吳彬彬 梁珪清 周冰之

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）目前已成熟應(yīng)用于因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折而引起腰背部疼痛的老年患者，其療效可靠性、安全性在臨床獲得充分肯定，為經(jīng)典治療方案[1-2]。但是也存在相應(yīng)并發(fā)癥，其中臨床最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一為骨水泥滲漏，大部分存患者并無(wú)臨床癥狀，但骨水泥滲漏至椎管或椎間孔內(nèi)可能造成硬膜囊、神經(jīng)根受壓甚至造成脊髓損傷也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[3]。骨水泥滲漏致嚴(yán)重椎管占位并導(dǎo)致不良后果的病例臨床較少見(jiàn)。本文報(bào)道1 例PVP 術(shù)后骨水泥滲漏致嚴(yán)重椎管占位。

1 臨床資料

本病例報(bào)道符合世界衛(wèi)生組織《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理準(zhǔn)則》和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)同意免除倫理審批。

患者男性，72 歲，退休工人，因“L1 椎體成形術(shù)后左大腿麻木3 個(gè)月余，加重2 周”就診浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院。3 個(gè)月前，患者走路時(shí)不慎滑倒臀部著地致腰部疼痛，活動(dòng)受限，呈持續(xù)性銳痛，平臥時(shí)稍緩解，不能坐位、不能站立，翻身時(shí)疼痛加劇，無(wú)他處放射，無(wú)四肢麻木，無(wú)四肢活動(dòng)障礙。隨即外院行腰椎X 片及MR，影像結(jié)果提示“L1 椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折”（見(jiàn)圖1-圖4），疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scales，VAS）[4]評(píng)分為9 分，在局麻下行“L1 椎體成形術(shù)”，術(shù)后腰部疼痛無(wú)明顯緩解，VAS評(píng)分7 分，并出現(xiàn)左大腿前方麻木，無(wú)雙下肢放射痛，無(wú)雙下肢無(wú)力。術(shù)后影像資料提示：“骨水泥滲漏致嚴(yán)重椎管占位（T11-L2）”（見(jiàn)圖5-圖9）。2 周前，患者左大腿麻木加重，伴左會(huì)陰、左臀區(qū)麻木，無(wú)雙下肢放射痛，無(wú)雙下肢無(wú)力。求診我院后查體示：L1椎體及棘突旁壓痛、叩擊痛（+），左臍下1 橫指以遠(yuǎn)腹部及左大腿前、后、外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，左臀區(qū)、陰囊及陰莖皮膚感覺(jué)均減退。雙側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。雙下肢肌力5 級(jí)、肌張力正常。雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常。雙側(cè)病理征未引出。術(shù)前診斷：椎管內(nèi)骨水泥占位（T11-L2）伴馬尾損傷，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）2000 脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定[5]為D 級(jí)，手術(shù)行“后入路椎管內(nèi)探查＋骨水泥清除＋L1 椎體強(qiáng)化＋減壓融合內(nèi)固定術(shù)”（見(jiàn)圖10-圖11）。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)骨水泥（T11-L2）與硬膜嚴(yán)重粘連，硬脊膜背側(cè)予以磨鉆打磨骨水泥至薄片狀，漂浮于硬膜囊上，硬脊膜腹側(cè)則無(wú)法分離清除（見(jiàn)圖12-圖13）。術(shù)后患者自覺(jué)麻木感較前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后7 d 出院。隨訪6 個(gè)月，患者腰痛較前明顯緩解，左大腿、左臀區(qū)、左會(huì)陰部及陰囊麻木感完全消失。VAS 評(píng)分1 分，ASIA 2000 脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定為E 級(jí)。

2 討論

圖1-2 術(shù)前腰椎X 線(xiàn)；圖3-4 術(shù)前腰椎MR；圖5-6 術(shù)后X 線(xiàn)片；圖7-9 術(shù)后CT 示椎管內(nèi)占位的骨水泥；圖10-11 椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)后；圖12-13 術(shù)中探及硬膜表面的骨水泥及清除的殘塊

