梁晨笛 秦綱

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 太原 030001)

《中國心血管健康與疾病報告2020概要》中指出，中國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)現(xiàn)患人數(shù)約1 139萬，每年因冠心病死亡所占比重仍處于增高趨勢[1]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的“金標準”，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可開通病變冠狀動脈，維持正常的血液供應(yīng)，已成為冠心病血運重建的重要方法之一。自1958年Sones等[2]首次經(jīng)肱動脈入路完成了首例選擇性CAG，再到2017年Kiemeneij[3]提出的經(jīng)遠端橈動脈途徑進行CAG和PCI是安全有效的，CAG和PCI穿刺部位的選取不斷發(fā)展變化，同時涌現(xiàn)了大量研究比較不同入路的優(yōu)劣性?，F(xiàn)依照時間先后順序?qū)δ壳笆褂玫拇┐滩课贿M行簡要綜述。

1 肱動脈

Sones等[2]于1958年經(jīng)肱動脈入路進行了首例選擇性CAG，代表著冠狀動脈介入技術(shù)進入了新時代。作為腋動脈的直接延續(xù)，肱動脈與正中神經(jīng)沿著肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝相伴走行下行于肘窩，肱動脈位置表淺，表面有皮膚、淺筋膜和深筋膜覆蓋，全程可觸及其搏動，加之其管徑較粗，容易穿刺成功，因此在CAG及PCI中得到了使用。但由于肱動脈與正中神經(jīng)走行于腋窩及肘窩之間的肱內(nèi)側(cè)骨筋膜室中，易誤穿正中神經(jīng)，且不易壓迫止血[4]，該部位出血的后果可能導(dǎo)致正中神經(jīng)缺血損傷，形成血腫壓迫神經(jīng)，以及導(dǎo)致骨-筋膜室綜合征和前臂缺血等并發(fā)癥。由于該入路有較嚴重的血管和神經(jīng)并發(fā)癥，很快被股動脈入路和橈動脈入路所代替。然而當(dāng)橈動脈難以捫及或存在嚴重的周圍血管疾病致使股動脈難以進入時，經(jīng)肱動脈入路則成為最后的補救通路。

為了探究肱動脈入路作為替代入路的可行性和安全性，章明等[5]對橈動脈穿刺失敗后的153例患者進行了研究，其中58例患者經(jīng)肱動脈入路和83例患者經(jīng)股動脈入路進行PCI治療。結(jié)果顯示，兩組之間的手術(shù)成功率未見明顯差異(95.20% vs 91.30%，P>0.05)，但肱動脈入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(5.17% vs 10.84%，P<0.05)，住院時間明顯縮短[(2.52±1.09)d vs (4.74±1.25)d，P<0.05]。同時郝永等[6]也得到了類似的結(jié)果。因此，經(jīng)肱動脈入路似乎是一個很好的替代方案。但應(yīng)注意的是，經(jīng)肱動脈入路應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行操作，否則將會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 股動脈

作為髂外動脈的直接延續(xù)，股動脈起始位置表淺，血管直徑較粗，在腹股溝韌帶中點稍下方可捫及其搏動，具有較高的穿刺成功率，是臨床上進行介入治療的常用部位。自1967年Judkins[7]構(gòu)建了特殊類型的導(dǎo)管并成功經(jīng)股動脈行CAG以來，股動脈入路成為CAG和PCI的經(jīng)典通路，受到了廣大術(shù)者的喜愛。

