楊 琦 指導(dǎo)：陳曉雯

高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）為痛風(fēng)的病前狀態(tài)，是指因嘌呤代謝障礙引起血尿酸異常，超過420 μmol/L 的一種代謝綜合征[1]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，HUA 患者的數(shù)量逐年增加，并且發(fā)病人群有逐漸年輕化的趨勢(shì)[2]。HUA 已成為影響居民健康的重要疾患之一。對(duì)于HUA的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要選用抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄的藥物，治療手段較為單一，且降尿酸藥物存在較多的不良反應(yīng)[3]，使其應(yīng)用范圍受到了局限。而中醫(yī)藥在HUA 的治療上從整體出發(fā)，結(jié)合患者體質(zhì)、證候、病情輕重，進(jìn)行綜合調(diào)理，具有療效好、安全性較高等優(yōu)勢(shì)。

陳曉雯教授（以下簡稱“陳師”）為江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，臨證治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，遠(yuǎn)宗仲景，近法新安諸家，承古萌新，不拘一法，對(duì)高尿酸血癥的治療見解獨(dú)到，效如桴鼓?，F(xiàn)將陳師從絡(luò)病入手論治HUA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 絡(luò)病學(xué)說的內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“絡(luò)”的概念，開絡(luò)病之先河，為后世絡(luò)脈疾病的論治打下基礎(chǔ)?！秱摗诽岢觥敖j(luò)脈不通”可導(dǎo)致疾病的發(fā)生，“絡(luò)病證治”已有基本的框架。葉天士《臨證指南醫(yī)案》在內(nèi)科雜病的證治中，引入“絡(luò)病”概念，結(jié)合“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”詳述絡(luò)病的臨床意義及用藥原則，并經(jīng)后世繼承發(fā)展，絡(luò)病學(xué)說逐漸完善[4]。陳師指出，“絡(luò)者，徑也”，人體絡(luò)脈循行上下，逐級(jí)細(xì)分，散布全身，為經(jīng)脈別出之網(wǎng)絡(luò)，氣血精液輸布之橋梁，全身臟腑筋肉溝通之樞紐，可貫通臟腑肌表，參與津血互滲互化，保證經(jīng)氣周流不休。同時(shí)，絡(luò)脈溝通內(nèi)外，為邪氣侵襲的要道。若外來邪氣侵犯絡(luò)脈，由氣及血，由表入里，由淺入深，或久病體虛，痰、濕、瘀、毒停留結(jié)聚，皆可傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通，從而導(dǎo)致絡(luò)病的發(fā)生。其病機(jī)變化以血行不利而致絡(luò)脈瘀阻、感受外邪而致絡(luò)脈絀急、氣機(jī)升降失職而致絡(luò)氣郁滯、氣血阻絕而致絡(luò)脈瘀塞、痰瘀稽留而致絡(luò)息成積、氣血陰陽虧虛而致絡(luò)虛不榮最為常見[5]，與現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)、肢端動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄及微循環(huán)障礙等現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)內(nèi)容息息相關(guān)。

2 從絡(luò)病理論認(rèn)識(shí)高尿酸血癥

“高尿酸血癥”病名在傳統(tǒng)醫(yī)籍中并無明確記載，但根據(jù)其常見的臨床特點(diǎn)，歷代醫(yī)家多將其歸于“尿濁”“熱痹”“痛風(fēng)”等范疇，現(xiàn)代亦有醫(yī)家稱其為“濁瘀痹”“膏濁”“血濁”[6]。陳師認(rèn)為，高尿酸血癥的形成有內(nèi)傷、外感兩大類原因，外感主要為六淫之邪客絡(luò)，而內(nèi)傷主要為嗜食肥甘傷及脾胃、七情內(nèi)傷阻滯氣機(jī)。絡(luò)脈聯(lián)系臟腑內(nèi)外，若其人稟賦素虛，后天不足，則先天固攝失常、脾胃運(yùn)行失司、三焦通調(diào)失職，進(jìn)而水道不利，津液內(nèi)停化生痰濕之邪，濕性黏膩重著，易阻滯絡(luò)脈氣機(jī)，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯，而氣滯不能行血，瘀血內(nèi)停，則會(huì)加重絡(luò)脈之壅塞。日久痰濁、瘀血化毒生熱，深入關(guān)節(jié)、筋骨，甚則影響臟腑而形成正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。陳師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為HUA 的病因以濕邪為主，臨證多有兼證，并從“久病入絡(luò)”出發(fā)，總結(jié)HUA的病機(jī)主要為絡(luò)脈不通和絡(luò)虛不榮。

