謝寶緣 李鑫海

1.福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院護理部，福建泉州 362000；2.莆田學院護理學院，福建莆田 351100

腦卒中具有高致殘率、高發(fā)病率、高死亡率的特點[1]。吞咽障礙是指包括腦卒中在內(nèi)的許多病理情況導致吞咽過程中困難表現(xiàn)，不能完成“將食團安全地從口中送入胃中而且沒有誤吸”的過程[2]。腦卒中患者中，30%～78%合并吞咽功能障礙，是腦卒中患者的常見后遺癥[3]，吞咽功能障礙可引起多種并發(fā)癥，包括營養(yǎng)不良、脫水、肺部感染、吸入性肺炎等，嚴重影響腦卒中患者的預后[4]。如何減少患者吞咽功能障礙，促進各個系統(tǒng)功能恢復，減少患者家庭的經(jīng)濟負擔，是國內(nèi)外專家的研究熱點問題。因此本研究通過對泉州市三級醫(yī)院神經(jīng)科護士腦卒中患者吞咽障礙康復護理認知現(xiàn)狀進行調(diào)查，了解當前泉州市三級醫(yī)院神經(jīng)科護士腦卒中患者吞咽障礙康復護理認知現(xiàn)狀，為后續(xù)相關(guān)研究的開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機抽樣方法選取2020年8月至2021年3月泉州市6家三級醫(yī)院（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、泉州市第一醫(yī)院、泉州醫(yī)學高等?？茖W校附屬人民醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院、晉江市醫(yī)院、晉江市中醫(yī)院）神經(jīng)科工作的214名護士為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。其中20～29歲119人，30～39歲84人，平均（30.15±7.64）歲；工齡1年及以下21人，2～3年51人，4～5年27人，6～8年50人，9～10年22人，10年以上43人，平均（6.24±3.29）年；護士97人，護師96人，主管護師及以上職稱21人；中專9人，大專138人，本科及以上學歷67人。所有調(diào)查對象對本研究均知情同意，本研究通過福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核（倫理號：2019230）。納入標準：①三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/外科護士；②取得護士執(zhí)業(yè)資格證；③目前在神經(jīng)內(nèi)科/外科工作；④自愿參與本調(diào)查。排除標準：①長期在科室不為患者直接提供護理服務(wù)的護理人員；②康復科護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具通過文獻回顧、臨床調(diào)查形成問卷條目，進行德爾菲專家函詢法，郵箱發(fā)放問卷，7 d內(nèi)收回，專家對條目進行評議，提出具體意見，整理意見后進行第二輪專家函詢，最終得到統(tǒng)一條目達成共識。計算出該問卷的Cronbach′α系數(shù)為0.932，具有良好的信度。最終形成“三級醫(yī)院神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理認知現(xiàn)狀調(diào)查研究問卷”。調(diào)查三級醫(yī)院神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的知識掌握情況，態(tài)度，以及進行護理活動的狀況并進行原因分析。該問卷分為四個部分：①第一部分為一般情況，不統(tǒng)計得分，僅反映抽樣人群的特點；②第二部分為腦卒中吞咽障礙患者康復護理的相關(guān)知識調(diào)查（不定項選擇題），選擇一個正確選項得一分，選擇不知道或選擇錯誤選項不得分，共47個選項，共34分；③第三部分為神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者護理的態(tài)度調(diào)查，共7個單選題，選項為“非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要”，分別用“5、4、3、2、1”計分，總分為35分；④第四部分為針對腦卒中吞咽障礙患者康復護理活動的調(diào)查，共11個單選題，選項為“每天多于1次、每天1次、每周2～3次、每周1次、從來沒有”，分別用“5、4、3、2、1”計分，總分為55分。本研究問卷得分經(jīng)專家反復討論，規(guī)定每一部分問卷得分大于或等于總得分的85%為認知現(xiàn)狀良好，得分低于85%，規(guī)定為認知現(xiàn)狀有待提高。

1.2.2 調(diào)查方法采用隨機抽樣的辦法，以逐個醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的方式進行問卷星問卷調(diào)查，調(diào)查前取得各個醫(yī)院有關(guān)部門的支持與配合，通過各個醫(yī)院護理部主任協(xié)助，相關(guān)科室護士長協(xié)助，在調(diào)查前對調(diào)查對象進行統(tǒng)一說明，取得配合，排除不符合條件的護理人員。對于有疑問的給予統(tǒng)一的回復。在規(guī)定時間內(nèi)，取得6家三級醫(yī)院相關(guān)科室共214名護士參與本次調(diào)查，通過問卷星發(fā)放問卷，本研究中每位護士僅填寫一次問卷，填寫時間為20 min之內(nèi)，超時問卷無法繼續(xù)作答。研究結(jié)束共收到214份問卷。本次調(diào)查采取問卷星線上問卷，被調(diào)查者需完成所有題目方可提交，保證了問卷的完整性及有效性，故此次問卷的有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理分析，數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 護士對腦卒中吞咽障礙康復知識的了解情況

