王惜梅，張騰，趙志敏，郭艷東，張霓裳，殷建忠

1.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院， 云南昆明 650000； 2.保山中醫(yī)藥高等?？茖W校， 云南保山 678000

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠中期或晚期首次診斷的糖尿病，不包括妊娠前已存在的1 型或2 型糖尿病[1]，是最常見的妊娠并發(fā)癥之一。 2017 年約有2 130 萬的活產(chǎn)兒受到GDM 的影響[2]，據(jù)報道，1990—2010 年美國GDM患病率上升了約5.5%[2]；2012—2017 年中國廈門市GDM 患病率上升了4.4%[3]；2006—2015 年西班牙GDM 的患病率上升了4.8%[4]，GDM 的患病率穩(wěn)步上升隨之帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，尤其是在某些發(fā)展中國家，GDM 已逐漸成為一個巨大的健康挑戰(zhàn)。 此外，GDM 還與不良妊娠結局風險增加相關，Meta 分析顯示[5]GDM 是巨大兒的獨立危險因素，增加了新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和肩部難產(chǎn)的風險。 更為重要的是大約70%的女性僅憑營養(yǎng)干預和改變生活方式即可將血糖控制在較好水平。 因此，對GDM 患者進行科學合理的營養(yǎng)干預、維持血糖較好水平，對減輕公共衛(wèi)生負擔、 防止發(fā)生不良妊娠結局和降低子代成年后代謝性疾病發(fā)病風險至關重要。

1 GDM 的篩查與診斷

國際上診斷GDM 最典型方法是在懷孕24 ～28 周之間進行口服葡萄糖耐量試驗[6]；因此，在孕期對GDM進行篩查極具意義， 目前推薦和提供的篩查策略包括“一步法”普遍篩查、“兩步法”普遍篩查、選擇性風險因素篩查[7]。美國婦產(chǎn)科學會[8]和美國糖尿病學會[6]頒布的最新指南推薦GDM 診斷標準為“兩步法”，即先行50 gOGTT 試驗再對1 hPG≥7．2～7．8 mmol/L 者行100 gOGTT 試：FPG≥5.3 mmol/L、1 hPG≥10 mmol/L、2 hPG≥8.6 mmol/L、3 hPG≥8.6 moml/L， 當血糖升高達以上任意兩項標準時即可診斷為GDM。

2 GDM 的危險因素

GDM 是由于妊娠期受胎盤產(chǎn)生的激素影響，胰島素敏感性降低，而導致的血糖水平升高。 GDM 的主要危險因素包括高齡[9]、糖尿病家族史[10]、巨大兒史[11]、超重和肥胖[12]等。

3 GDM 的危害

長遠來看，母體和子代患代謝綜合征、肥胖以及2 型糖尿病的風險增加[13]。 對母體，Daly 等[14]進行的一項隊列研究顯示，有GDM 患病史婦女患2 型糖尿病的終生風險可能是無GDM 患病史婦女的20 倍，其中約50%的婦女會在10 年內(nèi)發(fā)展為葡萄糖耐量受損。Kramer 等[15]進行的一項Meta 分析顯示，有GDM病史婦女10 年內(nèi)發(fā)生心血管疾病的風險是無GDM病史婦女的2.3 倍。Kawasaki 等[16]對子代進行的一項Meta 分析顯示，宮內(nèi)暴露于GDM 會增加超重、肥胖和糖耐量異常的風險，肥胖持續(xù)到成年早期，可能會增加患2 型糖尿病和心血管疾病的風險[17]且隨著母親FPG、1 hPG 值的增加而顯著增加。

4 營養(yǎng)干預研究進展

GDM 的一線治療包括醫(yī)學營養(yǎng)干預、體質量管理、身體活動和血糖監(jiān)測[18]。 目前國內(nèi)外權威指南針對營養(yǎng)干預未能形成統(tǒng)一的標準化方案， 如何給GDM 患者進行個體化營養(yǎng)干預還未完全解決。加之人們對GDM 的預防和治療興趣與日俱增，下面將對目前常見的營養(yǎng)干預方法及其現(xiàn)有證據(jù)進行討論并總結。