2.1 絡(luò)脈不通《臨證指南醫(yī)案》曰：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！蓖庑叭虢j(luò)，血道為邪所困，氣血運(yùn)行不暢，瘀血、痰濁阻絡(luò)，閉塞不通。HUA病因多為嗜食肥甘，或五志過極、勞逸失常等，致脾腎失司，清濁代謝失常，氣血津液失調(diào)，留滯于絡(luò)脈之中，病理因素多為痰濕、瘀血、氣滯，日久則化生濁毒。絡(luò)脈不通為HUA發(fā)病的關(guān)鍵。研究[7]證實(shí)，尿酸鹽晶體長期于血管壁沉積，引起炎癥反應(yīng)，繼而直接損傷血管內(nèi)膜，最終激活血小板和凝血系統(tǒng)，與絡(luò)病學(xué)中病理因素瘀血、痰濕等阻滯絡(luò)脈相似。

2.2 絡(luò)虛不榮《素問·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！敝赋觥疤摗睘榘俨∷A(chǔ)。陳師指出，絡(luò)脈為氣血津液通行之橋梁，亦為內(nèi)外之邪貫通的場所，凡外感六淫、勞逸失度、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)等因素作用于人體，均可引起絡(luò)中氣血陰陽的不足，成為HUA發(fā)病的基礎(chǔ)。絡(luò)脈具有調(diào)節(jié)人體氣血陰陽、貫通內(nèi)外的功能。若絡(luò)脈空虛，則通行不暢，輸布失常，氣血津液滯留絡(luò)脈，日久結(jié)聚絡(luò)脈而發(fā)病。同時(shí)，若其人脾腎素虛，氣血陰陽虧損則無以濡養(yǎng)絡(luò)脈，且四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)失去濡潤，也易致使瘀血、痰濕、氣滯等病理因素留滯絡(luò)脈而發(fā)為HUA。現(xiàn)代研究[8]表明，HUA可促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化，引起內(nèi)皮功能障礙，增加斑塊的不穩(wěn)定性，與從絡(luò)病學(xué)角度所認(rèn)識(shí)的HUA的病機(jī)不謀而合，辨治時(shí)應(yīng)予重視。

3 臨床治療

3.1 通絡(luò)泄?jié)釣榛痉椒悗熃Y(jié)合絡(luò)脈的生理特點(diǎn)，提出絡(luò)脈“以通為用”，在HUA 的治療中當(dāng)補(bǔ)其虛，通其利。HUA 患者平素嗜食肥甘厚味傷及中土，升清降濁功能失司，久則影響腎蒸騰氣化作用，水谷不歸正化，水泛為痰，流于絡(luò)脈為病。HUA 的治療當(dāng)以通絡(luò)泄?jié)釣榛痉椒?，并結(jié)合患者的標(biāo)本虛實(shí)，輔以清熱、健脾、益腎、化瘀之法。

HUA早期通常無明顯癥狀，或僅有神疲乏力等不適，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿酸值異常升高。此時(shí)以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主。治療用藥當(dāng)從濕邪入手，清熱祛濕，通絡(luò)泄?jié)幔R床以白茅根、虎杖、冬瓜子等清利之品，佐以益氣健脾之品，如白術(shù)、黃芪、茯苓、薏苡仁等，使祛邪而不傷正。若HUA患者長期未予重視，濕熱、痰濁閉阻氣機(jī)耗傷正氣，脾弱腎虛，絡(luò)脈血?dú)馓澨?，推?dòng)無力，邪氣纏綿日久不去。此時(shí)病理基礎(chǔ)為脾腎兩虛、濁毒瘀滯，極易發(fā)展成為痹證。治療當(dāng)以通補(bǔ)之法，固本培元，升清降濁，使絡(luò)脈通暢。臨床從其根本入手，以健脾之品如白術(shù)、黃芪、太子參益氣扶正，升發(fā)脾胃清氣，先天不足者以女貞子、生地、仙茅益腎填精，并輔以川芎、丹參、益母草等活血通絡(luò)之品。

3.2 苓玉清絡(luò)飲為基礎(chǔ)方在臨床治療中，陳師常予自擬方苓玉清絡(luò)飲加減，療效顯著。苓玉清絡(luò)飲由土茯苓、玉米須、炒白術(shù)、白茅根、綿萆薢、薏苡仁、丹參七味藥組成。方中土茯苓利水滲濕，清化濕熱，《本草正義》稱其“能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”；玉米須甘淡性平，祛濕泄?jié)幔呦囗殲榫?，清絡(luò)泄?jié)嵋詴硽鈾C(jī)。白茅根、綿萆薢引濕熱之邪從小便而去，使邪有出路；薏苡仁健脾滲濕；炒白術(shù)益氣升清，四藥合用為臣，升清降濁、通調(diào)上下。丹參化瘀通絡(luò)，推陳出新，為佐藥。全方攻補(bǔ)兼施，升清降濁，通達(dá)絡(luò)脈。兼肢體困重、口中黏膩、體型肥胖者，加荷葉、虎杖、竹茹祛濕化痰；兼肢體關(guān)節(jié)不利、時(shí)有刺痛者，加川芎、雞血藤活血祛瘀；兼腰膝酸軟、畏寒肢冷者，加杜仲、牛膝溫補(bǔ)腎陽。治療當(dāng)分清主次，隨證加減。

