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        常占杰教授“運中焦理三焦”法治療代謝綜合征經驗*

        2022-11-28 06:46:55王濤劉永剛南然常占杰
        現代中醫(yī)藥 2022年2期
        關鍵詞:脾主中焦三焦

        王濤 劉永剛 南然 常占杰

        (陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

        代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)是以肥胖、血脂異常、高血糖(糖尿病或糖調節(jié)受損)以及高血壓等為臨床表現的臨床癥候群,并嚴重影響機體健康[1-2]。隨著生活水平的改善和高能量飲食的攝入、體力活動的減少,增加了MS發(fā)生的風險。中心性肥胖和胰島素抵抗是公認的病理基礎[3],MS已成為脂肪肝、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的危險因素[4]。積極預防和控制MS,改善胰島素抵抗,是降低疾病發(fā)生率的重要手段。中醫(yī)藥在MS的治療方面發(fā)揮著重要作用,陜西省名中醫(yī)常占杰教授認為MS的發(fā)生與脾運化功能失調密切相關,脾失健運、濁瘀內生、三焦失和是MS發(fā)生的始動因素,久則氣機紊亂、痰瘀互阻。故而,基于“脾主運化”這一經典理論,從中焦入手,理三焦氣機,在臨床中靈活應用這一思路診治MS,療效滿意。筆者跟師學習、總結常教授臨床診治MS經驗如下,為名中醫(yī)經驗傳承提供思路和方法。

        1 脾主運化與三焦氣機關系

        現代中醫(yī)理論概括的認為,脾主運化是指脾具有把飲食水谷轉化為水谷精微,并將其吸收、轉輸到全身臟腑的生理功能[5]。《黃帝內經》未提及“脾主運化、主運化者脾也”等觀點[6],王宏利[7]認為“脾主為胃行其津液”是脾主運化理論的淵源。在中醫(yī)理論發(fā)展過程中,中醫(yī)藏象理論不斷完善而且被賦予了新的內涵,張景岳首次提出了脾主運化的論點。飲食水谷的消化、吸收以及物質能量的轉運過程被概括為“運化”,高度凝聚了物質代謝和能量轉化及分布的全過程。所以,“脾主運化”包括物質消化吸收和能量的輸布及氣化過程,是維持人體物質能量代謝動態(tài)平衡的中心環(huán)節(jié)[8]。

        脾胃居中焦,崇土德,斡旋氣機,為三焦升降之樞紐。脾氣運化,土德升騰則有助于肺氣充盛,正如《素問·經脈別論篇》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱?!薄镀⑽刚摗吩疲骸吧w胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺”。因此,中焦運化如常,則能輸注精微氣血上升以滋養(yǎng)肺氣,肺為水之上源,肺氣宣通調達,則有助于痰飲濕濁的布散。脾腎在生理上相關,腎陽溫煦脾陽,助脾運化水谷,化生氣血,又能充養(yǎng)先天?!峨y經·三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”。因此,通過調運中焦,能夠調暢三焦氣機,布化濕濁,通行氣血。故而三焦氣化失常,氣血津液升降出入的通道失常,臟腑氣化功能不能正常運行[9],水液代謝失常,導致氣滯痰凝,清濁不分,故而形成MS的基本病機[10],痰濕與瘀血相互夾雜,導致臟腑功能進一步失調,促進MS的進展。

