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        3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)對(duì)成人腹股溝疝患者的臨床療效分析

        2022-11-28 13:40:10莫煒烈程云
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年30期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        莫煒烈 程云

        蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院常州市第七人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇常州 213000

        成人腹股溝疝作為最常見的腹外疝,多是由于患者相對(duì)薄弱的腹股溝區(qū)不能承受腹腔內(nèi)臟器官長(zhǎng)期增高的腹壓,使腹壁鞘膜或肌腱組織脫離正常位置所導(dǎo)致,若不采取及時(shí)有效的治療措施,極易誘發(fā)嵌頓、絞窄性疝,進(jìn)而影響患者腸、胃、肝臟等腹部器官或組織[1]。目前,臨床主要采用傳統(tǒng)開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行成人腹股溝疝的手術(shù)治療[2]。然而由于其具有切口長(zhǎng)、損傷大等特性,使得預(yù)后效果較差,患者接受程度低,而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能夠有效縮小創(chuàng)口面積、降低損傷程度,不僅利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),也能提高患者及家屬的治療依從性,但其也有因傷口周圍組織存在張力的手術(shù)特點(diǎn)而帶來(lái)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此,為提高治療效果,并達(dá)到無(wú)張力修補(bǔ)的目的,針對(duì)成人腹股溝疝,有學(xué)者[3]提出了采用3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的治療方式。但國(guó)內(nèi)目前關(guān)于在成人腹股溝疝患者的臨床治療中使用傳統(tǒng)開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)仍較廣泛,且腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片的種類較多,3D補(bǔ)片僅為少數(shù),鑒于此,蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院胃腸外科特對(duì)成人腹股溝疝患者進(jìn)行觀察研究。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年1月至2022年1月蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院胃腸外科收治的90例成人腹股溝疝患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組各45例。對(duì)照組中,男37例,女8例;年齡51~68歲,平均(59.50±8.50)歲;病程1.9~3.9個(gè)月,平均(2.90±0.13)個(gè)月。研究組中,男39例,女6例;年齡56~72歲,平均(64.00±8.00)歲;病程2.0~3.6個(gè)月,平均(2.80±0.12)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[4]:①腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊,呈可復(fù)性且隨病程增加逐漸增大;②腸管滑出腹腔,且常與疝囊前壁發(fā)生粘連;③腹部體征呈不對(duì)稱腹脹,腸鳴音減弱;④X線片檢查下可發(fā)現(xiàn)腸拌或瘤狀陰影;⑤B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腹壁缺損或疝入現(xiàn)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合關(guān)于腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征;②患者具備基礎(chǔ)的語(yǔ)言、認(rèn)知與表達(dá)能力;③患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等者;②具有精神疾病史或具有精神、智力障礙者;③不配合研究,態(tài)度極差者或研究過(guò)程中退出者。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):LC-2022003)。

        1.2 方法

        術(shù)前兩組均禁食8 h,禁飲2 h。在進(jìn)入手術(shù)室后,建立靜脈通道,以10 ml/(kg·h)的速率輸注醋酸鈉林格注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20163331,生產(chǎn)批號(hào):181104,規(guī)格:500 ml,氯化鈉3.00 g,醋酸鈉1.90 g,氯化鉀0.15 g,氯化鈣0.10 g),同時(shí)術(shù)后平臥6 h,待血壓平穩(wěn)后選取適當(dāng)臥位。此外,術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo),并做好創(chuàng)口的清潔護(hù)理,即選用0.5%的碘伏棉球擦拭,1次/d,以防后續(xù)感染。

        1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)網(wǎng)塞疝環(huán)充填修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。連續(xù)硬膜外麻醉成功后,取內(nèi)環(huán)口上方(髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方2 cm)至恥骨結(jié)節(jié)的斜切口,長(zhǎng)約6 cm,逐層切開皮膚、皮下組織、深淺筋膜,從此處打開腹外斜肌腱膜和外環(huán),并對(duì)已經(jīng)切開的腱膜向深面鈍性分離出足夠大的第一間隙(內(nèi)側(cè)至腹直肌外側(cè)緣,外側(cè)至腹股溝韌帶),緊貼外環(huán)口上方游離精索,找到疝囊,斜疝疝囊位于精索前方,直疝疝囊位于精索的內(nèi)后方,如為女性患者則游離子宮圓韌帶,高位游離、離斷疝囊,回納疝內(nèi)容物,近端疝囊縫扎,遠(yuǎn)端曠置,將網(wǎng)塞放入疝環(huán)中,尾端與內(nèi)環(huán)口固定數(shù)針,隨后將尾端開口的平片放置在精索或子宮圓韌帶后方,并將網(wǎng)片邊緣置于腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶和恥骨結(jié)節(jié)并固定,隨后逐層關(guān)閉皮下組織及皮膚。

