唐 薇 張 瑩 張 旭 陳佩君 楊高怡

淋巴結(jié)疾病在兒童中非常常見，約38%～45%的健康兒童可觸及頸部淋巴結(jié)，其中大多數(shù)屬于良性、自限性炎性病變，但淋巴結(jié)具有廣泛的鑒別診斷范圍，包括感染性疾病、特異性疾病和惡性疾病[1-3]。由于病因復(fù)雜，在臨床工作中，除急性感染性病變外，我們經(jīng)常難以僅依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查做出明確診斷，必要時(shí)需要對(duì)病變淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，從而在廣泛的鑒別診斷中得到明確診斷，這對(duì)疾病的及時(shí)治療至關(guān)重要[4-6]。目前獲得明確病理診斷的活檢方法主要為外科手術(shù)切除活檢，病理結(jié)果被視為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于外科手術(shù)損傷大，術(shù)后可能形成竇道、容易遺留疤痕，患者及家屬難以接受。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢創(chuàng)傷小診斷效能高，術(shù)后恢復(fù)效果好，對(duì)生活影響小，容易被患者及家屬接受。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)穿刺活檢在兒童淋巴結(jié)疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015 年3 月至2021 年12 月杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科收治的淋巴結(jié)腫大患兒31例，其中男16 例，女15 例，年齡7～16（13.0±3.2）歲。臨床均以觸及體表腫塊或局部疼痛為首發(fā)癥狀，穿刺淋巴結(jié)分布：頦下3 例，左側(cè)頸部13 例，右側(cè)頸部14 例，右側(cè)腹股溝1 例。所有病例均經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，且根據(jù)影像表現(xiàn)難以明確其病變性質(zhì)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，批件號(hào)：[2020]研審第（30）號(hào)，由患兒直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署超聲引導(dǎo)下穿刺活檢知情同意書。

1.2 淋巴結(jié)結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]滿足以下任意1項(xiàng)即可診斷為淋巴結(jié)結(jié)核：（1）病理學(xué)檢查及抗酸染色陽(yáng)性確診；（2）結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）疑似患者經(jīng)診斷抗結(jié)核治療有效者，臨床診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡7～16 歲；（2）彩色多普勒超聲檢查可完整顯示腫大淋巴結(jié)；（3）有清晰的灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的影像資料及病史；（4）穿刺標(biāo)本有常規(guī)病理學(xué)或分子病理學(xué)診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者；（2）精神異常或因哭鬧等不能配合者；（3）患兒或家屬不能接受穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 儀器 使用Philips iU22 彩色超聲診斷儀，L9-3、L12-5 線陣寬頻探頭?；顧z針選用18G 穿刺活檢針（Gallini 公司，意大利）。

1.5 方法 所有患兒的穿刺活檢均由專業(yè)超聲介入醫(yī)師完成。穿刺前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，觀察目標(biāo)淋巴結(jié)的位置、大小、內(nèi)部回聲、血供及周圍鄰近組織血管分布情況。根據(jù)穿刺部位，囑患兒平臥位下取合適體位并予以固定，以充分暴露穿刺部位。術(shù)前評(píng)估穿刺風(fēng)險(xiǎn)后，確定穿刺目標(biāo)，選擇最佳進(jìn)針路線。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，避開大血管和神經(jīng)，使用一次性自動(dòng)活檢針沿預(yù)定路線進(jìn)入淋巴結(jié)，當(dāng)穿刺針到達(dá)目標(biāo)取樣位置后，觸發(fā)活檢針，隨后立即拔出活檢針。為保證取材質(zhì)量，一般取2～5 條組織條送病理檢查。穿刺結(jié)束后對(duì)穿刺部位再次消毒，使用自粘式敷料覆蓋，局部按壓15～20 min。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示?？傮w診斷效能與臨床綜合診斷參考金標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa值記作k，即k≤0.4 為一致性較差，0.40＜k≤0.60 為中度一致，0.60＜k≤0.80 為一致性較高，k≥0.80 為一致性好。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)穿刺情況 所有31 例目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺獲取2～5 條長(zhǎng)約1～2 cm 的組織，穿刺后均未出現(xiàn)明顯不適或嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 穿刺結(jié)果 根據(jù)超聲引導(dǎo)下取材淋巴結(jié)病理診斷，31 例患兒中考慮結(jié)核性病變15 例（臨床最終診斷淋巴結(jié)結(jié)核14 例，非結(jié)核分枝桿菌感染1 例），非結(jié)核性病變16 例：淋巴結(jié)增生性疾病7 例（臨床最終診斷為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生7 例），感染性病變3 例（臨床最終診斷為反應(yīng)性增生2 例，淋巴結(jié)結(jié)核1例），組織壞死性淋巴結(jié)炎2 例（臨床最終診斷為組織壞死性淋巴結(jié)炎2 例），肉芽腫性炎2 例（臨床最終診斷為淋巴結(jié)結(jié)核2 例），低分化癌轉(zhuǎn)移1 例（臨床最終診斷為頸部繼發(fā)惡性腫瘤1 例），非霍奇金淋巴瘤1 例（臨床最終診斷為非霍奇金淋巴瘤1 例）。以臨床最終綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)核性病變17例，非結(jié)核性病變14 例。