        2 脾運失常是MS發(fā)生的始動因素

        生理狀態(tài)下,脾司運化,攝入的水谷化生為氣血精微,中土得運,物質得以轉輸,納運有常,散精有力,灌溉四旁,氣血無壅滯,痰濕無所聚?!饵S帝內經靈樞集注》云:“中焦之氣,蒸津液,化其精微,……溢于外則皮肉膏肥,余于內則膏肓豐滿?!闭f明水谷精微的運化無不在于脾,多種因素造成脾氣虛損,健運失職,痰飲水濕之氣留滯于內,轉化為痰濕水飲膏濁內聚,久則化為痰瘀阻滯,內聚臟腑血脈,形成脂肪肝、肥胖及血糖代謝異常等,進而成積成聚,或痰濕膏濁溢于四肢肌腠,則形體肥盛。說明痰濕濁瘀來源于中焦,由脾運化水谷失司而成,并且依賴著脾的轉輸而布散周身。可見,痰濕濁瘀的生成以脾主運化的失常為基礎,與三焦氣機失和存在著密切聯(lián)系。而《醫(yī)宗必讀·痰飲》指出:“脾土虛濕,清氣難升,濁氣難降,留中滯膈,瘀而成痰?!逼⒆鳛檫\化精微的主要器官,其功能的發(fā)揮依靠氣機的升降運動,“升”是脾臟氣機運動的主要趨勢,通過“升清”這一過程將精微物質化生為氣血,進而轉運至臟腑發(fā)揮濡養(yǎng)及維持臟腑的功能。氣虛則無力推動血液運行,血脈遲緩,脈道湮瘀,同時痰濕濁瘀等病理產物因缺少動力,易沉積于脈管而瘀滯。所以,脾失運化主要是脾氣升清功能的異常。脾為至陰之臟,運化失常,氣機無以升,痰濕停聚,久則痰瘀互結?;谝陨系牟±矸治觯⑻撌н\,水谷不化精微、或因氣虛而無力,精微堆積,聚于體內,或停積于臟腑三焦,或停積于四肢肌腠,則表現為肥胖、痞滿、脂肪肝、高脂血癥、動脈粥樣硬化等癥。

        脾主肌肉,以應四末,脾運化產生的精微氣血對四肢肌肉及臟腑組織發(fā)揮濡養(yǎng)作用,是衛(wèi)氣充實皮膚腠理的表現。《素問·痿論》云:“脾主身之肌肉?!薄端貑枴の迮K生成篇》指出:“脾之合肉也?!薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃,必因于脾乃得稟也?!币陨衔墨I均指出,四肢肌肉的豐盛健碩歸源于脾氣的健旺。脾氣健運,四肢肌肉及臟腑網膜都得到氣血精微物質的濡養(yǎng),從而肌肉健碩,氣力充盛,否則脾氣虛損,健運失職,氣血虧虛,痰濕瘀濁停滯,臟腑血脈壅滯,四肢肥而不健,不耐重負,所謂形盛而氣不足?;蛴捎诰貌∑⑽柑摀p及多種因素引起脾運失常,濕濁、膏脂等病理性產物積滯,出現臟腑功能失調。所以,四肢肌肉肥而不健,或臟腑組織被脂質沉積,血脂血糖異常,均是脾失運化而致精微物質不能被利用所產生的病理改變。

        常占杰教授認為,患者因長期過食肥甘厚味、煎炸炙煿,傷及脾胃,運化失職;或久坐久臥,貪逸少動,脾運不及,清陽不升,水谷不化精微而成痰濕濁脂內蘊,故而體豐痰盛;或濕熱內蘊,肝失疏泄,氣機不暢,脾虛不運,痰濕內聚,痰濁郁結,推動不及,久則痰瘀互結,絡脈阻滯,進一步導致氣滯、痰凝、膏濁、瘀血內生,成為虛實夾雜的脾虛失運證,漸成MS的病理改變。從生化指標來看,伴有血脂和(或)膽固醇、血糖的升高,出現以上病理的核心是脾虛運化失司,升降失常,膏脂轉輸障礙,膏濁內生,痰瘀阻滯[11-12]。所以,MS的發(fā)病以脾虛失運為本,為起病之源,痰、濕、濁、瘀為標,臟腑氣機郁滯,乃本虛標實之象,部分患者亦可見本虛不顯著而以痰濕濁瘀阻滯為主的實證。

