黃奕 王慧芳 仇志亮 江章貴 徐友誼

1.江西省上饒市人民醫(yī)院心胸外科，江西上饒 334000；2江西省上饒市人民醫(yī)院放療室，江西上饒 334000；3.江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000

胸腺瘤是發(fā)病較高的縱隔腫瘤，好發(fā)于40歲以上中、老年群體，目前，手術(shù)仍是胸腺瘤治療的首選方法，且手術(shù)切除完整性與手術(shù)效果關(guān)系密切，因此在術(shù)前對(duì)患者病灶進(jìn)行評(píng)估，并組織詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃十分重要[1-2]。胸部CT掃描是目前各大醫(yī)療場(chǎng)所中最常用的檢查方式，然而，CT平掃獲所呈現(xiàn)的仍是二維圖像，缺乏立體感，在圖像信息傳遞易出現(xiàn)誤差[3]。三維重建技術(shù)是一項(xiàng)多學(xué)術(shù)結(jié)合的新技術(shù)，在診斷、治療、教學(xué)等多領(lǐng)域均有涉獵[4]。本研究主要觀察三維重建技術(shù)輔助三孔電視胸腔鏡行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至6月于上饒市人民醫(yī)院心胸外科行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)的60例胸腺瘤患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各30例。觀察組中，男18例，女12例；年齡41～63歲，平均（52.18±6.79）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.23～26.49 kg/m2，平均（23.16±2.05）kg/m2；病理分期Ⅰ期21例，Ⅱ期9例；腫瘤直徑1.2～3.2 cm，平均（2.23±0.75）cm。對(duì)照組中，男19例，女11例；年齡39～65歲，平均（53.07±6.86）歲；BMI 17.99～26.78 kg/m2，平均（23.29±2.14）kg/m2；病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；腫瘤直徑1.3～3.4 cm，平均（2.30±0.79）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、術(shù)后病理學(xué)檢查確診為胸腺瘤；②病灶邊界清晰，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，可一次性切除，Masaoka臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；③符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤細(xì)胞侵襲鄰近血管、主支氣管、心包、肺葉組織等；②伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、精神疾病史；③手術(shù)不配合、不耐受；④胸部手術(shù)史。所有患者及家屬均已簽署知情協(xié)議，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

術(shù)前，均采用64排螺旋CT對(duì)兩組患者進(jìn)行掃描，掃描層厚為5 mm、螺距1.5，掃描范圍為胸廓至雙肺后肋隔角終，掃描時(shí)患者深吸氣，保持屏氣狀態(tài)，對(duì)比劑采用碘海醇注射液，經(jīng)肘靜脈注射，注射速度3 ml/s，掃描時(shí)注意避免和頭、頸及腹部聯(lián)合掃描，避免反復(fù)多次掃描，去除掃描區(qū)域異物，根據(jù)掃描圖像觀察胸腺瘤大小、范圍及與周?chē)K器關(guān)系。觀察組在此基礎(chǔ)上將CT圖像信息以DICOM格式保存應(yīng)用，采用三維重建軟件Mimics Medica 20.0進(jìn)行數(shù)字化三維重建，耗時(shí)20～30 min，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)視野，觀察胸腺瘤形態(tài)及周?chē)?、神?jīng)走向，并以此規(guī)劃手術(shù)方案。

患者取平臥位，后背稍墊高，全身麻醉成功后行氣管插管。于劍突下做長(zhǎng)2 cm的正中縱向切口，此為觀察孔；鈍性分離胸骨后間隙，并在可觸及的手指最遠(yuǎn)端建立2個(gè)0.5 cm的左右肋弓下操作孔，建立人工氣壓8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，利用0號(hào)絲線封閉劍突下切口以保持腹腔內(nèi)壓，與左右操作孔中分別置入超聲刀及吸引器，進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)：經(jīng)上腔靜脈、膈神經(jīng)剪開(kāi)胸膜，暴露同側(cè)胸腺上下級(jí)，并完整剝離胸腺及周?chē)窘M織；隨后于鎖骨下動(dòng)脈分叉處、胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)剪開(kāi)縱膈隔膜，暴露另一側(cè)胸腺（注意保護(hù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及膈神經(jīng)），切除胸腺及周?chē)窘M織及淋巴組織。隨后常規(guī)封閉切口，雙側(cè)留置引流裝置。術(shù)后兩組患者均接受抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)術(shù)后治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、引流量、住院時(shí)間；②比較在院期間患者心律失常、胸腔積液、胸腔膜粘連、肺部感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率；③出院后，所有患者隨訪6個(gè)月，每1～2個(gè)月復(fù)查胸部CT，觀察患者前縱隔區(qū)腫瘤及脂肪軟組織殘留情況，隨訪結(jié)束時(shí)，采用歐洲癌癥研究和治療組織的生活質(zhì)量問(wèn)卷（the European Organization for Reasearch and Treatment of cancer-quality of life questionnaire，EORTC-QLQ）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，總分100分，分值越高，生活質(zhì)量越佳[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

