譚寒星 劉彩虹

貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州貴陽 550000

卵巢良性畸胎瘤是臨床上常見的卵巢生殖系統(tǒng)良性腫瘤，約占女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤發(fā)病率的70%，好發(fā)于20～40歲育齡期女性，其臨床癥狀表現(xiàn)為下腹部疼痛、包塊及不適感，常會(huì)并發(fā)腹膜炎、卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)等疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。由于卵巢腫瘤的組織學(xué)非常復(fù)雜，部分良性腫瘤隨著病情進(jìn)展可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，故及時(shí)采用手術(shù)切除病變組織尤為重要[2]。目前，盡可能保留卵巢良性畸胎瘤患者卵巢正常組織及卵巢功能是手術(shù)治療的關(guān)鍵之處[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展及完善，腹腔鏡手術(shù)逐漸受到重視，已經(jīng)成為婦科疾病常用術(shù)式，雖然常規(guī)三孔腹腔鏡手術(shù)可精準(zhǔn)切除病灶，但會(huì)對(duì)患者胃腸功能產(chǎn)生影響，而穿刺孔及腹腔內(nèi)二氧化碳（carbon dioxide，CO2）高壓會(huì)產(chǎn)生煙囪效應(yīng)，促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[4]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laperoendoscopic single site surgery，LESS）是通過單一操作孔進(jìn)入人體的腹腔或盆腔，完成病灶組織切除、切口縫合等手術(shù)操作，具有更佳的微創(chuàng)性，是國(guó)際最前沿的微創(chuàng)手術(shù)之一[5]?；诖?，本研究探討LESS術(shù)治療對(duì)卵巢良性畸胎瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能及免疫功能的影響，以期為臨床選擇手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年12月貴州省人民醫(yī)院收治的76例卵巢良性畸胎瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組，每組各38例。研究組患者年齡18～55歲，平均（31.10±6.72）歲；腫瘤直徑25～104 mm，平均（61.82±14.66）mm；病程2～18個(gè)月，平均（11.75±2.07）個(gè)月；腫瘤位置：左側(cè)22例，右側(cè)16例；已育者29例；有腹部手術(shù)史者9例。對(duì)照組患者年齡18～57歲，平均（30.94±7.21）歲；腫瘤直徑23～105 mm，平均（62.33±15.17）mm；病程2～20個(gè)月，平均（12.13±2.45）個(gè)月；腫瘤位置：左側(cè)20例，右側(cè)18例；已育者26例；有腹部手術(shù)史者11例。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)B超、盆腔磁共振或CT等檢查確診；②患者符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中卵巢良性畸胎瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有相應(yīng)的臨床癥狀以及體征；③患者狀況良好，符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，擇期擬行手術(shù)治療；④患者精神及認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴卵巢巧克力囊腫、多囊卵巢綜合征等影響卵巢功能疾病者；②伴嚴(yán)重心肝腎等器官疾病者；③伴生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；④伴凝血功能障礙者；⑤伴免疫系統(tǒng)疾病者；⑥既往有開腹史者；⑦術(shù)前3個(gè)月有性激素類藥物服用史者；⑧孕期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（GZSRMYY201806334），患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 方法

研究組患者采用LESS術(shù)，患者行氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取足高頭低位，于臍中央作2 cm縱切口入路，充分暴露手術(shù)視野，分別于12點(diǎn)、6點(diǎn)位置懸吊腹膜，置入F6切口固定器，于手套食指處剪開，置入10 mm Trocar（桐廬博瑞達(dá)器械有限公司），使用手套剪成皮筋綁扎固定，同法處理手套的中指及無名指端并置入5 mm Trocar（桐廬博瑞達(dá)器械有限公司）固定，置入10 mm Trocar用于腹腔鏡探查，建立CO2氣腹，壓力為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)2個(gè)5 mm Trocar置入操作器械，用手套的袖套邊緣包裹F6切口固定器環(huán)形支架，對(duì)有性生活的患者放置ZJ-W119舉宮器（桐廬洲濟(jì)醫(yī)療器械有限公司）降低“筷子效應(yīng)”，縱行切開卵巢囊腫壁，鈍性分離切除病變組織，將切除組織置入取物袋經(jīng)臍部完整取出，若腫瘤體積較大則采用“削蘋果”的方式經(jīng)臍或經(jīng)陰道取出，使用AY23BC-50A雙極電凝器（北京海富達(dá)科技有限公司）電凝止血，使用2-0可吸收線縫合卵巢剝離面，幫助卵巢成形，術(shù)畢常規(guī)使用生理鹽水清洗盆腔，撤出器械，排出腹腔殘留氣體，使用可吸收線8字縫合創(chuàng)面。

