陳曉晶 陳韡 吳秋庭

福建省莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建莆田 351100

胸腔鏡肺癌根治術(shù)往往手術(shù)復(fù)雜，故手術(shù)時間較長，在此過程中，由于手術(shù)室內(nèi)溫度較低，且患者體表、體腔暴露，短時間大量輸入液體等原因引起患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫[1]。研究表明，低體溫可減慢麻醉藥物代謝速度延長蘇醒時間，同時增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加重傷口感染，影響患者恢復(fù)[2]。目前臨床上可采用身上或身下加溫毯進行加溫，但在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中患者采取側(cè)臥位，體表皮膚暴露多，接觸面積小，常導(dǎo)致加溫毯子覆蓋不徹底，加溫效果不佳[3]。而身上聯(lián)合身下型加溫毯可最大程度地對患者實施保溫，可全面縮小患者皮膚表面溫差，減少散熱，可能有助于改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)中患者低體溫癥狀。基于此，莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室進行探討身上聯(lián)合身下型加溫毯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中維持體溫的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田市第一醫(yī)院2020年8月至2021年6月收治的165例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（n=55）、B組（n=55）和C組（n=55）。A組中，男31例，女24例；年齡40～65歲，平均（55.36±6.43）歲；核心體溫36.0～37.0℃，平均（36.57±0.36）℃；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists，ASA）[4]：Ⅱ級29例，Ⅲ級26例；手術(shù)時間210～270 min，平均（244.52±26.73）min。B組中，男30例，女25例；年齡40～65歲，平均（55.27±6.37）歲；核心體溫36.0～37.0℃，平均（36.59±0.29）℃；ASA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級27例；手術(shù)時間210～270 min，平均（245.19±25.96）min。C組中，男32例，女23例；年齡40～65歲，平均（55.45±6.56）歲；核心體溫36.0～37.0℃，平均（36.58±0.34）℃；ASA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級25例；手術(shù)時間210～270 min，平均（245.26±26.47）min。三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2020-017），患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行胸腔鏡肺癌根治術(shù)；②術(shù)前核心體溫為36.0～37.5℃；③手術(shù)時間180～270 min；④ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②術(shù)前服用過影響體溫的藥物，如β-受體阻滯劑；③機體代謝功能異常。

1.2 方法

三組患者入室時室溫為22～24℃，濕度為55%～60%，身上覆蓋棉被或毯子，靜脈輸液溫度維持在36～38℃，體腔沖洗液溫度維持在37～40℃。三組患者術(shù)中進行不同的加溫方式，密切監(jiān)測患者核心體溫，若核心體溫>37.5℃時，需暫停加溫儀，若核心體溫<36℃時，需調(diào)節(jié)加溫儀至高檔（41℃）。在手術(shù)過程中，對患者進行深靜脈穿刺、導(dǎo)尿或改變體位時，可將加溫毯下移至髖關(guān)節(jié)部位或暫停，避免妨礙手術(shù)操作。

A組予以身上型加溫毯（上海寰熙醫(yī)療，型號ASTOPAD），即患者入室后于身上全部覆蓋加溫毯，并調(diào)節(jié)加溫儀至中檔（38℃），若無異常維持至手術(shù)結(jié)束。

B組予以身下型加溫毯（上海寰熙醫(yī)療，型號DUO120），即患者進入手術(shù)前5 min，在手術(shù)床上鋪以加溫毯，并調(diào)節(jié)加溫儀至中檔（38℃）進行預(yù)熱，若無異常維持至手術(shù)結(jié)束。

C組予以身上聯(lián)合身下型加溫毯，即同時采用A組及B組的干預(yù)措施，進行兩個部位的術(shù)中加溫。

三組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化、手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)以及不良反應(yīng)。①不同時間節(jié)點核心體溫變化：采用一次性醫(yī)用鼻咽溫探頭檢測三組患者入室時、手術(shù)開始時、手術(shù)開始90 min、手術(shù)開始180 min以及手術(shù)結(jié)束時的核心體溫。②手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)：記錄三組患者術(shù)中出血量、拔管時間（手術(shù)結(jié)束至呼喚患者能睜眼，且恢復(fù)自主呼吸，潮氣量≥7 ml/kg，可進行拔管操作）以及完全清醒時間（手術(shù)結(jié)束至患者可送出復(fù)蘇室）。③不良反應(yīng)：術(shù)中及術(shù)后觀察三組患者低體溫、寒戰(zhàn)、躁動及手術(shù)部位感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料組間兩兩比較采用Bonferroni法進行比較，以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化的比較

入室時，三組患者的核心體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時不同時間節(jié)點三組患者的核心體溫比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時不同時間節(jié)點C組核心體溫均高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化的比較（℃，±s）

表1 三組患者不同時間節(jié)點核心體溫變化的比較（℃，±s）

注與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

組別入室時手術(shù)開始時手術(shù)開始90 min手術(shù)開始180 min手術(shù)結(jié)束時A組（n=55）B組（n=55）C組（n=55）F值P值36.46±0.25 36.49±0.25 36.48±0.26 1.332 0.268 36.07±0.19 36.12±0.20 36.24±0.18ab 7.885 0.001 36.23±0.22 36.25±0.21 36.47±0.20ab 11.734<0.001 36.15±0.24 36.20±0.23 36.42±0.21ab 14.390<0.001 36.17±0.24 36.22±0.21 36.45±0.22ab 28.267<0.001

