莫煒烈 程云

蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院常州市第七人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇常州 213000

成人腹股溝疝作為最常見的腹外疝，多是由于患者相對(duì)薄弱的腹股溝區(qū)不能承受腹腔內(nèi)臟器官長(zhǎng)期增高的腹壓，使腹壁鞘膜或肌腱組織脫離正常位置所導(dǎo)致，若不采取及時(shí)有效的治療措施，極易誘發(fā)嵌頓、絞窄性疝，進(jìn)而影響患者腸、胃、肝臟等腹部器官或組織[1]。目前，臨床主要采用傳統(tǒng)開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行成人腹股溝疝的手術(shù)治療[2]。然而由于其具有切口長(zhǎng)、損傷大等特性，使得預(yù)后效果較差，患者接受程度低，而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能夠有效縮小創(chuàng)口面積、降低損傷程度，不僅利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，也能提高患者及家屬的治療依從性，但其也有因傷口周圍組織存在張力的手術(shù)特點(diǎn)而帶來(lái)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，為提高治療效果，并達(dá)到無(wú)張力修補(bǔ)的目的，針對(duì)成人腹股溝疝，有學(xué)者[3]提出了采用3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的治療方式。但國(guó)內(nèi)目前關(guān)于在成人腹股溝疝患者的臨床治療中使用傳統(tǒng)開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)仍較廣泛，且腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片的種類較多，3D補(bǔ)片僅為少數(shù)，鑒于此，蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院胃腸外科特對(duì)成人腹股溝疝患者進(jìn)行觀察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年1月蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院胃腸外科收治的90例成人腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各45例。對(duì)照組中，男37例，女8例；年齡51～68歲，平均（59.50±8.50）歲；病程1.9～3.9個(gè)月，平均（2.90±0.13）個(gè)月。研究組中，男39例，女6例；年齡56～72歲，平均（64.00±8.00）歲；病程2.0～3.6個(gè)月，平均（2.80±0.12）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]：①腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊，呈可復(fù)性且隨病程增加逐漸增大；②腸管滑出腹腔，且常與疝囊前壁發(fā)生粘連；③腹部體征呈不對(duì)稱腹脹，腸鳴音減弱；④X線片檢查下可發(fā)現(xiàn)腸拌或瘤狀陰影；⑤B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腹壁缺損或疝入現(xiàn)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合關(guān)于腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征；②患者具備基礎(chǔ)的語(yǔ)言、認(rèn)知與表達(dá)能力；③患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等者；②具有精神疾病史或具有精神、智力障礙者；③不配合研究，態(tài)度極差者或研究過(guò)程中退出者。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：LC-2022003）。

1.2 方法

術(shù)前兩組均禁食8 h，禁飲2 h。在進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，以10 ml/（kg·h）的速率輸注醋酸鈉林格注射液（湖北多瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163331，生產(chǎn)批號(hào)：181104，規(guī)格：500 ml，氯化鈉3.00 g，醋酸鈉1.90 g，氯化鉀0.15 g，氯化鈣0.10 g），同時(shí)術(shù)后平臥6 h，待血壓平穩(wěn)后選取適當(dāng)臥位。此外，術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，并做好創(chuàng)口的清潔護(hù)理，即選用0.5%的碘伏棉球擦拭，1次/d，以防后續(xù)感染。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)網(wǎng)塞疝環(huán)充填修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取內(nèi)環(huán)口上方（髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方2 cm）至恥骨結(jié)節(jié)的斜切口，長(zhǎng)約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深淺筋膜，從此處打開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，并對(duì)已經(jīng)切開的腱膜向深面鈍性分離出足夠大的第一間隙（內(nèi)側(cè)至腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)至腹股溝韌帶），緊貼外環(huán)口上方游離精索，找到疝囊，斜疝疝囊位于精索前方，直疝疝囊位于精索的內(nèi)后方，如為女性患者則游離子宮圓韌帶，高位游離、離斷疝囊，回納疝內(nèi)容物，近端疝囊縫扎，遠(yuǎn)端曠置，將網(wǎng)塞放入疝環(huán)中，尾端與內(nèi)環(huán)口固定數(shù)針，隨后將尾端開口的平片放置在精索或子宮圓韌帶后方，并將網(wǎng)片邊緣置于腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶和恥骨結(jié)節(jié)并固定，隨后逐層關(guān)閉皮下組織及皮膚。

