練每次30 min，每日1 次，每周治療5 日，連續(xù)治療12 周。

三、觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

粗大運動功能評定：使用粗大運動功能評估表88 項（GMFM-88）D 區(qū)、E 區(qū)進(jìn)行綜合評估，其中D 區(qū)（站立）總分39 分、E 區(qū)（走、跑、跳）總分72 分，分值越高表明患兒的粗大運動功能越好。

日常生活獨立能力評定：使用兒童功能獨立性評定量表（WeeFIM）評定2 組患兒的運動功能和認(rèn)知功能，其中運動功能（包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走） 總分91 分、認(rèn)知功能（包括交流、社會認(rèn)知）總分35 分，分值越高表明患兒日常生活獨立能力越好。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)治療前后對比采用配對t 檢驗。P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前后2 組腦性癱瘓患兒的粗大運動功能比較

治療前，2 組腦性癱瘓患兒的GMFM-88 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均>0.05）；治療后，2 組患兒的GMFM-88 量表D、E區(qū)評分均比治療前提高，且觀察組均高于對照組（P 均< 0.05）。見表1。

表1 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的GMFM-88 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較（±s） 單位：分

表1 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的GMFM-88 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較（±s） 單位：分

組 別 例數(shù) D 區(qū) E 區(qū)治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 25 11.1±2.5 27.1±3.8 59.627 <0.001 10.9±2.3 23.1±3.7 45.148 <0.001對照組 25 11.7±2.4 22.8±3.5 50.826 <0.001 10.1±2.3 18.4±3.2 45.225 <0.001 t 值 0.825 4.316 0.890 4.860 P 值 0.425 <0.001 0.378 <0.001

二、治療前后2 組腦性癱瘓患兒的日常生活獨立能力比較

治療前，2 組患兒的WeeFIM 的運動功能與認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，2 組患兒的WeeFIM 的運動功能與認(rèn)知功能評分均高于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組（P <0.05）。見表2。

表2 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的WeeFIM 評分比較（±s） 單位：分

表2 治療前后2 組腦性癱瘓患兒的WeeFIM 評分比較（±s） 單位：分

組 別 例數(shù) 運動功能 認(rèn)知功能治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 25 33.7±3.2 52.4±4.4 79.280 <0.001 13.2±2.6 25.2±2.8 262.609 <0.001對照組 25 32.4±3.1 42.0±4.0 56.596 <0.001 12.5±2.9 18.8±2.6 100.806 <0.001 t 值 1.477 8.741 0.847 8.753 P 值 0.146 <0.001 0.401 <0.001

討 論

腦性癱瘓的發(fā)病率居高不下，其高致殘率給患兒的身心發(fā)育、家庭及社會均帶來十分沉重的壓力。尋找更有效的腦性癱瘓患兒康復(fù)治療方法一直是業(yè)界研究的熱點、難點。

現(xiàn)代音樂療法于20 世紀(jì)80 年代引入我國，多用于兒童孤獨癥、精神疾病、疼痛護(hù)理及神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域。動物實驗發(fā)現(xiàn)，音樂可以明顯升高實驗鼠腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）及5-羥色胺水平，促進(jìn)齒狀回神經(jīng)新生，改善小鼠空間學(xué)習(xí)記憶能力改善抑郁大鼠的情緒，增加其體質(zhì)量及活動量［2-4］。研究同樣表明，音樂療法能激活卒中后認(rèn)知障礙患者腦部運動、感覺、認(rèn)知等多個功能區(qū)域的活動，上調(diào)BDNF 的表達(dá)并改善其總體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能［5］。

感覺統(tǒng)合是大腦將軀體接收到的各種外界感覺刺激，進(jìn)行整合分析后作出有效回應(yīng)的能力［6］。兒童期的感覺統(tǒng)合功能是不斷發(fā)展完善的，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練利用多感官刺激來誘發(fā)腦性癱瘓患兒的主動運動，提高其感覺、認(rèn)知、運動等綜合能力，讓腦性癱瘓患兒在科學(xué)的游戲環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練［7］。研究表明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過前庭覺、本體覺、觸覺的刺激可以明顯提升腦性癱瘓患兒的粗大運動功能、日常生活自理能力，并促進(jìn)患兒心智發(fā)育成長［8］。

音樂是一串連續(xù)的特殊振動，它借助音符變化產(chǎn)生的振動傳遞物理信號刺激大腦，使人體的生理振動形成物理共振，從而引發(fā)人體呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)傳導(dǎo)等一系列變化。悠揚歡快的音樂旋律容易使人全身心沉醉其中，身體不自覺隨節(jié)奏搖擺，使緊張的肌肉和焦慮的情緒得到放松，這與音樂的心理效應(yīng)作用相關(guān)。同時，音樂的節(jié)律性能夠調(diào)整肢體動作速度、動作的時間和空間運動弧，節(jié)律性也能夠改善患者運動啟動能力和動作的流暢性、協(xié)調(diào)性，不同節(jié)奏對患者的肌肉張力也能產(chǎn)生不同的影響，如快節(jié)奏增加張力，慢節(jié)奏降低張力。有研究者發(fā)現(xiàn)音樂訓(xùn)練和相關(guān)的感覺運動技能學(xué)習(xí)是發(fā)育中的大腦神經(jīng)可塑性變化的強(qiáng)烈刺激手段，影響白質(zhì)、灰質(zhì)以及皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，促進(jìn)大腦的神經(jīng)塑性改變［9］。采用音樂主題的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者的參與性及任務(wù)的導(dǎo)向性。前述眾多文獻(xiàn)資料顯示，在兒科臨床治療中引入音樂輔助治療，可以改善患兒的負(fù)性情緒，提高患兒治療的積極參與度及依從性，增加患兒對治療師的信賴度。本研究對腦性癱瘓患兒在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用音樂療法和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療，結(jié)果顯示觀察組患兒在音樂主題的感統(tǒng)游戲訓(xùn)練中的配合度及主動性較對照組更高，哭鬧更少，并且患兒隨著音樂的節(jié)奏運動時其動作表現(xiàn)更協(xié)調(diào)，在粗大運動功能及日常生活獨立能力方面的量表分值改善方面均優(yōu)于對照組。

綜上所述，相比于常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，音樂療法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠增加腦性癱瘓患兒的主動性，改善患兒的運動功能和日常生活獨立能力。本研究不足之處在于觀察時間尚短，筆者日后將繼續(xù)對患兒進(jìn)行追蹤隨訪，以進(jìn)一步驗證音樂療法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒的長期影響。