姚明鋒 蔣 暉 潘育強(qiáng) 戴龔成 丁 輝

跟骨骨折屬臨床常見骨折類型，可導(dǎo)致跟骨高度降低和足弓塌陷，影響跟骨的外形及力學(xué)穩(wěn)定，若治療不及時，具有較高致殘風(fēng)險[1]。臨床上對跟骨骨折多采用手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)方法采用外側(cè)“L”型切口，手術(shù)切口較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來隨著微創(chuàng)治療的開展，經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床跟骨骨折治療，可減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究分別采用經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)治療跟骨骨折患者，通過觀察手術(shù)情況、臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討跟骨骨折的有效治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2019 年6 月浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院東院骨科收治的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，觀察組50 例，對照組50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：2018-001-01），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性跟骨骨折患者；（2）經(jīng)CT 檢查確認(rèn)為Sanders 分型為Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者[4]；（3）年齡35～55 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）存在跟骨周圍其他部位骨折；（3）存在陳舊性或開放性跟骨骨折。

1.3 方法 兩組患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，均采用硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取側(cè)臥位。

1.3.1 對照組 對照組通過跟骨外側(cè)跗骨竇切口進(jìn)行骨折復(fù)位，經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路，作切口自跟骰關(guān)節(jié)至腓骨下緣，顯露骨折端后復(fù)位關(guān)節(jié)面，若復(fù)位后存在較大腔隙，則采用骨填充材料進(jìn)行填充，并進(jìn)行克氏針臨時固定，透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后采用跟骨微創(chuàng)接骨板（常州華森醫(yī)療器械有限公司，批號10240-002）及空心接骨螺釘（武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司，批號HBKQO2）予以固定，再次透視確定后沖洗縫合切口，敷料加壓包扎。

1.2.2 觀察組 觀察組患者通過關(guān)節(jié)鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，批號GJ）輔助下微創(chuàng)切口進(jìn)行骨折復(fù)位，作切口于患足跟部前側(cè)及中部，清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血塊后，探查患者骨折情況。作切口于腓骨肌腱后緣，復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊至關(guān)節(jié)面平整，若復(fù)位后存在較大腔隙，則采用骨填充材料進(jìn)行填充，在關(guān)節(jié)面下方采用無頭加壓釘導(dǎo)針固定，透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，采用無頭加壓釘（武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司，批號HCQZ02）固定，并置入骨膜剝離子，置斯氏針于跟骨結(jié)節(jié)處，采用骨膜剝離子、斯氏針進(jìn)行跟骨復(fù)位，復(fù)位后進(jìn)行無頭加壓釘固定，固定后沖洗并縫合切口，敷料加壓包扎。

兩組患者均在術(shù)后定期換藥，常規(guī)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染治療，并接收每月定期隨訪，隨訪時長12 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、骨折愈合時間，并在手術(shù)前后拍攝兩組患者跟骨側(cè)位片，采用測角器測量Bohler 角、Gissane 角。

1.4.2 足部功能 按Maryland 足部評分系統(tǒng)[5]對兩組患者足部功能進(jìn)行評價，優(yōu)：評分為90～100 分，患者行走正常，無疼痛感，可正常工作；良：評分為75～89 分，患者行走基本正常，行走時有輕微痛感，不影響正常工作；可：評分為50～74 分，患者跟骨嚴(yán)重畸形，損傷嚴(yán)重，行走時疼痛明顯，有輕微跛行，影響正常工作；差：評分＜50 分，患者存在術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵直情況，伴有一定程度殘疾。臨床優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組跟骨骨折患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、Sanders 分型、受傷至手術(shù)時間、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者一般資料比較

2.2 兩組跟骨骨折患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.05），術(shù)中及術(shù)后出血量明顯低于對照組（P＜0.05），兩組骨折愈合時間比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組跟骨骨折患者手術(shù)情況比較（）

注：對照組采用經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)治療；觀察組采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)治療