        3 “健脾助運、泄痰祛瘀、疏調氣機”為主要治則

        “三焦者,原氣之別使也”《難經·六十六難》,全身水液及膏脂的代謝以三焦為通道,所以水液及膏脂的代謝是“三焦氣化”功能的發(fā)揮,水液的運行、痰濕膏濁的轉化,依靠脾氣“運化”和“升清”功能的發(fā)揮,脾主運化有助于三焦的氣化。三焦統(tǒng)領全身氣血的升降出入,脾的運化是氣機發(fā)揮功能的始動因素。

        3.1健脾祛濕,升陽泄?jié)帷吖鹦g甘湯 疾病早期,脾氣虛損,濕濁內阻,治療以健脾祛濕為主。脾為至陰之臟,其氣機以升為主,故治療當調暢中焦升降,升陽散濕,調中焦,泄?jié)駶?。常教授臨床以苓桂術甘湯為基本方加減,具體藥物如下:茯苓20 g,炒白術30 g,桂枝10 g,枳實15 g,荷葉10 g,白豆蔻6 g,炙甘草10 g,每日1劑,水煎后分2次溫服。本方重用茯苓、白術,崇土制水,健脾滲濕,補益中州。可使用重劑茯苓20 g~60 g,滲利而瀉中焦水飲,配合桂枝溫健中陽。同時,桂枝能夠降逆平沖,且桂枝的用量一般在10 g~30 g?!稖夭l辨》中指出:“通陽不在溫,而在利小便”,茯苓滲利水濕,桂枝降逆平沖,使水飲之邪從小便而走,陽氣得以通達?!秲冉洝吩唬骸皾褚趦取钥嘣镏?,脾苦濕,急食苦以燥之。”加枳實苦溫燥濕,其氣下行,故祛濕泄?jié)?。配伍少量荷葉清輕宣利中焦氣機,升舉脾胃清陽之氣,有宣通氣機、芳香化濕之效。氣化則濕化,氣行則濕行,配伍少量豆蔻燥化中焦?jié)駶幔云湫料阒詼刂行袣狻I倭扛什萁ㄖ泻臀?。“風能勝濕”,清陽上升則濕邪得去,臨證加入防風、羌活、獨活等升陽祛風之品以治濕[13]。

        3.2健脾助運,泄痰祛瘀——消木丹方 常教授認為MS的發(fā)展是一個由虛至實、由脾及肝、由氣及血的病理過程,久病則當從脾著手,助脾運化,兼顧祛濕降濁、泄痰化瘀之法,標本兼顧。以“脾主運化”理論為核心指導,在多年臨床經驗的基礎上,研制了消木丹方,發(fā)揮健脾助運、泄痰逐瘀之功,臨床使用多年,取得了較好的療效[14]。消木丹方:生白術30 g,茯苓20 g,陳皮15 g,柴胡10 g,澤瀉6 g,決明子15 g,姜黃15 g,丹參10 g,生山楂30 g,炙甘草6 g,每日1劑,水煎后分2次溫服。該方以重劑白術為君藥,其性敦厚,為脾臟補氣第一要藥,健脾助運,益氣除濕,助脾運化功能的恢復,從而化濕濁、生血氣。茯苓淡滲利濕祛濁,《用藥心法》中載:“淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也。味甘平補陽,益脾逐水,生津導氣?!标惼ぃ瑸橹翁狄?,既能燥濕化痰又能健脾理氣。二味共為臣藥,助脾運化,發(fā)揮燥濕、化濁、理氣之功,恢復脾氣運轉的機能。少量柴胡意在生發(fā)而助脾陽升騰。澤瀉,淡滲利水,瀉除濕濁。決明子,《醫(yī)林纂要》中稱其能“瀉邪水”,有利水通便作用,現代藥理研究證實[15-16],決明子能夠降低血脂,從而改善脂質代謝。姜黃有通絡化瘀之效,以白術健脾助運而推動氣血運行,姜黃與白術、茯苓相配,健脾利濕祛瘀。丹參通絡化瘀祛濁。山楂消肉積,化滯祛瘀。以上為佐藥,活血消積、化瘀祛濁。甘草為使藥,護中焦,且調和氣血諸藥。全方以健脾助運為要,理氣、化濁、祛瘀三法相合,相得益彰,既能清除痰濁瘀積,又能調節(jié)肝脾臟腑功能,疏通氣血壅滯,從而達到正本清源、化痰降濁、行氣導滯、祛瘀凈脂的目的[17]。

