李霖 殷繼超 胡興律 戴長安 吳國昊 王軍 雷程翔 董昭陽

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

跟痛癥(Painful heel syndrome，PHS)是引起足跟部疼痛疾病的總稱，主要由足跟長期的慢性損傷或神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓引起，是影響下肢功能最常見的足踝外科疾病之一，多見于40～60歲的中老年人[1]。其疼痛部位多位于足跟跖面內(nèi)側(cè)，典型臨床癥狀為晨起下床足跟落地時疼痛或者長時間靜止不動后邁出第一步疼痛，活動后稍緩解，長期行走或負重后疼痛又加重[2]。

跟痛癥又稱為“足跟痛”“足痹”等，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學歸屬“傷筋、痹病”范疇。臨床癥見足跟針刺樣疼痛，痛有定處，得溫痛緩，行走痛甚。病機特點多虛實夾雜，本虛標實。根據(jù)歷代醫(yī)家中醫(yī)典籍的記載，結(jié)合現(xiàn)代研究文獻報道，基于中醫(yī)瘀血學說對跟痛癥的病因病機進行初步探討。

1 中醫(yī)瘀血學說關(guān)于跟痛癥的論述

瘀血學說是傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的一種獨特而完整的理論體系，長期指導臨床進行辨證論治[3]。成書于春秋戰(zhàn)國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有“血凝泣”“惡血”“留血”等名詞[4]，《素問·痹論》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流。”[5]東漢張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中首次提出“瘀血”的概念?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》言：“疼痛痹冷，內(nèi)外俱損，瘀血留滯，外腫內(nèi)痛，肢體痛倦?！敝斓はJ為足跟痛的病因在痰和血熱[6]。李梴在此基礎(chǔ)上提出風寒之邪也能引起足跟痛，《醫(yī)學入門·外集》云：“跟痛轉(zhuǎn)筋皆血熱，亦有痰火及風寒。”[7]董宿認為風寒濕之邪凝集于腿膝使經(jīng)絡(luò)不通而引發(fā)疼痛?！镀嫘Я挤健?曰：“風寒濕停于腿膝，使經(jīng)絡(luò)凝而不行，變成腳痹，故發(fā)疼痛?！盵8]《醫(yī)宗金鑒》記載:“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能布履……氣血瘀滯而生成?！眳侵t闡述了跟痛癥的臨床特點為足跟反復疼痛、不能落地行走，并明確指出氣血瘀滯是跟痛癥形成的病因。清代王清任提出痹證有瘀血說，他認為痹癥的特點為周身疼痛，病在筋骨，主張采用活血化瘀法治療痹癥，并創(chuàng)制了代表方身痛逐瘀湯[9]。

2 瘀血所致疼痛特點與跟痛癥臨床癥狀的一致性

“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也?！盵10]瘀血積滯于局部，氣血運行失于通暢，不通則痛。疼痛是瘀血最常見的癥狀，針刺樣疼痛且痛有定處是瘀血致痛的主要特點[11]。瘀血在不同部位，其疼痛癥狀亦有不同，但都表現(xiàn)為局部刺痛?！夺t(yī)學心悟》云：“若因閃挫跌撲，瘀積于內(nèi)，轉(zhuǎn)側(cè)如刀錐之刺……瘀血也?！盵12]瘀血積于足跟，則為跟痛癥，臨床表現(xiàn)為局部刺痛、腫脹，甚則足跟不能著地，行走困難。歷代醫(yī)家對跟痛癥的臨床表現(xiàn)多有論述，巢元方在《諸病源候論》中對跟痛癥的臨床表現(xiàn)進行了論述：“腳跟頹者，腳跟忽痛，不得著地。……腳下有結(jié)物，牢硬如石，痛如錐刀所刺[13]?！庇纱丝梢姡鲅绿弁吹奶攸c與跟痛癥的臨床表現(xiàn)相一致，都表現(xiàn)為局部的刺痛，拒按，痛有定處，病情嚴重可出現(xiàn)行走困難，甚則不能著地。

