張新軍 于俊康 朱金慧 魏海波 孟 檸 胡銘榮

與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）避免了頸部遺留的手術(shù)疤痕，美容效果佳，深受患者青睞[1]。但受到剛性器械限制，影響了ET 對甲狀腺全部切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)（robotic thyroidectomy，RT）兼顧頸部美容的同時(shí)擁有靈活的機(jī)械臂，在世界各地廣泛開展。目前，RT 已有多種入路應(yīng)用于臨床，包括單側(cè)腋窩入路、雙側(cè)腋乳入路、經(jīng)口入路、耳后入路等[3]。但RT 的手術(shù)療效是否優(yōu)于ET，其研究結(jié)果并不一致[4-5]。由于各研究病例數(shù)較少，不能客觀評價(jià)其療效，現(xiàn)有的meta 分析多混合了不同入路的研究[6-10]，導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性較高，影響了結(jié)論可信度。為此，本研究擬對單一入路（單側(cè)腋窩入路）RT 與ET 進(jìn)行Meta 分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)RT 與ET 比較的臨床研究文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞為“機(jī)器人”“腔鏡”“甲狀腺切除術(shù)”，英文關(guān)鍵詞為“robotic”“endoscopy”“thyroidectomy”，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）、萬方（WanFang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science。檢索時(shí)間為建庫起至2021 年11 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）RT 與ET 的隨機(jī)、非隨機(jī)、病例對照、隊(duì)列及橫斷面研究；（2）RT 與ET 的手術(shù)入路限定為單側(cè)腋窩入路；（3）至少可提供一個(gè)手術(shù)相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)；（4）語種限定為中文和英文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有頸部手術(shù)史及放射性碘治療史；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、案例報(bào)道、會(huì)議論文、專家評述、綜述等；（3）原始數(shù)據(jù)缺乏，聯(lián)系作者無果者。

1.4 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2 位研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)信息，如遇分歧，則征求第三方意見后最終決定是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括：納入研究的基本信息（包括作者、發(fā)表年份、國家地區(qū)、研究時(shí)間、研究類型、性別、年齡、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)方式）以及手術(shù)相關(guān)的12 個(gè)結(jié)局指標(biāo)（包括暫時(shí)性/永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性/永久性低鈣血癥、氣管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫、術(shù)后切口積液、淋巴漏發(fā)生數(shù)及清掃淋巴結(jié)數(shù)目）。暫時(shí)性及永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性及永久性低鈣血癥的判定時(shí)間，根據(jù)各研究中時(shí)限確定。喉返神經(jīng)損傷率的計(jì)算方法：喉返神經(jīng)損傷數(shù)目/喉返神經(jīng)顯露數(shù)目×100%。低鈣血癥僅在接受甲狀腺全部切除術(shù)患者中比較。采用隊(duì)列研究的質(zhì)量評估量表（newcastleottawa scale，NOS）評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差WMD（weighted mean difference）表示。采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1）結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小，若I2＜50%采用固定效應(yīng)模型，若I2＞50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型。各效應(yīng)量均給出估計(jì)值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初檢索出中、英文文獻(xiàn)855篇，通過參考文獻(xiàn)追溯原文添加1 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)292 篇，閱讀標(biāo)題及摘要篩除不符合文獻(xiàn)552篇，通讀全文，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合文獻(xiàn)4 篇，最終有8 篇英文文獻(xiàn)[11-18]納入此次meta分析中。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 本meta 分析共納入8 篇文獻(xiàn)[11-18]，均為回顧性病例隊(duì)列研究。6篇文獻(xiàn)來自韓國[12-15，17-18]，2 篇文獻(xiàn)分別來自中國香港和新加坡[11，16]。共3604 例患者（RT 組2239 例，ET組1365 例）。女性占比：RT 組93%，ET 組98%；惡性占比：RT 組96%，ET 組85%；甲狀腺全切術(shù)占比：RT組38%，ET 組17%。所有納入文獻(xiàn)的NOS 質(zhì)量評分均≥6 分。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷 共納入7 項(xiàng)研究[11-16，18]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組2.61%（79/3023）顯著低于ET組3.67%（57/1553），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.66，95%CI：0.47～0.93，P=0.02）。見圖1。