由于股動脈位置較深，動脈血流速度較快，加之按壓手法不到位以及抗血小板和抗凝治療等因素的影響，腹股溝血腫(15.5%)、出血(1.5%)、動靜脈瘺(1.0%)和假性動脈瘤(0.7%)是經(jīng)股動脈入路常見的血管并發(fā)癥[8]。一項來自梅奧診所的研究[9]發(fā)現(xiàn)，嚴重的股動脈出血并發(fā)癥與住院時間延長和輸血需求增加有關(guān)，可增加患者的死亡率(HR=9.96，95%CI6.94～14.30，P<0.001)。通過使用超聲引導(dǎo)下股動脈穿刺[10]，避免使用較大尺寸的動脈鞘(≥7 F鞘管)[9]，使用21號微穿刺針[11]，控制高血壓，常規(guī)透視引導(dǎo)以及預(yù)先股動脈造影[12]等措施可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于股動脈手工壓迫止血和股動脈閉合裝置止血的優(yōu)劣性目前尚存在爭議。李小波等[13]發(fā)現(xiàn)使用Angio-Seal血管閉合裝置可提高患者舒適度，但不會降低血管并發(fā)癥的發(fā)生，反而會增加皮下瘀斑的風(fēng)險(10.4% vs 25.0%，P<0.05)。Prouse等[14]發(fā)現(xiàn)股動脈閉合裝置可使大出血風(fēng)險降低1.1%。董麗紅等[15]認為Angio-Seal血管裝置聯(lián)合短時加壓包扎，可減少患者制動和止血時間，降低術(shù)后血管并發(fā)癥。

當(dāng)存在以下情況可能會限制股動脈的使用并轉(zhuǎn)至其他血管通路，例如穿刺側(cè)股動脈搏動消失、既往動脈支架植入、動脈閉塞、動脈極度狹窄或扭曲、夾層、瘤內(nèi)血栓、高度抗凝和抗血小板治療等，都需在PCI前進行充分考慮，從而選擇最終的入路。

盡管經(jīng)股動脈入路存在以上限制，但由于其血管直徑較大的優(yōu)勢，使用例如血流動力學(xué)支持裝置(如主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管)、經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)或主動脈假體植入等大口徑的裝置，都會優(yōu)先選擇股動脈入路[10]。

3 橈動脈

自Campeau[16]于1989年首次經(jīng)橈動脈入路行CAG以來，由于橈動脈入路具有其獨特的優(yōu)越性，很快成為CAG和PCI的首選路徑，并且在2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中，對優(yōu)先選擇橈動脈入路行介入治療給出了Ⅰa級推薦[17]。

作為肱動脈的主要分支之一，橈動脈在前臂遠端位于肱橈肌的尺側(cè)緣，其位置表淺，非常容易穿刺和壓迫止血，周圍也無主要靜脈和神經(jīng)走行，最大限度地降低了血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。手掌由橈動脈與尺動脈雙重供血，建議在橈動脈穿刺前應(yīng)行Allen試驗，以評估橈動脈與尺動脈之間是否有充足的側(cè)支循環(huán)，避免橈動脈損傷導(dǎo)致的手掌血液供應(yīng)不足的問題。但在一項國際經(jīng)橈動脈實踐調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有23.4%～30.8%的操作者在手術(shù)前根本不評估雙手循環(huán)[18]。由于在橈動脈閉塞的情況下Allen試驗并未預(yù)測出手部缺血，在Allen試驗正常的情況下也出現(xiàn)過手部缺血的病例，是否應(yīng)在橈動脈穿刺前評估手部循環(huán)仍需進一步探討[18]。

已證實，與股動脈入路相比，橈動脈入路不但可減少大出血，降低血管并發(fā)癥以及主要心血管不良事件的發(fā)生[19]，而且可促使患者早期活動，減少住院時間，降低成本損耗，提升患者的舒適度和滿意度[20]。Dworeck等[21]分析來自SWEDEHEART注冊中心的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)橈動脈入路行直接PCI可減少30 d內(nèi)的死亡風(fēng)險(HR=0.70，95%CI0.55～0.88，P<0.025)，并與較低的出血風(fēng)險(HR=0.45，95%CI0.25～0.79，P<0.006)和心源性休克(HR=0.41，95%CI0.24～0.73，P<0.002)密切相關(guān)。Ng等[22]根據(jù)傾向評分納入14 614例患者(橈動脈、股動脈組各7 307例)用以探究PCI期間動脈通路的選擇對長期心臟結(jié)局的影響。結(jié)果表明，與股動脈入路相比，橈動脈入路與術(shù)后3年內(nèi)全因死亡率下降密切相關(guān)(HR=0.70，95%CI0.63～0.78，P<0.001)，也要降低術(shù)后主要心血管不良事件(HR=0.78，95%CI0.73～0.83，P<0.001)、心肌梗死(HR=0.78，95%CI0.70～0.87，P<0.001)以及非計劃血運重建(HR=0.76，95%CI0.68～0.85，P<0.001)的發(fā)生風(fēng)險。由于操作設(shè)備的更新、手術(shù)器械的小型化以及經(jīng)驗的逐步積累，經(jīng)橈動脈入路的適應(yīng)證已擴大到例如急性心肌梗死直接PCI、慢性完全閉塞、分叉病變以及無保護的左主干等復(fù)雜的冠狀動脈病變。