護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的相關(guān)知識了解程度見表1。護士對腦卒中吞咽障礙康復知識了解情況總得分為（26.60±4.90）分，其中得分最高的是“早期觀察吞咽障礙的體征”，為（5.41±0.37）分，最低的是“腦卒中患者吞咽障礙的概念”，為（0.17±0.01）分。

表1 護士對腦卒中吞咽障礙康復知識的了解情況（分，±s）

表1 護士對腦卒中吞咽障礙康復知識的了解情況（分，±s）

注MUST：營養(yǎng)不良通用篩檢工具

內(nèi)容得分吞咽的生理過程參與吞咽過程的神經(jīng)腦卒中患者吞咽障礙的概念引起吞咽障礙的原因影響腦卒中吞咽障礙患者的相關(guān)因素早期觀察吞咽障礙的體征評價吞咽障礙的輔助檢查腦卒中吞咽障礙患者誤吸的臨床表現(xiàn)MUST總分4.34±0.23 4.08±0.01 0.17±0.01 0.02±0.00 3.48±0.26 5.41±0.37 2.59±0.01 3.77±0.23 2.75±0.14 26.60±4.90

2.2 護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的態(tài)度

護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的態(tài)度見表2。護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的態(tài)度的總分為（4.55±0.43）分，其中得分最高的是“對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的腦卒中患者應考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)”，為（4.64±0.58）分，最低的是“飲水試驗檢查陽性的患者應該使用VFSS（吞咽造影檢查）或FEES（纖維光學內(nèi)鏡吞咽功能檢查）進一步檢查”，為（3.44±0.14）分。

表2 護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的態(tài)度（分，±s）

表2 護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的態(tài)度（分，±s）

注VFSS：吞咽造影檢查；FEES：纖維光學內(nèi)鏡吞咽功能檢查

項目得分腦卒中患者應該盡早完成標準的吞咽功能臨床床旁評估飲水試驗作為卒中患者誤吸風險的首選篩選方法飲水試驗檢查陽性的患者應該使用VFSS或FEES進一步檢查吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法（如調(diào)整姿勢手法等）以改善吞咽障礙患者吞咽狀況腦卒中患者應在入院48 h內(nèi)進行營養(yǎng)篩查任何存在營養(yǎng)不良或進食困難都應給予營養(yǎng)支持對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的腦卒中患者應考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)對有吞咽功能障礙的腦卒中患者應用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練平均得分4.58±0.62 4.54±0.23 3.44±0.14 4.49±0.00 4.53±0.32 4.64±0.58 4.64±0.45 4.55±0.43

2.3 護士實施腦卒中吞咽障礙康復護理的情況

護士實施吞咽障礙康復護理活動情況見表3。護士實施吞咽障礙康復護理活動情況的平均得分為（3.88±0.43）分，其中得分最高的是“為患者進行口腔護理”，為（4.56±0.04）分，最低的是“為Ⅲ～Ⅴ級患者留置胃管”，為（3.29±0.00）分。

表3 護士實施吞咽障礙康復護理活動情況（分，±s）

項目得分對患者進行吞咽功能臨床床旁評估對患者進行飲水試驗評估為Ⅲ～Ⅴ級患者留置胃管為患者進行口腔護理對患者進行心理護理對患者采用康復訓練對患者進行吞咽方法指導指導患者/家屬改變食物性狀以改善患者吞咽狀況指導患者/家屬改變體位進食指導患者/家屬保持患者口腔衛(wèi)生對患者照顧家屬給予心理支持平均得分3.41±0.33 3.29±0.56 3.29±0.00 4.56±0.04 3.75±0.41 3.93±0.23 3.83±0.01 3.92±0.70 4.21±0.00 4.44±0.40 4.03±0.25 3.88±0.43

3 討論

3.1 神經(jīng)科護士腦卒中吞咽障礙患者康復知識水平普遍中等

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的知識整體情況處于中等水平，關(guān)于相關(guān)知識，了解程度一般，對腦卒中吞咽障礙的概念不清，得分很低，平均分僅（0.17±0.01）分。引起吞咽障礙的原因認識不足，得分極低，平均分僅（0.02±0.00）分。腦卒中吞咽功能障礙嚴重影響患者的日常生活，嚴重者危及生命[5]。腦卒中吞咽障礙康復護理相關(guān)知識是實施康復護理的護理活動基礎(chǔ)?？祻妥o理能夠促進腦卒中吞咽功能的恢復，減少神經(jīng)功能缺損，改善患者的生存質(zhì)量[6]。護士了解腦卒中吞咽障礙患者康復護理的知識途徑來源較單一，且不同醫(yī)院不同科室的護理要求不一，患者來源具有隨機性[7]。知識來源單一，患者情況不一，因此護士對相關(guān)知識的了解水平參差不一。在概念性較強的概念和原因方面認知水平低，其余貫穿在護士工作的知識認識水平普遍處于中等水平。此外，護士腦卒中相關(guān)知識的更新速度慢，也是導致當前現(xiàn)狀的原因之一[8]。建議建立完善的神經(jīng)科護士腦卒中吞咽障礙患者康復護理知識儲備體系，借助網(wǎng)絡(luò)平臺，結(jié)合流行趨勢創(chuàng)新多種培訓方式，提升護士的知識水平和深度，鼓勵護士學習相關(guān)知識，更好為患者提供護理服務(wù)。

