陳曉晶 陳韡 吳秋庭
福建省莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室,福建莆田 351100
胸腔鏡肺癌根治術(shù)往往手術(shù)復(fù)雜,故手術(shù)時間較長,在此過程中,由于手術(shù)室內(nèi)溫度較低,且患者體表、體腔暴露,短時間大量輸入液體等原因引起患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫[1]。研究表明,低體溫可減慢麻醉藥物代謝速度延長蘇醒時間,同時增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),加重傷口感染,影響患者恢復(fù)[2]。目前臨床上可采用身上或身下加溫毯進行加溫,但在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中患者采取側(cè)臥位,體表皮膚暴露多,接觸面積小,常導(dǎo)致加溫毯子覆蓋不徹底,加溫效果不佳[3]。而身上聯(lián)合身下型加溫毯可最大程度地對患者實施保溫,可全面縮小患者皮膚表面溫差,減少散熱,可能有助于改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)中患者低體溫癥狀。基于此,莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室進行探討身上聯(lián)合身下型加溫毯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中維持體溫的應(yīng)用效果。
選取莆田市第一醫(yī)院2020年8月至2021年6月收治的165例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為A組(n=55)、B組(n=55)和C組(n=55)。A組中,男31例,女24例;年齡40~65歲,平均(55.36±6.43)歲;核心體溫36.0~37.0℃,平均(36.57±0.36)℃;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Association of Anesthesiologists,ASA)[4]:Ⅱ級29例,Ⅲ級26例;手術(shù)時間210~270 min,平均(244.52±26.73)min。B組中,男30例,女25例;年齡40~65歲,平均(55.27±6.37)歲;核心體溫36.0~37.0℃,平均(36.59±0.29)℃;ASA分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級27例;手術(shù)時間210~270 min,平均(245.19±25.96)min。C組中,男32例,女23例;年齡40~65歲,平均(55.45±6.56)歲;核心體溫36.0~37.0℃,平均(36.58±0.34)℃;ASA分級:Ⅱ級30例,Ⅲ級25例;手術(shù)時間210~270 min,平均(245.26±26.47)min。三組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號:2020-017),患者及家屬同意并簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①均行胸腔鏡肺癌根治術(shù);②術(shù)前核心體溫為36.0~37.5℃;③手術(shù)時間180~270 min;④ASA分級為Ⅱ~Ⅲ級。
排除標(biāo)準(zhǔn):①急診手術(shù);②術(shù)前服用過影響體溫的藥物,如β-受體阻滯劑;③機體代謝功能異常。
三組患者入室時室溫為22~24℃,濕度為55%~60%,身上覆蓋棉被或毯子,靜脈輸液溫度維持在36~38℃,體腔沖洗液溫度維持在37~40℃。三組患者術(shù)中進行不同的加溫方式,密切監(jiān)測患者核心體溫,若核心體溫>37.5℃時,需暫停加溫儀,若核心體溫<36℃時,需調(diào)節(jié)加溫儀至高檔(41℃)。在手術(shù)過程中,對患者進行深靜脈穿刺、導(dǎo)尿或改變體位時,可將加溫毯下移至髖關(guān)節(jié)部位或暫停,避免妨礙手術(shù)操作。
A組予以身上型加溫毯(上海寰熙醫(yī)療,型號ASTOPAD),即患者入室后于身上全部覆蓋加溫毯,并調(diào)節(jié)加溫儀至中檔(38℃),若無異常維持至手術(shù)結(jié)束。
B組予以身下型加溫毯(上海寰熙醫(yī)療,型號DUO120),即患者進入手術(shù)前5 min,在手術(shù)床上鋪以加溫毯,并調(diào)節(jié)加溫儀至中檔(38℃)進行預(yù)熱,若無異常維持至手術(shù)結(jié)束。
C組予以身上聯(lián)合身下型加溫毯,即同時采用A組及B組的干預(yù)措施,進行兩個部位的術(shù)中加溫。
三組患者均觀察至出院。
觀察三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化、手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)以及不良反應(yīng)。①不同時間節(jié)點核心體溫變化:采用一次性醫(yī)用鼻咽溫探頭檢測三組患者入室時、手術(shù)開始時、手術(shù)開始90 min、手術(shù)開始180 min以及手術(shù)結(jié)束時的核心體溫。②手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo):記錄三組患者術(shù)中出血量、拔管時間(手術(shù)結(jié)束至呼喚患者能睜眼,且恢復(fù)自主呼吸,潮氣量≥7 ml/kg,可進行拔管操作)以及完全清醒時間(手術(shù)結(jié)束至患者可送出復(fù)蘇室)。③不良反應(yīng):術(shù)中及術(shù)后觀察三組患者低體溫、寒戰(zhàn)、躁動及手術(shù)部位感染發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;等級資料采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料組間兩兩比較采用Bonferroni法進行比較,以P<0.0167為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
入室時,三組患者的核心體溫比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時不同時間節(jié)點三組患者的核心體溫比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時不同時間節(jié)點C組核心體溫均高于A組和B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化的比較(℃,±s)
表1 三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化的比較(℃,±s)
注與A組比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05