但是經(jīng)橈動脈入路也存在局限性，首先痙攣、閉塞和血腫等是經(jīng)橈動脈入路常見的血管并發(fā)癥[23]；其次由于橈動脈細小、易痙攣以及上肢動脈解剖變異等因素的影響，橈動脈入路穿刺和插管成功率比股動脈入徑低，往往需轉(zhuǎn)向其他血管通路，且擁有比股動脈入路更長的學(xué)習(xí)曲線與手術(shù)時間，致使操作者輻射暴露量增加。Tarighatnia等[24]分析了252個PCI數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)橈動脈介入部位的輻射暴露水平明顯高于股動脈介入部位[(47.5±26.5)μSv vs (40.5±20.2)μSv，P<0.02]，因此當(dāng)進行橈動脈入路時應(yīng)采取更嚴格的預(yù)防措施，降低操作者的暴露量。

4 尺動脈

作為肱動脈的另一條主要分支，Terashima等[25]于2001年首次經(jīng)尺動脈入路行CAG并取得成功，認為經(jīng)尺動脈入路可能是另一種安全的技術(shù)。與橈動脈相比，橈、尺動脈平均直徑相似[(2.47±0.35)mm vs (2.44 ±0.39)mm，P=0.58]，但尺動脈位置較深[(5.96±2.13)mm vs (6.73±2.30)mm，P=0.01][26]，缺少可用于壓迫的骨性結(jié)構(gòu)，不易壓迫止血[27]，且周圍與尺神經(jīng)和尺靜脈毗鄰，在操作時易誤穿神經(jīng)和靜脈，形成假性動脈瘤、動靜脈瘺以及血腫壓迫引起神經(jīng)損傷等[25，27]。由于尺動脈解剖變異率更小，且具有更少的α腎上腺素能受體[28]，這意味著在對尺動脈進行操作時不容易發(fā)生痙攣。

為了進一步探討尺動脈入路的安全性，Gokhroo等[28]納入2 525例患者通過尺動脈入路行CAG或PCI。結(jié)果顯示，2 525例患者中有2 495例(98.8%)成功插管，2 414例完成了手術(shù)，40例(1.6%)出現(xiàn)局部出血，33例(1.3%)出現(xiàn)尺動脈搏動消失，所有患者均未出現(xiàn)壞疽、假性動脈瘤、動靜脈瘺或術(shù)后神經(jīng)功能受損。Fernandez等[29]進行的一項meta分析顯示，分別經(jīng)橈動脈插管與尺動脈插管的患者，兩組之間主要心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，兩組之間的穿刺時間和透視時間也不具有統(tǒng)計學(xué)差異。但應(yīng)注意的是，經(jīng)尺動脈入路具有較長的學(xué)習(xí)曲線，對于經(jīng)驗不豐富的術(shù)者在進行>50個尺動脈插管后，才能具有較高的插管成功率。這意味著經(jīng)尺動脈進行冠狀動脈插管是橈動脈入路安全有效的替代方案，隨著經(jīng)驗的提高，尺動脈入路才會得到更廣泛的運用[29]。