4.1 低碳水化合物飲食

在GDM 患者中，碳水化合物是最重要的產(chǎn)能營養(yǎng)素，是胎兒的主要能量來源，對胎兒的生長發(fā)育必不可少， 但是在一餐中過多地碳水化合物攝入又會導致餐后血糖升高。因此，低碳水化合物法建議每日碳水化合物供能比<35% ～45%，或每日碳水化合物攝入量＜130 g[19]，以確保胎兒生長發(fā)育和防止酮癥[6]。早期，Major 等[20]對GDM 患者進行的一項研究表明碳水化合物供能比＜42%可有效降低餐后血糖及巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生風險。 但是，Hernandez 等[21]進行的一項隨機試點臨床研究對目前限制碳水化合物的建議發(fā)起了挑戰(zhàn)，在該研究中12 例患有GDM 的超重或肥胖患者被隨機分為低常規(guī)碳水化合物高脂肪組(碳水化合物∶脂肪∶蛋白質為40%∶45%∶15%）或高復雜碳水化合物低脂肪組(碳水化合物∶脂肪∶蛋白質為60%∶25%∶15%），7 周后高碳水化合物飲食組的空腹血糖較低、胰島素抵抗較少。 Mijatovic 等[22]進行的一項隨機對照研究， 將46 例符合條件的GDM 患者隨機分為研究組和對照組， 其中研究組給予低碳水化合物飲食（135 g 碳水化合物/d），對照組給予常規(guī)護理飲食(180～200 g 碳水化合物/d)，并對其進行為期6 周的營養(yǎng)干預，結果表明出生體質量、巨大兒率在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 此外，低碳水化合物飲食還可能加劇母親焦慮， 為了給胎兒提供生長發(fā)育所需的能量，女性會用脂肪來替代部分碳水化合物， 較多飽和脂肪酸和人造脂肪的攝入使得孕婦的三酰甘油水平和游離脂肪酸含量上升， 進一步增強胰島素抵抗，最終導致餐后血糖高[23]。 因此，在通過不同程度限制碳水化合物對GDM 患者進行營養(yǎng)干預時還應考慮到這些潛在的不良后果。

4.2 低GI 飲食

GI 又稱“血糖生成指數(shù)”，可用來描述人體對食物的消化吸收速率及由此引起的血糖應答，GI 在0~100 的范圍內(nèi)對食物進行排名，GI 指數(shù)值越高，表明攝入后血糖上升的幅度越大，GI<55 的食物被認為是低GI 食物[24]。 Yari 等[25]研究表明在保證能量充足的前提下， 低GI 飲食可有效改善GDM 患者的血糖水平；Wei 等[26]進行的一項Meat 分析顯示低GI 飲食與高纖維素攝入均和低巨大兒發(fā)生風險有關；因此，低GI 飲食無論是從可及性還是安全性都是一種可以長期選擇的營養(yǎng)干預方法。

4.3 熱量限制飲食

熱量限制飲食是一種減少能量攝入但同時不造成營養(yǎng)不良的飲食方式，主要有嚴格熱量限制和適度熱量限制，嚴格熱量限制要求總能量攝入<1 500 kcal/d；適度熱量限制要求總能量攝入在1 600 ～1 800 kcal/d[27]。雖然孕期一律禁止減肥，但是熱量限制對GDM 患者似乎是有意義的，F(xiàn)eng 等[28]針對熱量限制飲食與GDM相關的隨機對照研究進行的Meta 分析顯示，與食用標準飲食的GDM 患者相比， 接受熱量限制飲食的GDM患者血糖控制水平和妊娠結局更佳；Tsirou 等[29]開展的一項臨床研究，將43 例單胎GDM 患者隨機分配至嚴格熱量限制組、嚴格熱量限制+鍛煉組、適度熱量限制組、適度適量限制+鍛煉組，研究結果提示，分娩方式、嬰兒出生體質量、早產(chǎn)率在4 組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 在使用熱量限制飲食對GDM患者進行營養(yǎng)干預時， 為避免酮體對胎兒的不良影響，必須精密實施熱量限制。

4.4 地中海飲食

地中海飲食于1960 年被Ancel Keys 等[30]首次提出，泛指位于地中海沿岸的南歐各國，以大量食用橄欖油、新鮮蔬果、堅果、豆類和未經(jīng)加工的谷物，適量食用魚和家禽，并限制紅肉、加工肉類或精制糖的攝入為主要特征的一種飲食， 它是一種典型的低GI、富含抗氧化劑的飲食。有證據(jù)表明這種以植物來源食物為主、 低飽和脂肪攝入的飲食模式對降低心血管疾病、2 型糖尿病、代謝綜合征、肥胖、癌癥、認知能力下降發(fā)生風險有益[31]。 但是，目前關于GDM 的證據(jù)有限，Assaf-Balut 等[32]2017 年對874 名早期采用地中海飲食的孕婦與采用傳統(tǒng)飲食的孕婦進行比較發(fā)現(xiàn)，地中海飲食降低了GDM、早產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)、會陰創(chuàng)傷的發(fā)生風險。 這表明地中海飲食是一種有效的營養(yǎng)干預方法， 但是其可持續(xù)性受飲食習慣和經(jīng)濟狀況等多方面的影響， 因此在選擇地中海飲食進行營養(yǎng)干預時應充分考慮干預對象的個人情況及其可行性。

4.5 生酮飲食

生酮飲食是一種極低碳水化合物飲食， 要求碳水化合物攝入量<20~50 g/d 或碳水化合物供能比<10%[33]。 生酮飲食對非GDM 患者的好處包括改善HbA1c，減少藥物治療，短時間內(nèi)減輕體質量[33]。截至目前，妊娠期應用生酮飲食的安全性尚未確定，生酮飲食作為GDM 患者營養(yǎng)干預方法的相關研究鮮有報道。