圖1 兩組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷比較森林圖

2.3.2 永久性喉返神經(jīng)損傷 共納入6 項(xiàng)研究[11-12，14-16，18]，納入研究間異質(zhì)性較低（I2=30%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示：RT 組0.34%（10/2947）略高于ET 組0.22%（3/1339），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.69，95%CI：0.56～5.12，P=0.35）。見圖2。

圖2 兩組永久性喉返神經(jīng)損傷比較森林圖

2.3.3 暫時(shí)性低鈣血癥 共納入6 項(xiàng)研究[11-16]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，RT 組35.84%（300/837）與ET 組34.09%（75/220）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.00，95%CI：0.80～1.24，P=0.98）。見圖3。

圖3 兩組暫時(shí)性低鈣血癥比較森林圖

2.3.4 永久性低鈣血癥 共納入6 項(xiàng)研究[11-16]，僅一項(xiàng)研究報(bào)道ET 組發(fā)生2 例永久性低鈣血癥，結(jié)果顯示，RT 組0%（0/837）顯著低于ET 組0.91%（2/220），（RR=0.04，95%CI：0.00～0.89，P=0.04）。見圖4。

圖4 兩組永久性低鈣血癥比較森林圖

2.3.5 氣管損傷 共納入6 項(xiàng)研究[11-16]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%）,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組0.14%（3/2146）與ET 組0.39%（5/1296）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.35，95%CI：0.09～1.35，P=0.13）。見圖5。

圖5 兩組氣管損傷比較森林圖

2.3.6 臂叢神經(jīng)損傷 共納入3 項(xiàng)研究[12，14，16]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組0.20%（4/1980）與ET 組0.20%（2/987）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.02，95%CI：0.23～4.50，P=0.98）。見圖6。

圖6 兩組臂叢神經(jīng)損傷比較森林圖

2.3.7 手術(shù)時(shí)間 共納入7 項(xiàng)研究[11-16，18]，組間異質(zhì)性較高（I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，二組間無明顯差異（WMD=13.03，95%CI：-6.82～32.88，P=0.20）。見圖7。

圖7 兩組手術(shù)時(shí)間比較森林圖

2.3.8 住院時(shí)間 共納入7 項(xiàng)研究[11-16，18]，組間異質(zhì)性較高（I2=50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組與ET 組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=0.00，95%CI：-0.17～0.18，P=0.96）。見圖8。

圖8 兩組住院時(shí)間比較森林圖

2.3.9 血腫 共納入6 項(xiàng)研究[11-12，14-16，18]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%）,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組0.75%（16/2140）與ET 組1.20%（14/1168）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.69，95%CI：0.35～1.37，P=0.29）。見圖9。

圖9 兩組術(shù)后血腫比較森林圖

2.3.10 術(shù)后切口積液 共納入5 項(xiàng)研究[12，14-16，18]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%）,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組2.58%（55/2133）與ET 組2.83%（32/1129）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.98，95%CI：0.64～1.51，P=0.93）。見圖10。

圖10 兩組術(shù)后切口積液比較森林圖

2.3.11 淋巴漏 共納入5 項(xiàng)研究[12-14，16，18]，組間異質(zhì)性較低（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組0.44%（9/2066）與ET 組0.25%（3/1189）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.62，95%CI：0.54～4.83，P=0.39）。見圖11。

圖11 兩組淋巴漏比較森林圖

2.3.12 清掃淋巴結(jié)數(shù)目 共納入5 項(xiàng)研究[12-15，18]，組間異質(zhì)性較高（I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，RT 組明顯多于ET 組（WMD=0.82，95%CI：0.04～1.59，P=0.04）。見圖12。

