姜 彧 虞璐琳 高 欣 沈敏鶴 阮善明

腫瘤相關(guān)性失眠是腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一，一項失眠與腫瘤共病關(guān)系的研究表明，腫瘤患者失眠癥狀發(fā)生比率可高達59%[1]。慢性失眠可加重腫瘤患者疲乏癥狀，影響日間活動和情緒[2]，同時長期的睡眠不足也在一定程度上增加了癌癥復(fù)發(fā)和進展的風(fēng)險[3]。沈敏鶴為國家級名老中醫(yī)吳良村教授的學(xué)術(shù)繼承人，第七批浙江省級名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤30 余年，筆者有幸隨診，現(xiàn)將其治療腫瘤相關(guān)性失眠的經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 不寐的中醫(yī)溯源

不寐是指入睡困難，睡眠質(zhì)量欠佳的癥狀，是一種常見的睡眠障礙?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確闡述了“營衛(wèi)晝夜循行”的睡眠生理：“其清者為營，濁者為衛(wèi)；營在脈中，衛(wèi)在脈外。營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！毙l(wèi)氣屬陽，隨同自然界太陽升落而增減變化，日暮陽氣沉斂內(nèi)收，陰氣漸長占據(jù)主導(dǎo)，即“日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥”。只有剽悍衛(wèi)氣能夠正常潛入營氣之中，陰陽合和，才能使人安眠，反之陰陽失和，機體維持亢奮清醒狀態(tài)難以入睡，陽氣與陰精缺失互相滋養(yǎng)的恢復(fù)過程，陽氣可有作亂，陰精可有消耗。東漢時期成書的《傷寒論》中，酸棗仁湯、梔子豉湯、黃連阿膠雞子黃湯等治療不寐病證的方劑沿用至今。后世醫(yī)書中，《景岳全書》《辨證錄》等專列不寐名目，《幼科鐵鏡》論述幼兒不寐，《臨證指南醫(yī)案》輯錄不寐的臨床治療經(jīng)驗，可見中醫(yī)對不寐的認(rèn)識既承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之源流，又隨時代有了一定的縱深發(fā)展。

2 腫瘤相關(guān)性失眠證治

沈老師以陰陽為綱，從營衛(wèi)著手，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽調(diào)和大法。在具體臨床運用中，又將腫瘤相關(guān)性失眠治療的方向形象歸納為“源充”“道通”，一使腫瘤患者營衛(wèi)生化有源，二使腫瘤患者營衛(wèi)循行通道暢達。腫瘤患者為化療、情志、飲食等因素所傷，脾胃虛弱，生化不足，加之腫瘤疾病異常的能量消耗，營衛(wèi)乏源，陽氣虛弱者難以潛入營陰，營陰枯澀者難以藏斂衛(wèi)陽；或因元氣衰弱多兼濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，營衛(wèi)循行阻滯，陰陽失交。簡析以上機理，沈老師將腫瘤相關(guān)性失眠的病機概括為“浮升散有余，沉降斂不足”。又有因腫瘤相關(guān)癥狀引起的失眠，以及腫瘤治療手段引起的失眠，治療或從它法，不以營衛(wèi)調(diào)節(jié)為主，需詳加參變。

2.1營衛(wèi)失和

2.1.1衛(wèi)陽驅(qū)表，與邪相爭 《靈樞·淫邪發(fā)夢第四十三》中言：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得而喜夢。”邪氣襲表，衛(wèi)氣主動抗邪，祛邪外出，此時衛(wèi)氣具有向外發(fā)越之勢，難以安定，邪氣與營衛(wèi)并行相爭，夜間睡眠易被擾動。又如《諸病源候論·虛勞不得眠候》中言“今邪氣客于臟腑，則衛(wèi)氣獨營其外，行于陽，不得入于陰”。沈老師指出，腫瘤患者衛(wèi)表之氣多有不足，在病程中易兼夾外感，外邪侵襲，衛(wèi)陽之氣抗邪在表，邪與陽爭不得臥。故在治療上散表邪和里營，如桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)陰陽，夜寐自安。