3 瘀血在跟痛癥發(fā)病中的兩種屬性

瘀血在跟痛癥的發(fā)病過程中具有兩種屬性[14]，一方面是各種病因?qū)е聶C體全身氣血運行失常，離經(jīng)之血阻滯于肢體局部而形成的病理產(chǎn)物；另一方面瘀血形成后，停滯于局部，阻塞足跟部氣血運行，是引起足跟部骨骼組織疼痛的致病因素。清代懷遠《古今醫(yī)徹》言：“或勞倦，或跌撲，或閃挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀?！遍L期勞損、跌撲損傷、情志失調(diào)等多種致病因素使血脈不通，氣血不行。素體虧虛、肝腎不足致足跟部筋脈失養(yǎng)，外感風、寒、濕之邪積于虛處壅阻經(jīng)絡(luò)而成瘀血。瘀血積于皮肉，則見局部腫脹；積于筋骨，則見足跟部刺痛；瘀久化熱，則表現(xiàn)為足跟局部紅腫熱痛。隨著病情發(fā)展，足跟局部“瘀血不去，新血不生”，瘀血留于皮肉筋骨，致使營衛(wèi)不固、腠理不合，肌肉組織失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)麻木、重著，踝關(guān)節(jié)屈伸不利?！端貑枴け哉摗吩唬骸捌洳煌床蝗收?，病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)脈時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！盵5]若病情遷延日久，病邪深入，耗損機體正氣，可累及全身筋骨，出現(xiàn)腰腿疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，行走無力等癥狀。

4 從瘀血學說探討跟痛癥的病因病機

4.1肝腎不足 跟痛癥多見于50歲以上的中老年人，《素問·上古天真論》言：“丈夫六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動?！蹦昀现耍伢w虧虛，氣血陰陽皆有虛損，肝腎之氣亦不足。《靈樞·本神》云：“肝藏血……腎藏精?！备文I同源，精血同生，血統(tǒng)于脾，藏于肝，宣于肺，施于腎，灌溉周身。精血充盈則臟腑得以滋潤，筋骨得以濡養(yǎng)，肌肉得以充實。故張景岳言：“人有此形，惟賴此血?！蹦昀象w衰則肝腎虧虛，精血不足，氣血不充，血液運行無力不能流行全身導致局部經(jīng)脈不通。經(jīng)絡(luò)氣血凝滯而瘀血形成，繼而產(chǎn)生足跟的疼痛。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為：“肝虛不能疏，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作痛?！盵15]清張璐《張氏醫(yī)通》曰：“腎臟陰虛者，則足脛時熱而足跟痛；……陽虛者，則不能久立而足跟痛。”[16]《諸病源候論》曰：“勞傷之人，腎氣虛損……勞損則腎虛，虛則受于風冷，故腰腳痛?！薄按擞赡I經(jīng)虛，風毒之氣傷之，與血氣相擊，故痛而結(jié)硬不散?！备文I之氣虛損，再受風寒之邪，結(jié)于足底而形成瘀血，瘀血結(jié)而不散導致疼痛遷延難愈。由此可見，機體肝腎之氣的強弱與足跟局部瘀血的形成、跟痛癥的發(fā)生密切相關(guān)。

4.2氣血虧虛 《靈樞·陰陽二十五人》云：“足太陽之下，血氣盛則跟肉滿，踵堅；氣少血多則瘦，跟空；血氣皆少則善轉(zhuǎn)筋，踵下痛?！盵17]氣血的強弱及跟肉的堅空及跟痛癥的發(fā)生有密切的關(guān)系?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，氣血不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉。”《血證論·脈證死生論》言：“載氣者血也，運血者氣也?！睔饽苌?，血能載氣，血液的正常運行依賴氣的推動作用，氣行則血行，氣止則血止，二者相輔相成。先天稟賦不足，或年老體衰，或久立勞倦，或飲食不節(jié)耗傷脾胃，皆可致氣血不足。氣虛則血不得氣，運血無力，血行滯緩；血虛則血液黏稠，流通不暢。日久血液凝滯，瘀阻經(jīng)脈，不通則痛。王清任《醫(yī)林改錯》言：“元氣既虛，必不達于血管，血管無氣，必停留而為瘀，此乃氣虛血瘀也?！盵18]