圖12 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較森林圖

3 討論

在內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的各種入路中，根據(jù)其操作方向的不同，主要分兩種，一種是操作方向向上的雙側(cè)腋窩乳暈入路和單側(cè)腋窩入路；另一種是操作方向向下的經(jīng)口入路及耳后入路[19]。目前，以第一種入路臨床應(yīng)用最廣。經(jīng)口入路及耳后入路由于手術(shù)視野和常規(guī)相反，增加了操作難度；尤其是耳后入路的操作空間過小，處理對側(cè)甲狀腺難度較大，常需在對側(cè)增加輔助切口。對于胸廓畸形、鎖骨前突明顯的患者，雙側(cè)腋窩乳暈入路操作比較困難，同時(shí)因有4 個(gè)切口，需要大范圍分離皮下組織，對乳房等胸壁的感覺影響較大[20]。單側(cè)腋窩入路與雙側(cè)腋乳入路相比，其皮瓣游離的范圍更小，且切口更少。另外，在處理甲狀腺對側(cè)葉時(shí)，可通過順時(shí)針或逆時(shí)針向下旋轉(zhuǎn)攝像頭，確保手術(shù)視野，有利于對側(cè)甲狀腺葉的切除。如遇到甲狀腺較深或氣管向前突出妨礙操作時(shí)，將手術(shù)臺對側(cè)向上傾斜10°～15°，可以更好地暴露對側(cè)氣管食管溝，有利于精細(xì)化被膜解剖[21]。因此，越來越多的患者愿意選擇單側(cè)腋窩入路。單側(cè)腋窩入路的RT 與ET 手術(shù)療效比較的meta 分析，鮮有報(bào)道。

單側(cè)腋窩入路RT 與ET 相比，其手術(shù)安全性令人關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，RT 組的暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率及永久性低鈣血癥率較ET 組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與機(jī)器人系統(tǒng)配備3D 高清設(shè)備有關(guān)。機(jī)器人系統(tǒng)可將視野放大10～15倍，術(shù)者能夠獲得清晰的視覺效果；同時(shí)，機(jī)器人系統(tǒng)還提供了穩(wěn)定的視野，減輕了術(shù)者的視覺晃動(dòng)及疲勞感，從而能更好地理解深度和距離，尤其在處理對側(cè)甲狀腺葉時(shí)，結(jié)合高度靈活的機(jī)械臂，術(shù)者在手術(shù)操作時(shí)能夠更精細(xì)地解剖甲狀腺后被膜，有利于對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺識別和保護(hù)[22]。另外，本meta分析結(jié)果顯示，單側(cè)腋窩入路RT 組與ET 組相比，其永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性低鈣血癥、氣管損傷率、臂叢神經(jīng)損傷率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血腫率、術(shù)后切口積液率及淋巴漏發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明RT 的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與ET 相比并無明顯增加，反映了單側(cè)腋窩入路RT 的手術(shù)安全性。

頸淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價(jià)甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)徹底性的指標(biāo)之一[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)腋窩入路RT清掃淋巴結(jié)數(shù)目比ET 更多（WMD=0.82，95%CI：0.04～1.59，P＜0.05）。傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)只能使用2 個(gè)剛性“手臂”操作，而機(jī)器人系統(tǒng)擁有“3 臂系統(tǒng)”，且具有7 個(gè)方向自由度，極大程度增加了操作靈活度，可以達(dá)到術(shù)者腕部不能操作的極限。有學(xué)者在手術(shù)中加入了“Modena”牽開器[24]，它是一種固定在手術(shù)臺上的拉鉤裝置，可以靈活調(diào)整，同時(shí)具有排煙功能，能為術(shù)者提供更清晰穩(wěn)定的手術(shù)視野。加上其三維放大圖像系統(tǒng)，“Maryland”鉗可以順利清掃胸骨后方淋巴脂肪組織。RT 不僅能完成中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)的清掃，也能完成頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃，從而可能克服傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)頸淋巴結(jié)清掃盲區(qū)[25]。因此，單側(cè)腋窩入路RT 清掃頸淋巴結(jié)可能比ET 更具優(yōu)勢。

本研究尚存在以下不足：（1）本研究納入的文獻(xiàn)均為非隨機(jī)或回顧性研究，且多為東亞地區(qū)女性患者，男性病例數(shù)較少，可能存在一定的選擇性偏倚。RT 是否適合歐美國家等所有人群，尚需進(jìn)一步探討；（2）本研究中未比較手術(shù)后甲狀腺球蛋白及攝碘率的信息，尚不能評價(jià)RT 與ET 對甲狀腺全切的徹底性，有待進(jìn)一步研究；（3）本研究中缺乏成本費(fèi)用比較的信息，因此，對RT 與ET 的成本效益，尚不能作出客觀評價(jià)。

綜上所述，單側(cè)腋窩入路機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，可能會(huì)克服腔鏡手術(shù)中的一些技術(shù)局限，術(shù)中清掃的淋巴結(jié)可能更多，術(shù)后的并發(fā)癥可能更少（暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷及永久性低鈣血癥更少），技術(shù)安全可行。由于納入的均為非隨機(jī)對照研究，尚需要大宗前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。