3.2 神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的態(tài)度認識較好

本調(diào)查顯示，護士對腦卒中吞咽障礙康復護理的態(tài)度認識較好。研究[9]顯示，早期的康復護理不但可控制以及阻止病情進展，對改善患者運動功能，同時患者提高生活質(zhì)量，降低家庭長期花費有重要意義。腦卒中護理實踐活動貫穿于整個疾病發(fā)展過程。認識到康復護理對腦卒中吞咽障礙患者的重要意義是很重要的。護理程序的五大步驟之首便是評估[10]，因此盡早進行評估是非常重要的。本調(diào)查也對這一觀點具有傾向性，對于對有吞咽功能障礙的腦卒中患者應用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練這一共識得分高[11]。有研究[12]顯示康復護理干預結(jié)合吞咽功能訓練，較單一吞咽訓練對腦卒中并發(fā)相關(guān)吞咽障礙患者，其吞咽功能恢復療效更佳，利于護理滿意度提升，臨床療效顯著。因此對于吞咽功能訓練的態(tài)度僅僅是注重在提高吞咽功能恢復程度是遠遠不夠的。腦卒中吞咽障礙患者康復護理是一個團隊合作的過程，因此僅僅是護士態(tài)度認識較好是不夠的[13]。不同的知識水平和個人情況、科室要求不一、分管患者及患者家屬態(tài)度情況不一、獲得腦卒中吞咽障礙康復護理知識途徑不一樣，因而每個人在面對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的態(tài)度上認識會略微不一[14]。建議醫(yī)院科室宣傳護士在腦卒中吞咽障礙患者康復護理的重要性，從管理者層面加強神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的認識是非常有必要的，同時加強團隊合作，以便護士能正確認識自身在腦卒中吞咽障礙患者康復中的重要意義。

3.3 神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理實施水平不高

根據(jù)調(diào)查結(jié)果可知，神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理實施水平不高，對患者進行飲水試驗評估這一項目的平均護理活動頻率是比較低，平均分為（3.29±0.56）分，護士沒有對患者進行動態(tài)評估。這表明護士缺乏完整的護理流程指導護理活動。護士對患者照顧家屬給予心理支持這一條目的完成度較好，平均分為（4.03±0.25）分。針對腦卒中伴吞咽障礙患者，采用康復護理及心理護理的方式干預，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，取得極佳的護理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的心理狀況、吞咽功能，降低機械通氣時間，加快患者康復速度，具有臨床應用價值[15]。因此，對患者的心理護理及對患者照顧家屬的心理支持應該增加關(guān)注，以便提高患者的滿意度。護士在為患者進行口腔護理、指導患者/家屬改變體位進食、指導患者/家屬保持患者口腔衛(wèi)生這三個方面做得比較好，平均得分分別為（4.56±0.04）、（4.21±0.00）、（4.44±0.40）分。楊冬梅[16]提出給予口腔護理2～4次/d，保持口腔清潔，防止口腔感染或食物殘渣、胃內(nèi)容物誤吸入肺，表明患者在基礎(chǔ)護理上護理任務(wù)完成度較好，但是還不夠。護士在日常護理工作中任務(wù)繁重、現(xiàn)代社會生存壓力大、患者及患者家屬的態(tài)度、缺乏完善的腦卒中吞咽障礙康復護理流程都可能導致護士在對腦卒中吞咽障礙患者實施康復護理不到位。醫(yī)院及科室應該減輕護士的壓力、對神經(jīng)科護士給予更多的關(guān)心、對患者及患者家屬宣傳康復護理的必要性和重要性、建立標準的護理流程規(guī)范，提升護士和患者及患者家屬對醫(yī)院、科室的滿意度。

4 結(jié)論

通過本調(diào)查可以知道三級醫(yī)院神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的認知整體水平中等偏上，但是在某些概念性知識性強的問題上了解程度極低，表明近年來腦卒中吞咽障礙康復護理的發(fā)展是良性的，但是某些概念性知識性強的知識就認識低說明護士自身素質(zhì)及知識普及度還不夠。在對腦卒中吞咽障礙患者康復護理多的態(tài)度上認識程度一般，對一般護理的認識較高，完成度一般，對康復訓練及相關(guān)護理措施認識一般，完成度較低。建立完善的腦卒中吞咽障礙患者康復護理知識儲備體系對神經(jīng)科護士實施康復護理非常重要；建立完善的腦卒中吞咽障礙患者康復護理流程指導標準是有意義的；從管理者層面加強神經(jīng)科護士對腦卒中吞咽障礙患者康復護理的認識非常有必要。