4.6 其他營養(yǎng)干預方法

4.6.1 補充微量營養(yǎng)素 許多微量營養(yǎng)素與GDM 有關，如孕婦血漿中維生素D、維生素E、維生素B1、維生素B12、血紅素鐵、硒和鋅均與妊娠期糖尿病有關[34-39]。Looman 等[40]針對3 607 名澳大利亞婦女進行的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)， 微量營養(yǎng)素攝入最充足的1/4 女性患GDM 風險降低了39%。維生素D 是GDM 中研究最多的維生素補充劑,Yue 等[41]進行的一項回顧性分析研究顯示，在充分調整混雜因素后，血清維生素D 是GDM 的保護因素， 維生素D>20 ng/mL 可以降低患GDM 的風險且對肥胖孕婦的保護作用更強。Liu 等[42]進行的一項縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)，膳食維生素C 高攝入量與較低GDM 發(fā)病風險有關。 Asemi 等[43]進行的一項隨機對照研究， 將70 例診斷為GDM 的患者隨機分為研究組和對照組，研究組給予200 μg硒、 對照組服用安慰劑，6 周后發(fā)現(xiàn)兩組空腹血糖、胰島素、C 反應蛋白差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。Karamal 等[44]在伊朗進行一項隨機對照臨床研究，將50 例診斷為GDM 的患者隨機分為研究組和對照組，研究組給予233mg 葡萄糖酸鋅(含30 mg 鋅)、對照組給予安慰劑，6 周后發(fā)現(xiàn)研究組C 反應蛋白下降，血漿總抗氧化能力上升，但補充劑對妊娠結局沒有影響。因此，孕期補充有益的微量營養(yǎng)素可能有助于預防或治療GDM， 但是針對微量營養(yǎng)素對GDM影響的研究較少， 因此在采用此種方法時還應辨證對待、多方求證。

4.6.2 益生菌補充劑 益生菌對糖代謝產(chǎn)生有益影響的機制可能是產(chǎn)生的短鏈脂肪酸可作為腸道細胞的能量來源，并可能影響食欲調節(jié)激素的表達，既可延緩腸道排空，又可提高胰島素敏感性。 Kijmanawat等[45]進行的一項隨機對照研究，將60 例被診斷為GDM 未服用口服降糖藥的患者隨機分為研究組和對照組，其中研究組服用益生菌膠囊(雙歧桿菌+嗜酸乳桿菌+干酪乳酸菌2×109CFU/g）、 對照組服用安慰劑，持續(xù)6 周，發(fā)現(xiàn)研究組的葡萄糖代謝顯著改善。 通過補充腸道益生菌，可有效改善胰島素抵抗、控制GDM 患者體質量增長[46]，但是，截至目前還沒有證據(jù)表明益生菌補充劑會影響妊娠結局， 如降低剖宮產(chǎn)、先兆子癇或巨大兒的發(fā)生風險[46]。

4.6.3 補充ω-3 脂肪酸ω-3 多不飽和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和α-亞麻酸，是懷孕期間常用的補充劑[47]。研究表明[48]，攝入充足的ω-3 多不飽和脂肪酸與發(fā)生早產(chǎn)和低體質量兒的風險降低有關。 但是，Albert 等[49]研究發(fā)現(xiàn)補充ω-3 脂肪酸， 氧化后可能導致幼鼠病死率升高，因此，在孕期使用ω-3 補充劑應嚴格控制用量。

4.6.4 肌醇補充劑 肌醇和D-手性肌醇是肌醇家族中研究最多的兩個分子，與細胞能量代謝、細胞運動和卵泡成熟有關， 肌醇可在孕期用于預防某些并發(fā)癥，如胎兒神經(jīng)管畸形和GDM[50]。 肌醇可能通過提供更多的磷脂酰肌醇以增加胰島素敏感性， 磷脂酰肌醇或許可以作為胰島素第二信使， 激活葡萄糖轉運蛋白，從而增加對葡萄糖的攝取[51]。有研究表明[52]，對肥胖或超重、 有糖尿病家族史或糖耐量受損的高風險孕婦補充肌醇，能較好地預防GDM 的發(fā)生。 因此，適量地補充肌醇對防止不良妊娠結局和GDM 的發(fā)生意義深遠。

5 小結

GDM 患者需要有較強的自我管理意識，管理自己的日常飲食和生活方式。通過上述歸納總結，可以發(fā)現(xiàn)5 種干預措施、4 種補充劑預防在治療妊娠期糖尿病方面有效性的數(shù)據(jù)并不一致， 沒有哪種營養(yǎng)干預方法可被視作不可替代的；比如減少高GI 和高血糖負荷食物的攝入被證明可以通過減少餐后血糖反應和胰島素分泌來減輕體質量， 但是因為人們對相同食物的血糖反應不同[52]，所以基于GI/GL 的飲食干預在治療和預防GDM 上可能效果不太理想。

綜上所述，在對GDM 患者進行營養(yǎng)干預時應充分考慮所選擇干預措施的安全性及可持續(xù)性，為GDM 患者提供個體化營養(yǎng)干預，為母嬰健康保駕護航。