對(duì)照組患者采用經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)，于臍部（長(zhǎng)度約15 mm）、麥?zhǔn)宵c(diǎn)（長(zhǎng)度約5 mm）、臍部和左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處（長(zhǎng)度為5～10 mm）穿刺置入腹腔鏡，使用CO2膨腹，腹內(nèi)壓維持在13 mmHg，于臍上1 cm置入探頭，縱行切口卵巢囊腫壁，鈍性分離切除病變組織，置入取物袋取出，使用2-0可吸收線縫合卵巢剝離面，其余操作與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、卵巢儲(chǔ)備功能及免疫功能。①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②卵巢儲(chǔ)備功能及免疫功能：采集兩組患者術(shù)前24 h及術(shù)后24 h的空腹肘靜脈血5 ml，其中3 ml血樣本采用Avanti J系列高效離心機(jī)（貝克曼庫(kù)爾特公司）離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心半徑：10 cm，離心時(shí)間：10 min）分離血清，采用AU-5800型全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)血清雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體素（luteinizing hor mone，LH）、抗苗勒管激素（anti-Mullerian Hormone，AMH），其中2 ml血樣本采用Gallios流式細(xì)胞儀（貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)的T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD3+/CD4+）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間（h）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組t值P值38 38 32.83±4.72 47.16±6.36 11.153＜0.001 30.48±3.35 37.15±4.10 7.766＜0.001 7.82±1.77 12.85±2.16 11.103＜0.001 8.86±2.05 16.95±3.84 11.457＜0.001 4.91±1.66 6.83±2.29 4.184＜0.001 5.25±1.53 7.11±2.06 4.468＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的血清E2、FSH、LH、AMH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較（±s）

注E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素；AMH：抗繆勒氏管激素

組別例數(shù)E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）AMH（ng/L）研究組術(shù)前24 h術(shù)后24 h t值P值對(duì)照組術(shù)前24 h術(shù)后24 h t值P值38 271.46±15.09 272.28±16.45 0.226 0.821 5.91±1.84 6.03±1.92 0.278 0.782 8.97±1.93 8.85±1.87 0.275 0.784 4.45±0.72 4.21±0.65 1.525 0.131 38 t術(shù)前24 h組間比較值P術(shù)前24 h組間比較值t術(shù)后24 h組間比較值P術(shù)后24 h組間比較值270.35±14.27 269.23±15.11 0.322 0.741 0.329 0.743 0.842 0.403 5.94±1.74 6.09±2.06 0.343 0.733 0.073 0.942 0.131 0.896 9.04±1.88 8.94±1.76 0.239 0.811 0.160 0.873 0.216 0.830 4.36±0.64 4.27±0.39 0.740 0.462 0.576 0.566 0.488 0.627

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能的比較

術(shù)前24 h，兩組患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，研究組與對(duì)照組患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+均低于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能的比較（±s）

組別例數(shù)CD3+（%）CD4+（%）CD3+/CD4+研究組術(shù)前24 h術(shù)后24 h t值P值對(duì)照組術(shù)前24 h術(shù)后24 h t值P值38 64.30±8.25 52.52±6.17 7.049＜0.001 44.65±6.39 40.12±5.42 3.333 0.001 1.44±0.19 1.31±0.15 3.310 0.001 38 t術(shù)前24 h組間比較值P術(shù)前24 h組間比較值t術(shù)后24 h組間比較值P術(shù)后24 h組間比較值64.51±7.37 43.46±5.25 14.340＜0.001 0.117 0.907 6.984＜0.001 44.74±6.07 35.39±4.45 7.658＜0.001 0.063 0.950 4.158＜0.001 1.44±0.24 1.23±0.12 4.824＜0.001 0.000 1.000 2.567 0.012