        3.3氣血辨證,分期選方,靈活加減 代謝綜合征早期,脾氣虛損、運化失職,兼夾濕濁內阻,屬于氣分病變,故對于早期MS的患者,無明顯瘀血征象者,主要癥見:形體肥胖,脘腹痞滿,乏力,納差,舌淡紅,苔白膩,脈濡緩。選方以苓桂術甘湯為主方加減,本方藥偏走于氣分,以健脾助運,調暢氣機,化濕祛濁。若胃脘痞悶,納差者,加厚樸、蒼術、陳皮等理氣燥濕,含有平胃散之方義。部分患者因脾胃陽虛,水飲難以溫化,舌面失于滋潤,可見口干、裂紋舌,治療以重劑茯苓健脾利濕,白術健脾以助運化,水液得以溫化,津液上承舌面,少量配伍葛根、玉竹等滋陰而不助濕,不可一見舌面少津及裂紋舌,就認為陰虛而妄用滋陰之品,否則有助濕生痰之弊。若濕邪內阻化熱,口苦口臭,舌苔黃厚膩者,可加黃芩、蒼術、藿香,清熱燥濕,芳化濕濁。若腎元虧虛者,加仙靈脾、巴戟天、牛膝補腎固元。

        若隨疾病發(fā)展由氣及血,患者可見:形體肥胖,乏力氣短,毛發(fā)油膩,女子月經色淡暗紅或閉經,舌體淡暗、舌下絡脈迂曲、口唇色暗、瘀斑瘀點等脈絡郁滯征象者,辨證屬于痰瘀互結,治療以健脾祛濕與化瘀通絡之法并行,選用消木丹方加減。若腹脹、大便粘滯不爽者,加厚樸、枳實;惡心、胃脘痞滿者,加法半夏、苦杏仁;口臭、口中粘膩者,加白豆蔻、佩蘭;口苦口干、舌苔黃膩者,加黃芩、黃連、蒼術;轉氨酶升高者,加茵陳、五味子、垂盆草等。上述方藥在臨床使用中根據患者病情,切合病機,可靈活加減。