臨床研究表明，苓玉清絡(luò)飲能有效降低HUA 患者的血UA 及TC 水平，抑制炎性因子釋放，改善微循環(huán)，對(duì)HUA患者心血管系統(tǒng)起到保護(hù)作用[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)，土茯苓可抑制腎小球?qū)δ蛩岬闹匚?，下調(diào)機(jī)體的尿酸水平，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，對(duì)肝腎起到保護(hù)作用[10]；玉米須提取物可促進(jìn)機(jī)體尿酸排泄，下調(diào)炎癥因子的表達(dá)從而起到抗炎的作用[11]；白茅根、萆薢在調(diào)節(jié)脂代謝、抗炎、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)方面均具有良好的藥理活性[12-13]；薏苡仁有效成分能夠抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)糖脂代謝，提高機(jī)體免疫[14]；白術(shù)有調(diào)節(jié)腸道菌群、清除自由基、抗氧化、抗血小板活化和聚集等方面的作用[15]；丹參不僅能促進(jìn)機(jī)體尿酸排泄，還可以通過改善微循環(huán)、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡而保護(hù)心血管系統(tǒng)[16]。

4 驗(yàn)案舉隅

呂某，男，43歲，2021年1月15日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高3 月余?，F(xiàn)病史：患者體型肥胖，平素作息無度，以酒為漿，嗜食肥甘，尤喜食海鮮及動(dòng)物內(nèi)臟，近期血尿酸為513 μmol/L。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用別嘌呤藥物后面部出現(xiàn)紅疹伴瘙癢，停藥后疹退，甚為苦惱。遂至陳師門診求診。辰下：偶感神疲乏力，時(shí)感肢體重著，肢體關(guān)節(jié)無明顯紅腫疼痛，納寐一般，大便黏膩不爽，小便調(diào)。舌淡紅質(zhì)胖，苔白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：血濁，辨為脾虛濕盛證。治當(dāng)健脾除濕，清絡(luò)泄?jié)?。處方：予自擬方苓玉清絡(luò)飲加減，藥用：姜竹茹15 g，玉米須20 g，茯苓15 g，白茅根20 g，枸杞15 g，丹參10 g，綿萆薢15 g，冬瓜子20 g，川芎9 g，槐花10 g，益母草15 g，煅牡蠣20 g，茵陳15 g，木瓜20 g，酒大黃10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者忌食海鮮、牛羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟，保持低嘌呤飲食，避免酒精飲料，多飲水促進(jìn)尿酸排泄。

2021 年1 月22 日二診：神疲乏力、肢體困重較前明顯好轉(zhuǎn)，無肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛，近期時(shí)有大便秘結(jié)，小便調(diào)。守上方去益母草，加六月雪10 g。4 劑。醫(yī)囑同前。

2021 年1 月26 日三診：精神明顯好轉(zhuǎn)，未見明顯不適。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血尿酸，結(jié)果為410 μmol/L。守上方去大黃。繼服14 劑鞏固療效。醫(yī)囑同前。

按脾主運(yùn)化，居中央而灌四旁。患者以妄為常，平素嗜食肥甘厚味，傷及中土，脾運(yùn)化失常，痰濁毒邪內(nèi)生，濕熱濁毒瘀結(jié)血道，日久不得清泄而入絡(luò)，流注于下肢關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為HUA。陳師將病、證、體質(zhì)相結(jié)合，擬用經(jīng)驗(yàn)方苓玉清絡(luò)飲加減。方中姜竹茹清化熱痰，祛濕濁之邪；茯苓利水滲濕，健脾而濕邪自化；玉米須、冬瓜子、木瓜味甘、淡，性平，可利尿消腫，清肝利膽；白茅根利尿祛濕；綿萆薢利下焦?jié)駸?；丹參、川芎活血消腫；槐花涼血止血；益母草歸心、肝、膀胱經(jīng)，活血祛瘀，利尿消腫；酒大黃清熱瀉火，活血祛瘀。全方圍繞清絡(luò)泄?jié)?，使?jié)駸嶂盎驈男”隳巳?，或從大便而解，從而使絡(luò)脈通暢。二診去益母草，加六月雪使清化濕熱之力更強(qiáng)。三診去酒大黃防其苦寒傷及脾胃。

5 小結(jié)

相關(guān)研究[17]表明，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，尤其是高嘌呤食物的攝入增加，高尿酸血癥人群數(shù)量逐年攀升，且與HUA 相關(guān)的諸多疾病如代謝綜合征、2型糖尿病、痛風(fēng)亦嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，控制高尿酸血癥的發(fā)生、發(fā)展就顯得尤為重要。面對(duì)西醫(yī)藥在HUA 治療上的諸多局限，中醫(yī)藥從整體入手，療效明確。臨床明辨其基本病因、發(fā)病機(jī)制，依據(jù)“絡(luò)病學(xué)說”進(jìn)行治療，既可改善患者的臨床癥狀及其生化指標(biāo)，還可培元固本，兼顧其他臟器，為HUA提供了新的治療方法與思路。