1.2.2 研究組采用3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。采用3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)全身麻醉誘導(dǎo)建立氣腹后，在臍部開口建立CO2氣腹后放置腹腔鏡，壓力需要始終維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。將腹腔鏡置入后需要常規(guī)對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行觀察，若為對(duì)側(cè)隱匿性疝，則要在手術(shù)前爭(zhēng)取患者同意從而開展雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)。在雙側(cè)鎖骨中線臍下1 cm處置入5 mm穿刺器做操作孔，斜疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，直疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，于疝環(huán)上緣0.5 cm處自同側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞至同側(cè)髂前上棘水平橫行切開腹膜，游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)超過(guò)中線，外側(cè)到髂前上棘，同時(shí)向下到恥骨梳韌帶以下2 cm，在此過(guò)程中，術(shù)中注意勿損傷輸精管及精索血管，女性可保留子宮圓韌帶，隨后放置3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔。3-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1 d，觀察并記錄兩組是否出現(xiàn)血清腫、陰囊血腫、疝復(fù)發(fā)、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥；②術(shù)后情況：觀察并記錄兩組術(shù)后情況，包括術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和停止輸液時(shí)間，同時(shí)詢問(wèn)患者腹股溝或會(huì)陰區(qū)是否出現(xiàn)燒灼或撕裂式痛感，則存在疼痛，則采用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表（numerical rating scale，NRS）[5]進(jìn)行術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)價(jià)，NRS評(píng)分采用0～10級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高說(shuō)明術(shù)后疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈；③相關(guān)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

研究組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和停止輸液時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）

組別例數(shù)首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后排氣時(shí)間（h）停止輸液時(shí)間（d）研究組對(duì)照組t值P值45 45 19.21±8.85 27.76±9.83 4.336＜0.001 10.23±5.13 21.78±7.38 8.621＜0.001 2.75±1.34 3.71±1.56 3.132 0.002

2.3 兩組患者手術(shù)前后NRS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前1 d的NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 d，研究組患者的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的NRS評(píng)分高于本組術(shù)前1 d，術(shù)后3 d的NRS評(píng)分低于本組術(shù)前1 d及術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者NRS評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者NRS評(píng)分的比較（分，±s）

注NRS：疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表

組別術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后3 dF值P值t術(shù)后1 d與術(shù)前P術(shù)后1 d與術(shù)前t術(shù)后3 d與術(shù)前P術(shù)后3 d與術(shù)前t術(shù)后3 d與術(shù)后P術(shù)后3 d與術(shù)后1 d比較值1 d比較值1 d比較值1 d比較值1 d比較值1 d比較值研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值5.02±0.11 5.04±0.25 0.491 0.625 6.31±1.05 7.01±1.10 3.088 0.003 4.22±0.21 4.80±0.52 6.938＜0.001 129.560 128.660＜0.001＜0.001 8.197 9.574＜0.001＜0.001 22.638 6.976＜0.001＜0.001 13.093 12.185＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組t值P值45 45 36.21±5.85 43.76±9.83 4.428＜0.001 8.23±1.13 14.78±1.38 24.635＜0.001 3.82±0.23 5.21±0.35 22.264＜0.001

3 討論

成人腹股溝疝是外科中的常見病和多發(fā)病，易發(fā)于老年人或腹壁薄弱者，其主要臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有墜脹感或局部脹痛，對(duì)患者的正常生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，若發(fā)生腸管嵌頓無(wú)法回納時(shí)則可能引起絞窄性腸梗阻[6]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)主要采用開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行成人腹股溝疝的臨床治療，操作方法雖簡(jiǎn)單便捷，但受病情影響較大，在面對(duì)復(fù)合型、隱匿性腹股溝疝時(shí)需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)口，以提高手術(shù)視野，同時(shí)肉眼直視下無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)疝，易使患者進(jìn)行二次手術(shù)[7]。在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用則彌補(bǔ)了既往手術(shù)視野不足的缺點(diǎn)，且符合微創(chuàng)手術(shù)理念，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。但有研究表明[9]，單一的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)口周圍存在組織張力，具有一定程度上的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和病情恢復(fù)過(guò)程中的不適反應(yīng)。因此，選擇專業(yè)性高、實(shí)用性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低且生物相容性較好的手術(shù)治療方案便成為提高成人腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)效果，減少其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重中之重。