組別入室時手術(shù)開始時手術(shù)開始90 min手術(shù)開始180 min手術(shù)結(jié)束時A組(n=55)B組(n=55)C組(n=55)F值P值36.46±0.25 36.49±0.25 36.48±0.26 1.332 0.268 36.07±0.19 36.12±0.20 36.24±0.18ab 7.885 0.001 36.23±0.22 36.25±0.21 36.47±0.20ab 11.734<0.001 36.15±0.24 36.20±0.23 36.42±0.21ab 14.390<0.001 36.17±0.24 36.22±0.21 36.45±0.22ab 28.267<0.001
三組患者術(shù)中出血量、拔管時間、完全清醒時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且C組術(shù)中出血量少于A組和B組,C組術(shù)中拔管時間、完全清醒時間短于A組和B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 三組患者手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)的比較(±s)
表2 三組患者手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)的比較(±s)
注與A組比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05
組別術(shù)中出血量(ml)拔管時間(min)完全清醒時間(min)A組(n=55)B組(n=55)C組(n=55)F值P值176.47±52.68 173.18±49.23 146.76±43.28ab 4.149 0.017 22.56±3.46 21.64±2.52 16.08±2.86ab 84.541<0.001 42.78±4.57 42.31±4.25 32.36±3.31ab 116.861<0.001
三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)(表3)。
表3 三組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)]
胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者由于麻醉藥物的使用、體表皮膚暴露過多、室溫輸液及沖洗液等因素,導(dǎo)致機體體溫調(diào)節(jié)機制受損,從而使機體熱量重新分布,產(chǎn)熱減少、散熱增加,進而發(fā)生術(shù)中低體溫[5]。而術(shù)中低體溫會引起機體外周血管收縮,組織氧供減少,免疫力降低等,增加手術(shù)風(fēng)險,不利于術(shù)后麻醉蘇醒[6]。因此,為預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生,可采用身上或身下加溫毯加溫法,可在一定程度上減少熱量丟失,但由于術(shù)中患者消毒暴露、體溫轉(zhuǎn)換等原因,導(dǎo)致單一進行加溫毯加溫時無法有效維持體溫恒定[7]。而身上聯(lián)合身下加溫毯可同時利用熱空氣對流的原理進行身上及身下兩大區(qū)域的加溫,可能對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中維持體溫恒定效果更好。
在本研究中,手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時不同時間節(jié)點內(nèi),C組核心體溫均高于A組和B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可有效維持體溫恒定??赡艿脑蚴窃谛厍荤R肺癌根治術(shù)中,麻醉藥物的使用會影響中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)外周血管及全身體溫調(diào)節(jié)機制,從而使機體體溫進行再分布,引起全身體溫下降[8-9],而身上聯(lián)合身下型加溫毯可通過提前預(yù)熱床單位,加溫身體表面等操作,隔斷機體內(nèi)熱量向外環(huán)境擴散,有效減少體溫下降幅度。胸腔鏡肺癌根治術(shù)中開胸時,患者體位為側(cè)臥位,此時體表與床單的接觸面積較小,同時其上半身大部分處于消毒區(qū)域,熱量流失較多,且身上型毯無法對患者上半身加溫,而身上聯(lián)合身下型加溫毯可避免此類情況,其覆蓋面積較大,不僅可以對雙下肢及足部加溫,減少體內(nèi)熱量流失,還可以確保患者與身下床單位接觸面的加溫,有效提高皮膚溫度,維持體溫上升。在柏艷芳等[10]的研究中也指出,上下聯(lián)合保溫治療可維持全腔鏡三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)中體溫恒定,可證實上下聯(lián)合保溫治療的效果。
在本研究中,C組術(shù)中出血量少于A組和B組,C組術(shù)中拔管時間、完全清醒時間短于A組和B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可減少術(shù)中出血量,縮短患者蘇醒時間??赡艿脑蚴切厍荤R肺癌根治術(shù)中患者體溫過低不僅會引起機體代謝速率變慢,抑制肝酶活性,影響麻醉藥物代謝,延長患者蘇醒時間,而且還會產(chǎn)生各種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),影響患者腎上腺素、血小板等水平,從而使血流動力學(xué)改變[11-13]。而身上聯(lián)合身下型加溫毯可協(xié)同升溫,為機體提供有效的熱傳遞,減少體內(nèi)熱量流失,從而降低機體應(yīng)激反應(yīng),改善血小板形態(tài),減少出血;同時可加快生理代謝,提高麻醉藥物代謝速率,縮短患者術(shù)后蘇醒時間,改善蘇醒質(zhì)量[14-15]。
胸腔鏡肺癌根治術(shù)中,因使用麻醉藥、外科手術(shù)皮膚暴露、手術(shù)室環(huán)境溫度和大量輸液等因素,引起機體產(chǎn)熱減少,散熱增加,從而出現(xiàn)輕度低體溫,其中寒戰(zhàn)是抵抗低溫的保護性反射,可增加機體產(chǎn)熱[16]。同時研究顯示[17],術(shù)中低體溫可使手術(shù)部位感染概率增加。在本研究中,C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7),提示身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可降低不良反應(yīng)發(fā)生率??赡艿脑蚴巧砩下?lián)合身下型加溫毯在患者身上加溫毯與身下加溫毯之間形成熱空氣環(huán)繞于身體未暴露區(qū)域,不僅可以使其周圍局部空氣溫度升高,通過輻射、對流的方式將熱量傳遞于患者體表,還可以隔絕手術(shù)室的冷空氣,降低熱量消耗,進而維持體溫或升溫,從而避免低體溫、寒戰(zhàn)、傷口感染等不良反應(yīng)發(fā)生。
綜上所述,身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可有效維持體溫恒定,減少術(shù)中出血量,縮短患者蘇醒時間,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低,值得推廣。但本研究方法對其他疾病手術(shù)患者術(shù)中體溫的影響,還需進一步進行研究驗證。