朱曉燕

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院眼科，福建廈門 361000

糖尿病患者干眼淚膜功能變化被認(rèn)為與眼表的微環(huán)境密切相關(guān)[1]，尤其是炎癥因子對(duì)糖尿病性干眼的發(fā)病具有關(guān)鍵作用， 其中IL-1β、CCL3、CCL4、CCL5、TNF-α 及TGF-β1 等都參與了糖尿病性干眼的發(fā)病[2]。糖尿病患者因其高血糖的狀態(tài)容易引起眼表炎癥，同時(shí)容易使機(jī)體免疫防御機(jī)制被破壞，尤其是瞼緣位置，處在眼部最外層，與外界接觸最密切，很容易受到微生物感染而形成瞼緣炎， 最終引起干眼發(fā)生[3]。

1 糖尿病性干眼西醫(yī)研究

1.1 糖尿病性干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 糖尿?。? 型）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考世界衛(wèi)生組織（WHO）1999 年制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4-9]。 具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L。沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L 應(yīng)再重復(fù)1 次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。 沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2 h 血糖≥11.1 mmol/L 者可以確診為糖尿病。

1.1.2 干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主觀癥狀（具有以下1 項(xiàng)以上）：有干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、眼癢、不適感、視力波動(dòng)等和BUT≤5 s 或Schirmer I 試驗(yàn)（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；②主觀癥狀（具有以下1項(xiàng)以上）：有干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、眼癢、不適感、視力波動(dòng)等和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜Schirmer I 試驗(yàn)結(jié)果 （無表面麻醉）≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光染色陽性。

1.2 糖尿病性干眼的發(fā)病機(jī)制

2020 年國際干眼專題研討會(huì)對(duì)干眼的最新定義為[10]多因素引起的慢性眼表疾病，是由于液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙。 通常按淚液主要成分或功能異?？煞譃樗喝狈π?、 脂質(zhì)異常型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型、混合型干眼5 型。 臨床上多數(shù)患者在發(fā)病早期僅為單純干眼，因病情未能得到及時(shí)控制，易發(fā)展為混合型干眼。 研究表明[11]，炎癥是引起干眼病理損害的重要機(jī)制， 眼表炎癥反應(yīng)可減少結(jié)膜上皮細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，從而導(dǎo)致眼表淚膜穩(wěn)定性明顯下降，進(jìn)而損傷眼表。 此外，因糖尿病患者的慢性高血糖狀態(tài)， 常并發(fā)周圍性神經(jīng)病變，易使患者角膜知覺減退，角膜反射減弱，淚液分泌大幅度減少，最終導(dǎo)致干眼，其中角膜神經(jīng)調(diào)節(jié)及營養(yǎng)作用也被日益重視起來[12]。 由此表明糖尿病性干眼的發(fā)生是多因素共同參與的， 又因糖尿病性干眼發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜且特殊， 有待深入研究進(jìn)一步闡明。

1.3 糖尿病性干眼的檢測

目前臨床上診斷干眼的手段很多， 值得一提的是眼表綜合分析儀，檢查特點(diǎn)為無創(chuàng)、非侵入式。 該儀器可以將糖尿病患者干眼眼表情況，用數(shù)據(jù)、圖片形式呈現(xiàn)出來，既全面且直觀，如淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、 瞼板腺和脂質(zhì)形態(tài)分析、 角結(jié)膜熒光素染色，通過角膜地形圖可分析角膜SRI、SAI。 在患者干眼的診斷及治療上，具有極大的臨床價(jià)值。

1.4 糖尿病性干眼西醫(yī)治治療

目前西醫(yī)在治療糖尿病性干眼方面， 主要是控制血糖水平和改善患者眼部干澀癥狀。 吳萍[13]分析老年2 型糖尿病干眼應(yīng)用七葉洋地黃雙苷滴眼液治療的臨床療效， 表明七葉洋地黃雙苷滴眼液作為人工淚液替代療法， 不僅有利于改善其臨床各項(xiàng)臨床指標(biāo)，而且顯著提高患者療效。 劉茹等[14]探討了普拉洛芬滴液治療2 型糖尿病合并干眼的臨床療效，結(jié)論顯示普拉洛芬滴液對(duì)2 型糖尿病合并干眼臨床療效良好，并推測其機(jī)制與淚膜破裂時(shí)間的延長、基礎(chǔ)淚液分泌量增加及溶菌酶、EGF 及LF 水平的升高有關(guān)。 此外，歐足國等[15]探討了小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療糖尿病干眼癥的臨床療效，結(jié)果顯示，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠可明顯改善糖尿病患者干眼的主觀癥狀、熒光素染色評(píng)分、BUT 值，且更優(yōu)于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠。 糖尿病干眼患者若同時(shí)伴有眼表炎癥時(shí)， 需聯(lián)合抗炎滴眼液、非甾體類抗炎藥，還有皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑環(huán)孢霉素A 等治療。 此外，針對(duì)伴有瞼板腺功能障礙的糖尿病性干眼患者， 臨床上還多采用眼瞼局部熱敷及眼部瞼板腺按摩的治療方式， 效果得到肯定[16]。 臨床上還運(yùn)用角膜接觸鏡、濕房鏡、淚點(diǎn)栓子等治療糖尿病性干眼[17-18]，這些療法能在一定程度上緩解患者干眼的不適癥狀。 更有重癥干眼患者在使用任何藥物均無效時(shí)，手術(shù)治療可被考慮，如自體頜下腺移植手術(shù)[19]。