31 例患者中25 例穿刺活檢診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致，6 例穿刺活檢診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果不一致。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)兒童淺表淋巴結(jié)疾病診斷的敏感度為82.35%，特異度為92.86%，準(zhǔn)確性為87.10%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.33%，陰性預(yù)測(cè)值為81.25%，Kappa 值為0.74。見表1。

表1 以臨床最終綜合診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)穿刺取材診斷淋巴結(jié)結(jié)核的效能

3 討論

淋巴結(jié)腫大是常見的臨床癥狀，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種微創(chuàng)的病理取材方法，具有診斷效能高且并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)兒童淋巴結(jié)疾病的診療具有重要意義[8]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童患嚴(yán)重結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較成人更高，每年約100 萬兒童罹患結(jié)核病，而其中有近1/5 的兒童因缺乏診斷和治療而死于結(jié)核病[9-10]。臨床中，淋巴結(jié)結(jié)核與其他淋巴結(jié)疾病均可以無痛性淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，缺乏典型的臨床特征，最終確診仍需依靠病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)等[10-11]。早診斷、早治療對(duì)結(jié)核病的預(yù)后至關(guān)重要，尤其是對(duì)于免疫系統(tǒng)尚未完全成熟的兒童。目前獲得組織病理學(xué)診斷的主要方法為外科手術(shù)活檢，但由于外科手術(shù)活檢創(chuàng)傷較大，且未經(jīng)治療的活動(dòng)性結(jié)核創(chuàng)面易形成竇道，術(shù)后容易遺留疤痕，而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢憑借其創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)勢(shì)在臨床中被廣泛推廣[12-14]。既往研究表明，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在兒童頭頸部腫塊的診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)，可避免不必要的手術(shù)活檢，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是診斷兒童頭頸部腫塊的有效手段[13-14]。本組資料31 例腫大淋巴結(jié)均采取超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢獲得組織標(biāo)本，所有組織標(biāo)本完整性良好，并獲得病理診斷結(jié)果，穿刺病理結(jié)果與臨床最終綜合診斷比較，診斷準(zhǔn)確性87.10%，Kappa 值為0.74，具有較高的一致性，對(duì)淋巴結(jié)疾病診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.35%、92.86%、93.33%、81.25%。

穿刺活檢的常見并發(fā)癥為出血、傷口感染等，極少數(shù)可發(fā)生針道轉(zhuǎn)移等，本研究中所有病例術(shù)中及術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)出血、感染、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。本研究中病例涵蓋病種豐富，包括了結(jié)核性、非結(jié)核性感染等良性病變及原發(fā)性、繼發(fā)性惡性病變，研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)兒童淋巴結(jié)疾病的診斷不僅損傷小、并發(fā)癥少，且準(zhǔn)確性高，可作為兒童淋巴結(jié)疾病診斷及鑒別診斷的首選方法。

本研究31 例患兒年齡7～16 歲，可進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，具有一定的依從性，所有病例均在局麻下完成穿刺活檢操作。但本研究仍存在一定的局限性，出于醫(yī)療安全方面的考慮，兒童自我控制能力及依從性較差，尤其是年齡較小的患兒，難以配合醫(yī)囑，在門診穿刺過程中容易出現(xiàn)意外傷害，因此對(duì)于年齡小或配合度差的患兒，在局麻下行穿刺活檢存在一定的安全隱患，仍需要進(jìn)行外科手術(shù)切除從而明確病理診斷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下兒童淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)是一種安全有效、并發(fā)癥少的方法，對(duì)兒童淋巴結(jié)疾病的明確診斷、治療及預(yù)后具有重要意義。