4.3感受外邪 機體感受風寒濕之邪，皆可使經(jīng)脈不通，形成瘀血?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸?！薄帮L氣勝而為行痹，寒邪勝而為痛痹，濕氣勝而為著痹?！憋L為陽邪，善行數(shù)變，風邪侵入人體，可致營衛(wèi)凝澀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，《素問·五臟生成》曰：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹?！惫试唬骸爸物L先治血，血行風自滅?！焙疄殛幮埃阅凉?，寒邪入侵后阻遏氣血運行，使經(jīng)脈收引，血行凝滯?！鹅`樞·癰疽》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通?！睗駷殛幮?，其性重濁趨下，濕邪久積成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)使脈道不通，而成痰瘀互結(jié)之證。風寒濕之邪上攻臟腑，散入四肢，下注足部，則為足痹，故張景岳《類經(jīng)》言：“痹者，閉也，……風寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，血氣不行而病為痹?！本镁雍疂裰?，露足當風，或驟用冷水洗腳，或履冰踏雪使足部感受風寒濕之邪，邪氣凝滯于足跟使局部氣血不通，經(jīng)脈收引而成瘀血。經(jīng)云：“傷于濕者，下先受之?！焙疂裰吧埔u陰位，而足跟位于人體最低處，則易受陰寒濕冷侵襲。諸邪停滯經(jīng)絡(luò)，流注腳間，加之年老體衰，正氣不足，外邪乘虛而入，寒濕凝滯成瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)而致足跟部部酸痛、筋攣、沉重，甚則筋脈不利，步履艱辛。

4.4跌撲損傷 歷代醫(yī)家對跌撲損傷導致局部瘀血多有論述。《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！背苍健吨T病源候論·落床損瘀候》云：“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墮落損傷，即血行失度……皆成瘀血?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩》云：“發(fā)熱如傷寒，而其人從高墜下，跌撲損傷，或盛怒呼叫，或強力負重，無病而何，……或手可近，蓄血也。”陳自明《婦人大全良方》曰：“跌撲墜墮，筋骨疼痛，或瘀血壅腫，或外感風寒，肢體作痛?！钡鴵渫鈧蜷L期慢性勞損，使局部經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行失度或血溢脈外，成離經(jīng)之血，積于足跟局部，阻塞骨絡(luò)氣血，從而引發(fā)疼痛。跌打損傷于外，耗傷氣血于內(nèi)，瘀血日久，阻礙新血的生成，皮肉筋骨不得血液的濡養(yǎng)而使疼痛加重。

4.5其他 飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或嗜酒無度，皆可致筋脈不利，足跟腫痛。夫乳酪醇酒者，濕熱之物也。奉養(yǎng)太過，濕熱蘊積傷及脾胃，則脾氣不能四布，濕熱流于足脛，內(nèi)舍筋骨，積久導致經(jīng)絡(luò)不通，痹阻經(jīng)脈而出現(xiàn)足跟部腫滿疼痛?！夺t(yī)學發(fā)明》云：“昔有人體充肥……足脛赤腫，痛不可忍……乃北土高寒，故多飲酒，積久傷脾，不能運化，飲食下流所致?！?/p>

七情郁結(jié)能影響氣血的運行，《靈樞·五變》記載：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，……血脈不行?！鼻橹净顒右匀梭w臟腑精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，機體情志的異常變化會影響氣血的運行。氣行則血行，氣滯則血瘀。情志的改變?nèi)缂痹辍㈩?、易怒等影響機體氣機運行，進而導致氣血運行艱澀，形成瘀血[19]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·吐血》 曰：“據(jù)病原起于憂郁，……凝結(jié)成塊者，離絡(luò)留而為瘀也。”[20]足跟部居于下位，承受身體重力，瘀血停留此處則產(chǎn)生疼痛。

5 病案舉例

李某，男，51歲，文職人員，2018年08月02日就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科。主訴：反復性雙側(cè)足跟部疼痛1年余?；颊?年前長時間行走后雙側(cè)足跟部疼痛不適，患者自行涂抹紅花油治療癥狀有所緩解。近3個月出現(xiàn)晨起行走第一步疼痛劇烈，隨著行走時間的延長疼痛減輕，再次行走疼痛癥狀加重。查體：雙側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭壓痛(+)雙側(cè)腓腸肌外側(cè)頭壓痛(+)，雙側(cè)跟腱壓痛(+)，雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)前方壓痛(+)，雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)可觸及疼痛處囊性感，前腳掌未觸及明顯壓痛。視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)：9分；最長行走時間：30min。初步診斷：西醫(yī)診斷：足底筋膜炎。中醫(yī)診斷：跟痛癥。