所有患者均手術(shù)順利，兩組患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。觀察組的手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）引流管留置時(shí)間（d）引流量（ml）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t值P值30 30 58.31±11.25 70.39±8.34 4.724＜0.001 56.93±7.45 62.19±8.64 2.525 0.014 6.87±1.38 7.79±1.52 2.454 0.017 227.36±23.16 251.03±36.94 2.973 0.004 6.32±1.74 7.80±1.83 3.210 0.002

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均無(wú)心律失常和胸腔膜粘連發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生胸腔積液1例（3.33%），肺部感染1例（3.33%），出血2例（6.67%），共發(fā)生并發(fā)癥4例（13.33%），觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患者在院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P=0.038）。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果的比較

術(shù)后3個(gè)月，所有患者均獲得隨訪，兩組患者均未出現(xiàn)不良情況；術(shù)后6個(gè)月，觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例，獲得隨訪患者中對(duì)照組患者出現(xiàn)前縱隔脂肪軟組織殘留1例，觀察組患者的EORTC-QLQ評(píng)分為（79.15±8.21）分、對(duì)照組的EORTC-QLQ評(píng)分為（78.06±7.82）分，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的EORTCQLQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.516，P＞0.05）。

3 討論

胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞，可見(jiàn)于前縱隔、內(nèi)臟縱膈、前縱隔的心膈角等位置，雖惡性程度較低，但具有極高的局部轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)可能。在胸腺瘤早期對(duì)病灶組織進(jìn)行完整切除極為重要[6-7]。而手術(shù)成功的技術(shù)關(guān)鍵則在于獲取準(zhǔn)確而清晰的病灶信息和低損傷、高效率的手術(shù)方式。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)取代傳統(tǒng)術(shù)式，成為外科手術(shù)的首選方式[8]。然而，隨著電視腔鏡技術(shù)的不斷推廣與普及，其不足之處也逐漸顯現(xiàn)——手術(shù)視野相對(duì)受限、無(wú)法用手指直觀感知解剖位置的空間結(jié)構(gòu)及具體形態(tài)[9]。因此，此種術(shù)式對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)πg(shù)中解剖位置結(jié)構(gòu)不夠清晰的年輕醫(yī)生具有一定挑戰(zhàn)性。而常規(guī)的術(shù)前增強(qiáng)CT檢查即使可以獲取患者橫斷面、矢狀面、冠狀面等多個(gè)圖像，但所呈現(xiàn)的仍是二維圖像，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)腫瘤病灶的空間結(jié)構(gòu)及病灶與淋巴組織、脂肪組織及鄰近器官的空間位置關(guān)系[10]。鑒于患者的個(gè)人生理差異及不同醫(yī)生間解剖知識(shí)、影像學(xué)知識(shí)、空間想象能力的差異，單一的平面圖像極易造成個(gè)人理解差異，造成病灶信息傳遞錯(cuò)誤。此后，具有個(gè)人差異的病灶信息反映在手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作時(shí)，其造成或可能造成的影響均不容忽視[11-12]。

伴隨著計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)的更新?lián)Q代，三維重建技術(shù)逐漸發(fā)展成熟并投入應(yīng)用，各類(lèi)三維重建軟件層出不窮，通過(guò)導(dǎo)入CT檢查數(shù)據(jù)即可建立能夠反映腫瘤形態(tài)、周?chē)M織及器官立體形態(tài)與空間關(guān)系的三維圖像，使檢查數(shù)據(jù)與圖像精準(zhǔn)化、立體化，使操作者可在手術(shù)前進(jìn)行更準(zhǔn)確的交流、制定詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，甚至在三維模型中進(jìn)行手術(shù)演練，因此，三維重建技術(shù)在微創(chuàng)肺外科中具有較高的應(yīng)用前景[13-14]。結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、引流量、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合三維重建技術(shù)可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)損傷、促進(jìn)患者恢復(fù)。這可能與術(shù)前三維圖像的建立更有利于術(shù)者充分了解患者的病灶信息、熟悉腫瘤病灶的解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)速度，同時(shí)還能減少盲目器械操作對(duì)周?chē)窠?jīng)、血管、胸膜、臟器的損傷和手術(shù)原因引起的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。而術(shù)后6個(gè)月，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的EORTC-QLQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），除了樣本量不足造成的差異外，也無(wú)法排除三維圖像的建立使病灶信息完善呈現(xiàn)，彌補(bǔ)電視胸腔鏡技術(shù)中手術(shù)視野相對(duì)受限的缺陷，更有利于病灶的完整切除[15]。

綜上所述，采用三維重建術(shù)輔助電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，有利于提高手術(shù)效率、減少手術(shù)損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。