3 討論

卵巢良性畸胎瘤是胚胎早期異常組織發(fā)生不協(xié)調(diào)生長(zhǎng)并脫離整體后形成的，多數(shù)患者處于育齡期，具有生育需求[7]。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作能夠觀察腫瘤大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，三孔腹腔鏡手術(shù)是做3個(gè)切口分別置入Trocar工作通道進(jìn)行手術(shù)操作，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有切口小、恢復(fù)快、對(duì)卵巢損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可保證患者術(shù)后的生育能力，但三個(gè)切口對(duì)身體損傷仍然較大，手術(shù)操作會(huì)對(duì)患者胃腸功能造成損傷，術(shù)后患者腸道功能抑制表現(xiàn)仍然明顯，穿刺孔與腹腔內(nèi)CO2高壓產(chǎn)生煙囪效應(yīng)會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，影響患者預(yù)后[8]。因此，臨床積極尋找更具微創(chuàng)性的術(shù)式，以進(jìn)一步減輕對(duì)患者機(jī)體損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。LESS術(shù)是利用人體臍部作為手術(shù)通道，將傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰?，可減少腹部切口數(shù)量，避免多孔操作從多個(gè)方向牽拉腹腔組織，提高手術(shù)操作精度，減輕機(jī)體創(chuàng)傷程度及疼痛程度[9]。LESS術(shù)充分利用人體臍部這一腹腔部位最薄弱的特點(diǎn)，從解剖學(xué)角度考慮，臍部無重要的血管及神經(jīng)，手術(shù)操作安全性更高，臍部天然的褶皺可遮蔽術(shù)后瘢痕，其美容效果受到女性患者青睞[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與三孔腹腔鏡手術(shù)相比，LESS術(shù)治療卵巢良性畸胎瘤更具微創(chuàng)性，與蔡淑珍等[12]研究結(jié)果相似。分析原因可能是LESS術(shù)能夠提高手術(shù)操作精度，避免多孔多角度反復(fù)操作引起腸道機(jī)械性損傷，且可減輕對(duì)腹部皮膚及腹膜組織的損傷，從而減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。E2、FSH、LH及AMH均是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的常用血清學(xué)指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的血清E2、FSH、LH、AMH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示LESS術(shù)不會(huì)對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能造成嚴(yán)重影響，可最大程度保留患者的生育能力，究其原因在于LESS術(shù)可在腹腔鏡直視下完成手術(shù)操作，使得手術(shù)操作更精細(xì)，在切除病變組織時(shí)能夠最大程度避免對(duì)卵巢組織造成損傷，從而保證患者術(shù)后卵巢功能正常[14-16]。

手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)受影響，使得機(jī)體免疫學(xué)功能出現(xiàn)可逆性改變，以細(xì)胞免疫損傷為主，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞亞群改變，CD3+、CD4+是免疫反應(yīng)中識(shí)別和提呈抗原的表面標(biāo)志物，能夠反應(yīng)機(jī)體免疫能力[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+低于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者術(shù)后24 h的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示LESS術(shù)可減輕對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷性刺激，避免炎癥介質(zhì)釋放，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，避免過度應(yīng)激反應(yīng)抑制機(jī)體免疫功能，促使術(shù)后CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞亞群水平逐漸恢復(fù)[18]，但其具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

綜上所述，LESS術(shù)治療對(duì)卵巢良性畸胎瘤患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較輕微，在保障患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能及免疫功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快。但本研究納入樣本量較小，且均來自貴州省地區(qū)，樣本缺乏代表性，加之本研究未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究，因此，在下一步研究中需要擴(kuò)大樣本量，開展多中心、前瞻性、對(duì)照研究，并觀察患者遠(yuǎn)期療效，以證實(shí)本研究所得結(jié)果。