        1.2.2 研究組采用3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。采用3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療,通過(guò)全身麻醉誘導(dǎo)建立氣腹后,在臍部開口建立CO2氣腹后放置腹腔鏡,壓力需要始終維持在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。將腹腔鏡置入后需要常規(guī)對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行觀察,若為對(duì)側(cè)隱匿性疝,則要在手術(shù)前爭(zhēng)取患者同意從而開展雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)。在雙側(cè)鎖骨中線臍下1 cm處置入5 mm穿刺器做操作孔,斜疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè),直疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè),于疝環(huán)上緣0.5 cm處自同側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞至同側(cè)髂前上棘水平橫行切開腹膜,游離腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)超過(guò)中線,外側(cè)到髂前上棘,同時(shí)向下到恥骨梳韌帶以下2 cm,在此過(guò)程中,術(shù)中注意勿損傷輸精管及精索血管,女性可保留子宮圓韌帶,隨后放置3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔。3-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        ①術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后1 d,觀察并記錄兩組是否出現(xiàn)血清腫、陰囊血腫、疝復(fù)發(fā)、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥;②術(shù)后情況:觀察并記錄兩組術(shù)后情況,包括術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和停止輸液時(shí)間,同時(shí)詢問(wèn)患者腹股溝或會(huì)陰區(qū)是否出現(xiàn)燒灼或撕裂式痛感,則存在疼痛,則采用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表(numerical rating scale,NRS)[5]進(jìn)行術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)價(jià),NRS評(píng)分采用0~10級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分越高說(shuō)明術(shù)后疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈;③相關(guān)手術(shù)指標(biāo):記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

        研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

        2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

        研究組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和停止輸液時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

        表2 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

        組別例數(shù)首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后排氣時(shí)間(h)停止輸液時(shí)間(d)研究組對(duì)照組t值P值45 45 19.21±8.85 27.76±9.83 4.336<0.001 10.23±5.13 21.78±7.38 8.621<0.001 2.75±1.34 3.71±1.56 3.132 0.002

        2.3 兩組患者手術(shù)前后NRS評(píng)分的比較

        兩組患者術(shù)前1 d的NRS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3 d,研究組患者的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1 d的NRS評(píng)分高于本組術(shù)前1 d,術(shù)后3 d的NRS評(píng)分低于本組術(shù)前1 d及術(shù)后1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

        表3 兩組患者NRS評(píng)分的比較(分,±s)

        表3 兩組患者NRS評(píng)分的比較(分,±s)

        注NRS:疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表

        組別術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后3 dF值P值t術(shù)后1 d與術(shù)前P術(shù)后1 d與術(shù)前t術(shù)后3 d與術(shù)前P術(shù)后3 d與術(shù)前t術(shù)后3 d與術(shù)后P術(shù)后3 d與術(shù)后1 d比較值1 d比較值1 d比較值1 d比較值1 d比較值1 d比較值研究組(n=45)對(duì)照組(n=45)t值P值5.02±0.11 5.04±0.25 0.491 0.625 6.31±1.05 7.01±1.10 3.088 0.003 4.22±0.21 4.80±0.52 6.938<0.001 129.560 128.660<0.001<0.001 8.197 9.574<0.001<0.001 22.638 6.976<0.001<0.001 13.093 12.185<0.001<0.001

        2.4 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

        研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

        表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

        表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

        組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)研究組對(duì)照組t值P值45 45 36.21±5.85 43.76±9.83 4.428<0.001 8.23±1.13 14.78±1.38 24.635<0.001 3.82±0.23 5.21±0.35 22.264<0.001

        3 討論

        成人腹股溝疝是外科中的常見病和多發(fā)病,易發(fā)于老年人或腹壁薄弱者,其主要臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊,可伴有墜脹感或局部脹痛,對(duì)患者的正常生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響,若發(fā)生腸管嵌頓無(wú)法回納時(shí)則可能引起絞窄性腸梗阻[6]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)主要采用開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行成人腹股溝疝的臨床治療,操作方法雖簡(jiǎn)單便捷,但受病情影響較大,在面對(duì)復(fù)合型、隱匿性腹股溝疝時(shí)需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)口,以提高手術(shù)視野,同時(shí)肉眼直視下無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)疝,易使患者進(jìn)行二次手術(shù)[7]。在此基礎(chǔ)上,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用則彌補(bǔ)了既往手術(shù)視野不足的缺點(diǎn),且符合微創(chuàng)手術(shù)理念,能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。但有研究表明[9],單一的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)口周圍存在組織張力,具有一定程度上的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和病情恢復(fù)過(guò)程中的不適反應(yīng)。因此,選擇專業(yè)性高、實(shí)用性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低且生物相容性較好的手術(shù)治療方案便成為提高成人腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)效果,減少其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重中之重。