隨著研究的深入， 近年來眼表生長因子、P2Y2受體激動(dòng)劑[20]、ω-3 多不飽和脂肪酸等[21]的研究也日益增多。 另外， 因糖尿病性干眼的發(fā)病機(jī)制尤其復(fù)雜，糖尿病性干眼患者除眼部自覺癥狀外，還同時(shí)出現(xiàn)了和糖尿病相結(jié)合后新的一類癥狀， 例如患者的角膜出現(xiàn)敏感性大幅度下降[22]，角膜反射遲緩，甚至角膜上皮經(jīng)常性損傷并且修復(fù)困難，因此，必須要結(jié)合糖尿病這個(gè)基礎(chǔ)病， 探索出更有效治療糖尿病性干眼方法尤為重要。

2 中醫(yī)對(duì)糖尿病性干眼的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)上將干眼歸屬于“白澀癥”“神水將枯”等一類范疇。 其中《審視瑤函》中提到“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名目白澀”，形象地將該病的特征表達(dá)；《諸病源候論》曰：“其液竭者，則目澀”，則說明了陰虛是導(dǎo)致干眼病機(jī)所在， 且中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為脾氣健運(yùn)，才能使得人體津液生成和正常輸布。另外糖尿病的中醫(yī)病機(jī)主要在于陰虛火旺，其本質(zhì)為陰虛，燥熱為標(biāo)，久病累及腎。因此，糖尿病干眼與肺、脾、肝、腎相關(guān)，病本在陰虛。

2.2 辨證論治

臨床上糖尿病性干眼的中醫(yī)證型分為： 氣陰兩虛證、肺陰不足證、肝經(jīng)郁熱證、邪熱留戀證4 證[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為淚液的生成及正常生理功能發(fā)揮與人體五臟密切相關(guān)。 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血津液化生在脾。 如《蘭室秘藏》中言“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，而目為血脈之宗”，故脾虛則臟腑精氣皆失司，目不得精氣濡養(yǎng)，神光衰減。 腎為先天之本，真精封藏在腎，精化氣，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，直接影響眼的生理功能，腎精充足，則神光發(fā)越。 脾與腎，先天與后天互根互用，精氣血互生，糖尿病患者大以陰虛為本，久病及腎，腎病及脾，脾腎同病，血津液生化不足，津虧則干，血虧則燥，故糖尿病患者干眼與脾腎關(guān)系密切。 近年來因人們生活水平日益提高，飲食方式改變，糖尿病患者量逐年上升，同時(shí)現(xiàn)代電子產(chǎn)品的普及， 臨床上糖尿病干眼的患者也與日俱增，這類患者大多是因?yàn)檫^度疲勞用眼，使得體內(nèi)氣虛陰虧，津液無法上達(dá)目珠，雙目失于濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)眼部干澀難耐、異物感、不耐久視、口干少津、神疲乏力、腰膝酸軟等一系列氣陰兩虛型干眼癥狀。脾虛則氣血津液生化乏源，津液不能正常輸布，糖尿病病久入腎，陰液難復(fù)，進(jìn)一步加重干眼相關(guān)癥狀。

2.3 中醫(yī)治療糖尿病性干眼

中醫(yī)通過整體把握、辨證論治，在緩解患者臨床癥狀，避免藥物不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率等方面有很大的優(yōu)勢。 臨床常用的中醫(yī)治療糖尿病性干眼方法具體如下。