        4 病案舉例

        黃某,男,46歲,教師,陜西西安人,2019年4月25日初診。主訴:間斷右脅部脹痛伴胃脘滿悶2月。既往否認肝炎病史,查肝功能無明顯異常,無飲酒史?;颊哂?019年2月底無誘因出現右脅部脹痛,乏力,胃脘部滿悶不舒,在外院診斷為“脂肪肝”,口服“水飛薊賓膠囊”治療,間歇性出現上述癥狀??滔掳Y見:右側脅肋部脹痛,上腹部飽脹感,口干,口中粘膩不爽,乏力,納食不馨,大小便正常,近4月年來體重增加8.5 kg。舌淡暗紅,舌中部苔白厚膩,脈弦滑。血壓:146/90 mmHg,身高:171 cm,體重:79 kg,BMI:27.02 kg·m-2。肝功:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)113 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST)46 U/L。血脂:甘油三酯(TG)3.85 mmol·L-1,總膽固醇(CHOL)5.53 mmol·L-1。空腹血糖(GLU):6.8 mmol·L-1。糖化血紅蛋白(HbA1c)5.4%。尿液分析:尿糖(+-),酮體(-),蛋白(-)。乙肝五項、丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性。上腹部B超:脂肪肝。上腹部CT:肝實質密度明顯減低,考慮脂肪肝(肝/脾CT比值=0.4),建議MRI排外脂肪肝背景下掩蓋低密度病變可能。中醫(yī)診斷:脾癉(脾虛痰瘀證);西醫(yī)診斷:代謝綜合征、非酒精性脂肪肝(重度)。治療以健脾助運、泄痰祛瘀為法,予以消木丹顆粒10 g·次,-1每天3次水沖服。對患者進行健康宣教,適當運動,改變膳食結構。5月22日二診:脅肋部疼痛不著,口中粘膩感消失,無顯著乏力,體重減輕2.7 kg。舌淡暗紅,苔薄白膩,脈弦滑。血壓138/80 mmHg。肝功:ALT 77 U/L,AST 32 U/L。血脂:TG 3.16 mmol·L-1,CHOL 5.02 mmol·L-1。GLU:6.3 mmol·L-1。尿液分析:尿糖(-)。上腹部CT:肝實質密度減低,考慮脂肪肝(肝臟/脾臟CT比值=0.7)?;颊呙{肋部疼痛減輕,口中粘膩感減輕,肝脾比值上升,肝功檢查提示轉氨酶下降,BMI 26.09 kg·m-2,以上指標均提示脂肪肝程度減輕,繼服消木丹顆粒。7月16日三診:無明顯脅肋部疼痛及上腹部飽脹感,無乏力,納食正常。肝功:ALT 42 U·L-1,AST 19 U·L-1。GLU:5.2 mmol·L-1。HbA1c:5.1%。血脂:TG 1.85 mmol·L-1。上腹部CT:肝實質密度輕度減低,考慮脂肪肝(肝臟/脾臟CT比值=0.94)。BMI:22.9 kg·m-2。血壓126/76 mmHg。舌淡紅,苔薄白,脈緩?;颊呔耧枬M,臨床癥狀消失,肝臟/脾臟比值較初診時明顯升高,脂肪肝由重度轉為輕度,未使用降血脂藥及降糖藥而甘油三酯、血糖水平恢復正常,故三診后繼以消木丹顆粒口服。9月30日復診,肝功能、血脂、血糖均正常,上腹部CT:肝膽脾胰未見明顯異常,近三月來患者血壓均正常。

        按語:患者嗜食肥甘厚膩,損傷脾胃,脾虛不運,氣化功能障礙,水谷精微不能轉輸而化為痰濕,聚集于臟腑,經脈阻滯,故而出現脅肋部疼痛。脾虛失運,水谷精微不能轉化為血氣等營養(yǎng)物質而布散于周身,多臟腑及脈絡不能得到充分的營養(yǎng)供應,故乏力,脾虛失運、胃氣不和,而表現為上腹部脹滿,生化學指標異常。脾氣虛弱,濕濁阻滯中焦,故見口中粘膩不爽,納食不馨。舌淡暗,舌中部苔白厚膩,脈弦滑為脾虛痰瘀之征象。以院內制劑消木丹顆??诜越∑⒅\。通過治療后脂肪肝得以好轉,體重指數下降,肝臟生化學指標及血脂血糖均下降,血壓恢復正常。由此可見,消木丹顆粒通過調節(jié)中焦氣機的變化,改善了臟腑物質能量供應和循環(huán),有效的改善了肝臟脂肪的沉積和血脂、血糖的異常。

        5 小結

        代謝綜合征(MS)是一種慢性進展性的病變,在我國的患病率已高達14.4%,且有發(fā)病率逐年攀升的趨勢[18],遵循中醫(yī)“未病先防”的預防學理念,積極的健康教育和早期治療顯得尤為重要,早期治療具有重要意義[19-21]。常教授在多年臨床經驗的基礎上提出了MS以脾失運化為核心病機,治病求本,以脾主運化理論為指導,靈活應用苓桂術甘湯及消木丹方,健脾助運,運中焦以理三焦氣機,改善濕濁阻滯、痰瘀互結的病理改變。這種基于臟腑功能的生理與病理基礎研究,從而探討名中醫(yī)經驗的研究思路值得進一步探究,總結名中醫(yī)經驗將純粹的臨床用藥經驗上升為理論,用理論指導臨床,這樣更有助于理論的創(chuàng)新和名中醫(yī)經驗的深入繼承和挖掘。

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