        臨床認(rèn)為,成人腹股溝疝的出現(xiàn)常是因?yàn)榛颊吒构蓽蠀^(qū)腹壁薄弱,難以經(jīng)受腹腔內(nèi)臟器官壓力而導(dǎo)致的薄弱處突出或相關(guān)組織異常脫落,同時(shí)又因?yàn)槠涠喟l(fā)于中老年人,患者重要臟器儲(chǔ)備功能和術(shù)后身體恢復(fù)能力均有所下降[10]。所以針對(duì)成人腹股溝疝,選擇合適、易為患者接受的手術(shù)方式在降低其術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下,盡可能提高手術(shù)臨床療效,并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)是治療成人腹股溝疝的根本[11]。基于此理念,田寶明等[12]在對(duì)不同的手術(shù)方式進(jìn)行比較分析后提出了3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的治療方案,并將之用于成人腹股溝疝的臨床治療中。與此同時(shí),王明剛等[13]在研究中指出,開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)雖然操作方式簡(jiǎn)便,見效較快,手術(shù)縫合張力和對(duì)股靜脈壓迫較小,但其仍存在組織愈合差、易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn),同時(shí)在術(shù)中采用纖維蛋白膠來(lái)固定修補(bǔ)補(bǔ)片也時(shí)常會(huì)因補(bǔ)片錯(cuò)誤縫合在恥骨結(jié)節(jié)骨膜、術(shù)后瘢痕及精索缺血和纖維化導(dǎo)致的腹股溝區(qū)神經(jīng)壓迫等因素而為患者帶來(lái)強(qiáng)烈的疼痛不適感。而結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)則可以有效避免開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的不足,不僅符合微創(chuàng)手術(shù)理念,無(wú)需開腹或造成的切口較小,以減少腹部器官與外界環(huán)境的接觸面積,降低術(shù)后感染的發(fā)生率,還能夠借助3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片減少異物量并增加細(xì)絲間孔大小來(lái)減少炎癥反應(yīng)以及網(wǎng)孔收縮現(xiàn)象,同時(shí),補(bǔ)片自身與周圍組織的相容性和力學(xué)順應(yīng)性較好,能夠在誘導(dǎo)組織再生的基礎(chǔ)上,減少患者術(shù)后不適感及與補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[14]。除此之外,錢海權(quán)等[15]的研究也顯示,成人腹股溝疝患者術(shù)后的疼痛不適是影響其病情恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要因素,而結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中則跳過(guò)了補(bǔ)片固定這一環(huán)節(jié),從根本上避免了手術(shù)對(duì)于神經(jīng)和血管的損傷,有效降低了患者的術(shù)后疼痛程度,對(duì)于其病情恢復(fù)和治療依從性的提高都有著顯著效果。這一點(diǎn)也在本次研究中得到了證實(shí),根據(jù)本次研究結(jié)果,研究組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組,且相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與疼痛指數(shù)均低于對(duì)照組,進(jìn)一步說(shuō)明3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)因其手術(shù)特性,無(wú)需進(jìn)行補(bǔ)片固定,在縮短手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上,提高了整體的術(shù)后療效,并改善了患者預(yù)后及并發(fā)癥。與此同時(shí),劉立等[16]也在研究中強(qiáng)調(diào),結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)借助腹腔鏡可以詳細(xì)觀察單側(cè)腹股溝疝對(duì)側(cè),從而辨別疝內(nèi)容物,發(fā)現(xiàn)并及時(shí)切除亞臨床病灶,進(jìn)一步提高一次性手術(shù)清除率。同時(shí),其無(wú)張力特性的術(shù)中操作符合機(jī)體生理解剖結(jié)構(gòu),既能夠有效降低健康組織的受損傷程度,也能夠精準(zhǔn)切除相關(guān)病灶,從而進(jìn)一步促進(jìn)患者病情恢復(fù),使其住院時(shí)間和消耗的醫(yī)療成本也得到了明顯降低[17]。由此可見,針對(duì)成人腹股溝疝的臨床治療,結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)操作更加準(zhǔn)確、快速,在改善各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的同時(shí)降低了手術(shù)對(duì)于患者體內(nèi)神經(jīng)組織的影響,對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率,緩解術(shù)后疼痛感及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)都具有更加突出的效果[18]。但由于本次關(guān)于3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)治療成人腹股溝疝的研究樣本數(shù)量較小,研究角度不夠全面,同時(shí)未能對(duì)疝氣亞型進(jìn)行亞組分析,因此后續(xù)仍需深入探索手術(shù)效果及其帶來(lái)的影響。

        綜上所述,在成人腹股溝疝的臨床治療中,結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)的影響更小,能夠有效減輕術(shù)后并發(fā)癥和疼痛不適的發(fā)生,并且提高術(shù)后恢復(fù)效果,具有更好的治療效果和安全性,具有推廣價(jià)值。

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