5 遠端橈動脈

經(jīng)橈動脈入路目前已成為CAG及PCI的首選入徑，在臨床中已得到廣泛使用，但經(jīng)橈動脈入路也存在局限性，其中橈動脈閉塞是一種常見的并發(fā)癥，Sadaka等[30]對164例經(jīng)橈動脈入路行PCI的患者通過多普勒超聲對橈動脈閉塞的發(fā)生率進行評估，結(jié)果顯示，24 h內(nèi)有54例患者(32.9%)出現(xiàn)橈動脈閉塞，在6個月后的隨訪中有49例患者(29.9%)檢測到橈動脈閉塞。一旦橈動脈發(fā)生閉塞，該血管未來將不能在CAG、PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)和血液透析造瘺中使用。經(jīng)鼻煙窩遠端橈動脈入路行CAG及PCI是由Kiemeneij[3]于2017年首次嘗試，可減少止血時間和降低橈動脈閉塞的發(fā)生率。Wretowski等[31]在2019年證實了極遠端橈動脈入路行PCI的可行性，也就是國內(nèi)俗稱的“合谷穴”[32]。

解剖鼻煙窩是拇指充分伸直時形成的一尖向拇指的三角形凹陷，合谷穴則是位于拇長伸肌腱和第二掌骨之間夾角的頂點，這兩個區(qū)域橈動脈位置表淺，可捫及搏動[33]。由于這兩個區(qū)域骨性結(jié)構(gòu)較多，周圍被軟組織所包圍，很容易壓迫止血，出血和血腫的發(fā)生并不常見[32-33]。橈動脈在鼻煙窩水平附近分出掌淺支與尺動脈終端形成掌淺弓，終端在鼻煙窩遠端與尺動脈的掌深支形成掌深弓，兩弓之間存在豐富的側(cè)支吻合，即使遠端橈動脈發(fā)生閉塞，也可維持順行血流，確保手部的血液供應(yīng)[33]。Liang等[34]納入14篇研究進行meta分析后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)橈動脈通路相比，遠端橈動脈的閉塞率顯著降低(OR=0.39，95%CI0.23～0.66，P<0.001)，擁有更短的止血時間 (WMD=-66.62 min，95%CI-76.68～-56.56，P<0.001)，兩組之間發(fā)生血腫和橈動脈痙攣的風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)意義。此外從該部位進行操作，也避免了術(shù)后患者腕部活動受限的情況，這對于患者也是極為舒適的。

遠端橈動脈入路也存在局限性：首先，鼻煙窩遠端橈動脈血管直徑常小于腕部的橈動脈直徑，其比值為0.8～0.9[35]，而女性的遠端橈動脈直徑遠小于男性，這意味著成功進行遠端橈動脈穿刺和/或插管更具有挑戰(zhàn)性，需更長的學(xué)習(xí)曲線。曹俊雄等[36]進行的一項單中心研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)遠端橈動脈或傳統(tǒng)橈動脈入路行CAG，兩組的穿刺成功率分別為85%和100%。Roh等[37]發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過200例嘗試后遠端橈動脈的成功率才能維持在94%以上。所以要勤加練習(xí)才能更好地掌握該項技術(shù)。另外，更小的血管直徑限制了大口徑鞘的使用，更長的穿刺時間可能會延緩冠狀動脈的血運重建，這在PCI中起著重要作用，在急性病例和ST段抬高型心肌梗死期間更是如此。

6 小結(jié)

隨著科技的不斷發(fā)展，行CAG和PCI操作水平的不斷提高，醫(yī)務(wù)人員為尋求一條并發(fā)癥更小以及舒適度更高的手術(shù)通路而進行著不斷探索。相比于其他通路，經(jīng)橈動脈入路展示了其優(yōu)越性，目前已在CAG和PCI領(lǐng)域中占據(jù)了重要地位。經(jīng)遠端橈動脈入路作為一條新興的通路，已展現(xiàn)出舒適度更高、止血時間更短以及橈動脈閉塞發(fā)生率更低的優(yōu)勢，很有可能在未來得到更廣泛的應(yīng)用。