PVP 是一種成熟且有效的脊椎微創(chuàng)手術(shù)，廣泛運(yùn)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療。它運(yùn)用穿刺導(dǎo)針經(jīng)椎弓根建立通道并向其椎體內(nèi)注入骨水泥從而增強(qiáng)傷椎的強(qiáng)度及穩(wěn)定性，能夠有效緩解椎體壓縮骨折引起的疼痛，緩解率可達(dá)84%～97%[6]。然而，骨水泥滲漏仍是PVP 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，甚至可帶來(lái)災(zāi)難性損傷。Lee 等[7]的Meta 分析結(jié)果顯示，PVP 術(shù)后因?yàn)楣撬酀B漏而出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)損傷癥狀的僅為1.48%，而無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的骨水泥滲漏發(fā)生率高達(dá)75%。Yeom 等[8]根據(jù)CT 影像將骨水泥滲漏途徑化分為B 型、C 型及S 型3 種不同類(lèi)型。崔利賓等[9]對(duì)236 例（344 節(jié)椎體）骨水泥滲漏類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)B 型、C 型、S 型滲漏率分別為28.5%、24.4%、34.3%，其中骨水泥形態(tài)分布、椎基底靜脈孔為B 型骨水泥滲漏的相關(guān)因素；椎體骨皮質(zhì)是否連續(xù)是C 型滲漏的相關(guān)因素；而骨水泥形態(tài)分布、骨折嚴(yán)重程度、椎基底靜脈孔、傷椎是否破入椎管、裂隙征為S 型滲漏相關(guān)因素。Ding 等[10]通過(guò)多因素分析研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥黏度及傷椎骨折嚴(yán)重程度分別是B 型、C 型骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。三種不同類(lèi)型的骨水泥滲漏影像學(xué)表現(xiàn)各不相同：B 型是通過(guò)椎基底靜脈滲漏到椎體后緣并緊貼其后緣，呈小片或條形狀；C 型滲漏的形態(tài)多不規(guī)則，通常透過(guò)破損的骨皮質(zhì)突入椎管內(nèi)；S 型滲漏多呈現(xiàn)細(xì)小條形，X線(xiàn)片較難發(fā)現(xiàn)，為節(jié)段性椎間靜脈滲漏[11]。本例患者為C 型骨水泥滲漏。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨水泥滲漏造成機(jī)械性壓迫以及骨水泥聚合時(shí)的熱效應(yīng)是脊神經(jīng)損傷的重要原因，部分學(xué)者認(rèn)為，一般情況下椎管內(nèi)的腦脊液可中和部分骨水泥產(chǎn)生的熱能從而減輕其產(chǎn)生的熱效應(yīng)，同時(shí)正常椎管的容積也能夠起到一定的緩沖作用，因此熱效應(yīng)不會(huì)造成明顯的脊髓損傷[12]?，F(xiàn)階段的臨床研究中對(duì)于骨水泥滲漏造成椎管內(nèi)機(jī)械性壓迫的相關(guān)資料較少，在僅有的研究報(bào)道中指出，椎管占位嚴(yán)重程度與脊髓神經(jīng)損傷并無(wú)直接相關(guān)性，至少在30%臨界值以下的狹窄是相對(duì)安全的[13]。本病例患者骨水泥滲漏致椎管?chē)?yán)重占位，在椎管內(nèi)呈現(xiàn)“長(zhǎng)條狀”滲漏至T11-L2 水平。理論上可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷癥狀，而該患者僅出現(xiàn)皮膚感覺(jué)減退?？紤]原因可能為骨水泥推入時(shí)呈稀薄狀態(tài)、黏度不足，彌散過(guò)程緩慢從而降低了局部壓力，減輕了神經(jīng)損傷癥狀，該損傷方式可稱(chēng)為“靜態(tài)損傷”而非動(dòng)態(tài)高能損傷[7]。這種靜態(tài)的低能量可能是患者癥狀較輕的原因之一。

對(duì)于骨水泥滲漏至椎管內(nèi)的處理，Becker 等[14]學(xué)者認(rèn)為，因骨水泥滲漏致椎管內(nèi)機(jī)械壓迫并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)緊急行椎管減壓術(shù)和椎管內(nèi)骨水泥清除術(shù)。對(duì)于手術(shù)入路及方式的選擇，應(yīng)根據(jù)椎管內(nèi)骨水泥滲漏的位置及術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度進(jìn)行選擇[15]。為最大程度避免椎管內(nèi)骨水泥滲漏，作者回顧相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料全面了解傷椎的骨折類(lèi)型及骨折線(xiàn)的分布特點(diǎn)，對(duì)術(shù)中可能引起滲漏的部位提早做出預(yù)判，指導(dǎo)術(shù)中操作；（2）嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎體壓縮超過(guò)2/3 的患者選擇治療方案時(shí)要慎重；對(duì)于多個(gè)椎體骨折的患者，原則上一次手術(shù)不超過(guò)三個(gè)椎體[16-18]；（3）術(shù)者需熟練掌握穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺造成的不良后果，術(shù)中需嚴(yán)格把控骨水泥推注的時(shí)機(jī)、速度和劑量。對(duì)不同傷椎注入骨水泥量也應(yīng)有所調(diào)整，建議胸椎和腰椎分別不少于2 mL 和6 mL。骨水泥不同填充率形成的結(jié)果也不盡相同，傷椎強(qiáng)度的恢復(fù)及剛度的恢復(fù)其填充率分別需達(dá)到約16%、29%，而達(dá)到28.1%時(shí)可達(dá)到骨水泥的廣泛分布[19-20]。術(shù)者應(yīng)避免盲目追求傷椎剛度，否則可能造成骨水泥滲漏等不良后果；（4）建議使用高黏度骨水泥，并在牙膏狀（拉絲期）時(shí)注入，可避免稀薄期造成的骨水泥滲漏從而有效降低滲漏率及相關(guān)并發(fā)癥[21]；（5）推注完骨水泥后勿立即拔出工作套管，建議停留5～10 min，使骨水泥進(jìn)一步固化，并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，盡可能防止在拔除套管時(shí)產(chǎn)生“拔絲效應(yīng)”。若在拔出套管時(shí)出現(xiàn)殘留的骨水泥柱，可采用套管負(fù)壓方法，完整取出骨水泥柱[22]。

綜上所述，PVP 手術(shù)是一種治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折成熟且效果良好的治療方案。骨水泥滲漏導(dǎo)致嚴(yán)重椎管占位伴有明顯癥狀的病例在臨床上較為少見(jiàn)。本文回顧復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步明晰骨水泥滲漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同滲漏類(lèi)型盡早進(jìn)行滲漏原因的危險(xiǎn)因素分析，提高術(shù)者穿刺及手術(shù)技巧從而最大限度降低骨水泥滲漏率從而減少骨水泥滲漏所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于無(wú)法避免的骨水泥椎管滲漏所致嚴(yán)重后果的患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取合適的術(shù)式進(jìn)行減壓處理也是治療的關(guān)鍵所在。