2.3 兩組跟骨骨折患者M(jìn)aryland 足部評分比較觀察組Maryland 足部評分優(yōu)良率為82.0%，對照組Maryland 足部評分優(yōu)良率為84.0%，兩組Maryland足部評分優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者M(jìn)aryland 足部評分比較［例（%）］

2.4 兩組跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術(shù)前后情況比較 手術(shù)前兩組Bohler 角、Gissane 角比較均無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后兩組Bohler 角、Gissane角均明顯大于術(shù)前（P＜0.05），見表4 及圖1-2。

表4 兩組跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術(shù)前后情況比較（°，）

表4 兩組跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術(shù)前后情況比較（°，）

注：對照組采用經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)治療；觀察組采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)治療；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

圖1 經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)治療跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術(shù)前后側(cè)位片

圖2 距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)治療跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術(shù)前后側(cè)位片

2.5 兩組跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表5 及圖3-4。

表5 兩組跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

圖3 經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)治療跟骨骨折患者愈合不佳發(fā)生情況

圖4 距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)治療跟骨骨折患者愈合不佳發(fā)生情況

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在跟骨骨折中較為常見，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，若采用非手術(shù)治療，恢復(fù)較慢，故臨床多采用手術(shù)治療[6]。手術(shù)治療可對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者骨折部位進(jìn)行有效復(fù)位，較非手術(shù)治療具有較好療效，其中微創(chuàng)手術(shù)，包括經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)等，在加快SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者骨折恢復(fù)、減輕機(jī)體損傷等方面存在一定優(yōu)勢[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組骨折愈合時間無明顯差異，觀察組手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中及術(shù)后出血量明顯低于對照組，說明采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，療效優(yōu)于對照組。跟骨及鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)在跟骰關(guān)節(jié)至腓骨下緣作較小切口后進(jìn)行骨折復(fù)位，顯露范圍有限，手術(shù)視野較小，加之手術(shù)過程中采用常規(guī)C 型臂X 線機(jī)對關(guān)節(jié)面情況進(jìn)行探查，透視圖像存在一定程度的重疊，難以觀察不規(guī)則關(guān)節(jié)面的全貌，導(dǎo)致手術(shù)所需時間較長，術(shù)中血管和神經(jīng)損傷風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較大[8]。而距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)于患者患足跟部前側(cè)及中部作較小切口后置入關(guān)節(jié)鏡探查，關(guān)節(jié)鏡可擴(kuò)大手術(shù)視野，全面清晰地觀察跟骨關(guān)節(jié)面情況，可有效指導(dǎo)后續(xù)骨折復(fù)位，故患者手術(shù)所需時間較短，術(shù)中血管和神經(jīng)損傷風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較小[9]。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者由于骨折錯位，距下關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系即Bohler 角和Gissane 角多存在異常，可影響患者足弓的形態(tài)、足的內(nèi)外翻功能及小腿三頭肌的張力，嚴(yán)重者可導(dǎo)致終身殘疾[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組Bohler 角、Gissane 角均較術(shù)前明顯升高，兩組Bohler 角、Gissane 角及Maryland 足部評分優(yōu)良率比較無明顯差異，說明采用經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)均可有效改善SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能。經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)采用跟骨微創(chuàng)接骨板及螺釘對關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，而距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)采用無頭加壓釘對關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，均可有效固定患者受損關(guān)節(jié)面，使Bohler 角和Gissane 角恢復(fù)正常，有效防止再次骨折錯位的發(fā)生，加之經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)均屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，故患者術(shù)后恢復(fù)較快，可盡快進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而有效改善患者足部功能[11]，因此，經(jīng)跟骨外側(cè)跗骨竇入路手術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)可使SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能得到明顯改善。

綜上所述，距下關(guān)節(jié)鏡輔助后側(cè)小切口手術(shù)應(yīng)用于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折治療，能夠有效改善患者足部功能，并發(fā)癥發(fā)生可能性較小。