臨床認(rèn)為，成人腹股溝疝的出現(xiàn)常是因?yàn)榛颊吒构蓽蠀^(qū)腹壁薄弱，難以經(jīng)受腹腔內(nèi)臟器官壓力而導(dǎo)致的薄弱處突出或相關(guān)組織異常脫落，同時(shí)又因?yàn)槠涠喟l(fā)于中老年人，患者重要臟器儲(chǔ)備功能和術(shù)后身體恢復(fù)能力均有所下降[10]。所以針對(duì)成人腹股溝疝，選擇合適、易為患者接受的手術(shù)方式在降低其術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下，盡可能提高手術(shù)臨床療效，并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)是治療成人腹股溝疝的根本[11]。基于此理念，田寶明等[12]在對(duì)不同的手術(shù)方式進(jìn)行比較分析后提出了3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的治療方案，并將之用于成人腹股溝疝的臨床治療中。與此同時(shí)，王明剛等[13]在研究中指出，開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)雖然操作方式簡(jiǎn)便，見效較快，手術(shù)縫合張力和對(duì)股靜脈壓迫較小，但其仍存在組織愈合差、易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，同時(shí)在術(shù)中采用纖維蛋白膠來(lái)固定修補(bǔ)補(bǔ)片也時(shí)常會(huì)因補(bǔ)片錯(cuò)誤縫合在恥骨結(jié)節(jié)骨膜、術(shù)后瘢痕及精索缺血和纖維化導(dǎo)致的腹股溝區(qū)神經(jīng)壓迫等因素而為患者帶來(lái)強(qiáng)烈的疼痛不適感。而結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)則可以有效避免開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的不足，不僅符合微創(chuàng)手術(shù)理念，無(wú)需開腹或造成的切口較小，以減少腹部器官與外界環(huán)境的接觸面積，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，還能夠借助3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片減少異物量并增加細(xì)絲間孔大小來(lái)減少炎癥反應(yīng)以及網(wǎng)孔收縮現(xiàn)象，同時(shí)，補(bǔ)片自身與周圍組織的相容性和力學(xué)順應(yīng)性較好，能夠在誘導(dǎo)組織再生的基礎(chǔ)上，減少患者術(shù)后不適感及與補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[14]。除此之外，錢海權(quán)等[15]的研究也顯示，成人腹股溝疝患者術(shù)后的疼痛不適是影響其病情恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要因素，而結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中則跳過(guò)了補(bǔ)片固定這一環(huán)節(jié)，從根本上避免了手術(shù)對(duì)于神經(jīng)和血管的損傷，有效降低了患者的術(shù)后疼痛程度，對(duì)于其病情恢復(fù)和治療依從性的提高都有著顯著效果。這一點(diǎn)也在本次研究中得到了證實(shí)，根據(jù)本次研究結(jié)果，研究組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，且相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與疼痛指數(shù)均低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)因其手術(shù)特性，無(wú)需進(jìn)行補(bǔ)片固定，在縮短手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，提高了整體的術(shù)后療效，并改善了患者預(yù)后及并發(fā)癥。與此同時(shí)，劉立等[16]也在研究中強(qiáng)調(diào)，結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)借助腹腔鏡可以詳細(xì)觀察單側(cè)腹股溝疝對(duì)側(cè)，從而辨別疝內(nèi)容物，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)切除亞臨床病灶，進(jìn)一步提高一次性手術(shù)清除率。同時(shí)，其無(wú)張力特性的術(shù)中操作符合機(jī)體生理解剖結(jié)構(gòu)，既能夠有效降低健康組織的受損傷程度，也能夠精準(zhǔn)切除相關(guān)病灶，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者病情恢復(fù)，使其住院時(shí)間和消耗的醫(yī)療成本也得到了明顯降低[17]。由此可見，針對(duì)成人腹股溝疝的臨床治療，結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)操作更加準(zhǔn)確、快速，在改善各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的同時(shí)降低了手術(shù)對(duì)于患者體內(nèi)神經(jīng)組織的影響，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛感及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)都具有更加突出的效果[18]。但由于本次關(guān)于3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片結(jié)合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)治療成人腹股溝疝的研究樣本數(shù)量較小，研究角度不夠全面，同時(shí)未能對(duì)疝氣亞型進(jìn)行亞組分析，因此后續(xù)仍需深入探索手術(shù)效果及其帶來(lái)的影響。

綜上所述，在成人腹股溝疝的臨床治療中，結(jié)合3D疝修補(bǔ)補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)的影響更小，能夠有效減輕術(shù)后并發(fā)癥和疼痛不適的發(fā)生，并且提高術(shù)后恢復(fù)效果，具有更好的治療效果和安全性，具有推廣價(jià)值。