2.2 三組患者手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)的比較

三組患者術(shù)中出血量、拔管時間、完全清醒時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且C組術(shù)中出血量少于A組和B組，C組術(shù)中拔管時間、完全清醒時間短于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 三組患者手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)的比較（±s）

表2 三組患者手術(shù)及復(fù)蘇指標(biāo)的比較（±s）

注與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

組別術(shù)中出血量（ml）拔管時間（min）完全清醒時間（min）A組（n=55）B組（n=55）C組（n=55）F值P值176.47±52.68 173.18±49.23 146.76±43.28ab 4.149 0.017 22.56±3.46 21.64±2.52 16.08±2.86ab 84.541<0.001 42.78±4.57 42.31±4.25 32.36±3.31ab 116.861<0.001

2.3 三組患者不良反應(yīng)的比較

三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.016 7）（表3）。

表3 三組患者不良反應(yīng)的比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者由于麻醉藥物的使用、體表皮膚暴露過多、室溫輸液及沖洗液等因素，導(dǎo)致機體體溫調(diào)節(jié)機制受損，從而使機體熱量重新分布，產(chǎn)熱減少、散熱增加，進而發(fā)生術(shù)中低體溫[5]。而術(shù)中低體溫會引起機體外周血管收縮，組織氧供減少，免疫力降低等，增加手術(shù)風(fēng)險，不利于術(shù)后麻醉蘇醒[6]。因此，為預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，可采用身上或身下加溫毯加溫法，可在一定程度上減少熱量丟失，但由于術(shù)中患者消毒暴露、體溫轉(zhuǎn)換等原因，導(dǎo)致單一進行加溫毯加溫時無法有效維持體溫恒定[7]。而身上聯(lián)合身下加溫毯可同時利用熱空氣對流的原理進行身上及身下兩大區(qū)域的加溫，可能對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中維持體溫恒定效果更好。

在本研究中，手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時不同時間節(jié)點內(nèi)，C組核心體溫均高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可有效維持體溫恒定?？赡艿脑蚴窃谛厍荤R肺癌根治術(shù)中，麻醉藥物的使用會影響中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)外周血管及全身體溫調(diào)節(jié)機制，從而使機體體溫進行再分布，引起全身體溫下降[8-9]，而身上聯(lián)合身下型加溫毯可通過提前預(yù)熱床單位，加溫身體表面等操作，隔斷機體內(nèi)熱量向外環(huán)境擴散，有效減少體溫下降幅度。胸腔鏡肺癌根治術(shù)中開胸時，患者體位為側(cè)臥位，此時體表與床單的接觸面積較小，同時其上半身大部分處于消毒區(qū)域，熱量流失較多，且身上型毯無法對患者上半身加溫，而身上聯(lián)合身下型加溫毯可避免此類情況，其覆蓋面積較大，不僅可以對雙下肢及足部加溫，減少體內(nèi)熱量流失，還可以確保患者與身下床單位接觸面的加溫，有效提高皮膚溫度，維持體溫上升。在柏艷芳等[10]的研究中也指出，上下聯(lián)合保溫治療可維持全腔鏡三切口食管癌根治術(shù)患者術(shù)中體溫恒定，可證實上下聯(lián)合保溫治療的效果。

在本研究中，C組術(shù)中出血量少于A組和B組，C組術(shù)中拔管時間、完全清醒時間短于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可減少術(shù)中出血量，縮短患者蘇醒時間?？赡艿脑蚴切厍荤R肺癌根治術(shù)中患者體溫過低不僅會引起機體代謝速率變慢，抑制肝酶活性，影響麻醉藥物代謝，延長患者蘇醒時間，而且還會產(chǎn)生各種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者腎上腺素、血小板等水平，從而使血流動力學(xué)改變[11-13]。而身上聯(lián)合身下型加溫毯可協(xié)同升溫，為機體提供有效的熱傳遞，減少體內(nèi)熱量流失，從而降低機體應(yīng)激反應(yīng)，改善血小板形態(tài)，減少出血；同時可加快生理代謝，提高麻醉藥物代謝速率，縮短患者術(shù)后蘇醒時間，改善蘇醒質(zhì)量[14-15]。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，因使用麻醉藥、外科手術(shù)皮膚暴露、手術(shù)室環(huán)境溫度和大量輸液等因素，引起機體產(chǎn)熱減少，散熱增加，從而出現(xiàn)輕度低體溫，其中寒戰(zhàn)是抵抗低溫的保護性反射，可增加機體產(chǎn)熱[16]。同時研究顯示[17]，術(shù)中低體溫可使手術(shù)部位感染概率增加。在本研究中，C組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.016 7），提示身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可降低不良反應(yīng)發(fā)生率?？赡艿脑蚴巧砩下?lián)合身下型加溫毯在患者身上加溫毯與身下加溫毯之間形成熱空氣環(huán)繞于身體未暴露區(qū)域，不僅可以使其周圍局部空氣溫度升高，通過輻射、對流的方式將熱量傳遞于患者體表，還可以隔絕手術(shù)室的冷空氣，降低熱量消耗，進而維持體溫或升溫，從而避免低體溫、寒戰(zhàn)、傷口感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，身上聯(lián)合身下型加溫毯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中可有效維持體溫恒定，減少術(shù)中出血量，縮短患者蘇醒時間，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得推廣。但本研究方法對其他疾病手術(shù)患者術(shù)中體溫的影響，還需進一步進行研究驗證。