治療方案：采用局部活血除痛減壓法進行治療，每5天治療1次，連續(xù)治療3次。治療方法：運用右手拇指指腹對足跟部按壓，找到最疼的阿是穴，記號筆進行標記。常規(guī)消毒后選0.35 mm×75 mm的一次性刃針垂直進針，針刃方向與足長軸方向一致，直達骨面后將針身退出0.5公分，調(diào)整角度，上下松動，使局部出血并擠壓放血，強度以患者能耐受為度，后用無菌敷料覆蓋。

3次治療后患者復診訴雙側(cè)足跟部疼痛明顯緩解，晨起行走第一步疼痛基本消失。雙側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭壓痛(-)雙側(cè)腓腸肌外側(cè)頭壓痛(-)，雙側(cè)跟腱壓痛(-)，雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)前方壓痛(-)，雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)未觸及明顯疼痛處囊性感，前腳掌未觸及明顯壓痛。VAS評分：3分，治療前行走最長時間：180 min。隨訪3個月后未復發(fā)。

按語：跟骨前下方是足底筋膜炎激痛點的關(guān)鍵位置，壓痛點位于此處，跟痛癥多由損傷使足跟部產(chǎn)生瘀血，針刺局部痛點拔針后，部分患者足底可引流出約2～3 mm的暗紅色血性液體，類似于中醫(yī)所講的離經(jīng)之血。針刺痛點的本質(zhì)是對足底淤血的減壓除痛，同時激發(fā)經(jīng)氣用以解除足底筋膜的“筋痹”，使得經(jīng)筋得以“屈伸”。

6 小結(jié)

跟痛癥起于足跟，雖然表現(xiàn)為局部癥狀，但與機體陰陽平衡失調(diào)、氣血運行不暢密切相關(guān)，其病因主要包括以下幾個方面：一為機體素虛，年老體衰導致肝腎不足，足跟部筋脈失于濡養(yǎng)引起疼痛；二為氣血虧虛導致血行滯緩，血液粘稠，凝滯于足跟而致疼痛；三為外感六淫，風寒濕之邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，足跟部氣血運行不暢，不通則痛；四為跌撲損傷，足跟筋骨受損產(chǎn)生疼痛；其他因素如飲食不節(jié)，內(nèi)傷七情等皆可致筋脈受損，形成瘀血。綜上跟痛癥的病機可概括為本虛標實，不論虛實皆可導致經(jīng)絡(luò)不通，使足跟部形成瘀血，繼而引發(fā)疼痛，若病情遷延不愈可累及心、肝、腎等臟腑。

在臨床的治療中，應(yīng)準確把握跟痛癥的病因病機，從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，調(diào)節(jié)機體內(nèi)在氣血、營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，在緩解足部疼痛的同時調(diào)節(jié)機體內(nèi)部的陰陽平衡，從而使瘀血得以消除，局部癥狀得到改善。江顯俊[21]、婁純彪[22]、孟凱[23]等醫(yī)者應(yīng)用活血化瘀法中藥熏洗治療跟痛癥，均取得良好的治療效果。尹萌辰等[24]對中藥熏洗治療跟痛癥的用藥特點和組方規(guī)律進行統(tǒng)計學分析，研究結(jié)果顯示活血化瘀藥物在跟痛癥的治療中占有重要地位。針刺治療能祛除足底部經(jīng)絡(luò)痹阻，恢復氣血運行，使足部筋脈得以恢復；手法治療術(shù)者直接作用于患處，可以達到疏通氣血、舒筋活絡(luò)、消腫止痛的效果，對促進患足局部血液循環(huán)具有顯著療效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀類具有改善局部血液微循環(huán)，促進軟組織修復的作用[25]，因此活血化瘀法在臨床中被廣泛應(yīng)用。

本文基于中醫(yī)瘀血學說，對跟痛癥的臨床特點和病因病機進行初步探討，以期為活血化瘀法在跟痛癥的應(yīng)用提供理論支持，促進臨床的辨證論治。