①中藥口服：近些年來，有研究單味中藥治療各種干眼患者，比如密蒙花、鬼針草被大量應(yīng)用臨床。李凱等[24]研究鬼針草水提液中的抗干眼作用，該研究是通過模擬淚液缺乏型干眼和雄激素缺乏型干眼，結(jié)果顯示鬼針草不但有抗炎療效，還有抗淚腺組織凋亡的功能，進(jìn)一步達(dá)到改善干眼患者眼部不適癥狀、體征的目的。此外，中藥湯劑如芪明顆粒、枸杞地黃湯、疏肝潤目湯也被廣泛運(yùn)用于臨床。 陸詩林等[25]將40 例2 型糖尿病干眼患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（人工淚液組）和治療組（芪明顆粒組），結(jié)果表明總有效率分別為45%和72.5%。 李秀娟[26]將42 例糖尿病性干眼患者隨機(jī)分為兩組， 結(jié)果表明辨病辨證組優(yōu)于芪明顆粒組。 蔡紅蓮[27]將98 例肝腎陰虛型糖尿病干眼患者分為兩組，各49 例，對(duì)照組僅用玻璃酸鈉滴眼液， 治療組采用疏肝潤目湯聯(lián)合使用人工淚液，療程4 周。結(jié)果表明治療組和對(duì)照組總有效率分別93.88%和79.59%。 冷仲禹[28]分別觀察了25 例糖尿病性干眼患者，對(duì)照組采用單純思然滴眼液治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加上口服杞菊地黃丸， 療程3 個(gè)月， 聯(lián)合組有效率為96%， 優(yōu)于對(duì)照組的64%（P<0.01）。

②中藥外治：中藥外治法安全性好，操作相對(duì)簡單，并且廣大糖尿病干眼患者對(duì)其依從性較好，同時(shí)能緩解眼部刺激癥狀，因此在效果顯著，在臨床上被廣泛使用， 其中有中藥外敷法、 眼局部瞼板腺按摩法、中藥超聲波霧化法等。 董慧杰[29]主任醫(yī)師運(yùn)用大全寶光散（生白礬、酒黃連、龍膽草各6 g，當(dāng)歸、蕤仁各5 g，甘草、杏仁、干姜各3 g）對(duì)于肝胃郁熱型糖尿病干眼，可采用原方中藥熏洗，療效顯著。

③針法： 針刺通過經(jīng)絡(luò)循環(huán)， 不但可以到達(dá)眼部，快速改善干眼患者眼局部血液循環(huán)，從而提高淚液分泌，還可調(diào)全身理氣血，達(dá)到持久療效。薛研等[30]將32 例糖尿病干眼患者納入研究，并給每例患者實(shí)施“進(jìn)火針”的針刺手法，治療穴位選取了主穴絲竹空、攢竹、睛明等，療程為14 d，結(jié)論顯示總有效率達(dá)87.7%。

④傳統(tǒng)灸法： 傳統(tǒng)灸法中首先值得一提的是雷火灸，具有熱力峻猛、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)，溫通經(jīng)絡(luò)作用明顯。隔核桃皮灸具有清肝明目補(bǔ)腎的作用，臨床上常常運(yùn)用。 盛麗蘭等[31]將88 例糖尿病性干眼患者分別納入兩組，對(duì)照組單獨(dú)使用人工淚液，治療組采用重慶雷火灸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液的聯(lián)合治療。 結(jié)果表明雷火灸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液組能很大程度改善干眼癥狀，提高淚液分泌，延長淚膜破裂時(shí)間，且優(yōu)于對(duì)照組。 隔核桃皮灸采用中藥液浸泡含有較為豐富的礦物質(zhì)及微量元素核桃殼， 然后在艾條燃燒的溫和熱力下，直接作用于眼的四周。 秦小永等[32]予以隔核桃皮灸聯(lián)合針刺治療30 例干眼患者，總有效率為100%。 此外還有研究[33]顯示熱敏灸對(duì)糖尿病性干眼有明顯療效。

3 問題及展望

近幾年，糖尿病性干眼患者量日益增多，臨床上對(duì)此類干眼患者的各項(xiàng)研究也逐漸深入， 但是目前對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制仍然不十分明確。此外，糖尿病性干眼患者除眼部自覺癥狀外， 還同時(shí)出現(xiàn)了和糖尿病相結(jié)合后新的一類癥狀， 例如患者的角膜出現(xiàn)敏感性大幅度下降，角膜反射遲緩，甚至角膜上皮經(jīng)常性損傷并且修復(fù)困難，治療效果不穩(wěn)定等。西醫(yī)的治療不應(yīng)局限于緩解眼表局部癥狀， 治療方向更應(yīng)向針對(duì)發(fā)病機(jī)制的環(huán)節(jié)靠攏， 徹底改善淚腺狀態(tài)及干眼癥狀；中醫(yī)治療更重視全身調(diào)整，臨床治療方式很多，但辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未完善，缺乏科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，給臨床療效評(píng)價(jià)造成一定困難。但隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)及免疫學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展， 臨床上應(yīng)用中西醫(yī)相結(jié)合的方式治療干眼日益增長， 能更深刻地認(rèn)識(shí)糖尿病性干眼患者的發(fā)病機(jī)制， 更大程度地發(fā)掘中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性干眼的優(yōu)勢， 以及更加深入探索出更有效治療糖尿病患者干眼的方案，為臨床上的推廣奠定基礎(chǔ)。