2.1.2陽熱浮上，竄擾心神 陽氣外浮于上，難以潛斂，或?qū)嵒蛱?，竄擾心神?！毒霸廊珪げ幻隆费裕骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”沈老師認(rèn)為，腫瘤患者常兼夾痰火，所犯不離心肝膽，黃連溫膽湯清氣化痰，寧心安眠，疏利肝膽氣機的同時有利于腫瘤患者情志舒展，減少焦慮；胃不和則臥不安，腫瘤患者脾胃虛弱，食積不去，痰食互結(jié)，蘊積生熱，在治療上予保和丸化食消積以助眠；腫瘤患者血液黏稠度高，常兼血瘀化熱之象，或用血府逐瘀湯活血行氣，瘀血壅塞一去，余熱自散，氣血和調(diào)，心靜神安可寐；又因腫瘤消耗人體陰精，故常見陰虛火旺難眠者，可予滋水之法降其虛火涵養(yǎng)神氣，使衛(wèi)陽潛入有所斂，如黃連阿膠湯滋陰以降火，除心煩以助眠。

2.1.3營氣衰少，陰不斂陽 營衛(wèi)氣充為機體功能發(fā)揮提供物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)營氣衰少時，衛(wèi)陽潛而不斂，陽氣外浮，睡眠不安?！吨T病源候論·大病后不得眠候》一書中提及：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！鄙蚶蠋煆娬{(diào)，腫瘤患者生化不足，特別是化療過后，血三系下降，夜間常伴有入睡困難，或睡后易醒，難以復(fù)眠等睡眠障礙。此時應(yīng)固護衛(wèi)氣，不可強行攻邪，犯虛虛之戒。從營陰論治，辨識津液、精、血衰少之象，以酸棗仁湯養(yǎng)肝血安神助眠，半夏秫米湯泄陽補陰助眠，歸脾湯健脾養(yǎng)血安眠，又如竹葉石膏湯養(yǎng)陰清心除煩，用于余熱津傷虛煩失眠；或有口干者，仿《傷寒論》中“少少與水飲之”之意，使津液足，胃燥得潤即安。沈老師指出，養(yǎng)血宜增液，單純補血恐療效不佳，遵津血同源之理，津液易復(fù)氣易固氣，組方常配以生脈飲益氣津，暫充血脈，安養(yǎng)心神，若有真陰不復(fù)，草木不及血肉有情之品填陰效速，以大補陰丸填補虧損陰精。

2.1.4陽虛不潛，神氣浮散 《景岳全書·中興論》中曰：“氣為陽，陽主神也。”陽氣虛衰，心神浮越，夜寐難安。心陽虛則心悸少寐，脾陽虛則多思不寐，肺陽虛則夜間咳喘難臥，腎陽虛則陰陽失交[4]，腫瘤患者在接受治療的過程中，不免身受攻伐之法，陽氣易被耗散，形成陽虛浮越的失眠病機。因此在治療上注重溫陽潛陽法的運用。如桂枝甘草龍骨牡蠣湯用于心陽虛者，桂枝、甘草辛甘化陽以溫養(yǎng)心神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽；柴胡加龍骨牡蠣湯則常用于陽氣不伸、樞機不利型失眠癥，臨床研究表明該方對患者的焦慮和抑郁癥狀也能起到改善作用[5]，其中以柴胡疏解少陽，解其郁火，以龍骨、牡蠣潛降心神，共同發(fā)揮安寧神志作用。

2.1.5營衛(wèi)澀滯，阻塞不行 《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐?！蹦[瘤患者元氣一虛，六氣皆不足，衛(wèi)氣不能肥其腠理、溫其分肉，其肌肉腠理之間懈惰松散，加之腫瘤患者以中老年為主，日間精神體力狀況較差，臥床時間長，寤寐生理時序被打亂，日間活動減少，肌肉筋經(jīng)廢用，年高津液枯澀，營衛(wèi)通行滯澀。

根據(jù)《靈樞》營衛(wèi)循行在十二經(jīng)脈的流注來看，足陽明胃經(jīng)是衛(wèi)陽之氣循行經(jīng)過的第一條陽經(jīng)，其循行距離長，氣血充沛，李可認(rèn)為陽明之降乃人身最大的降機[6]，饑餓與飽食都會影響胃氣通降，飲食作為人身最基本的生存活動，稍有不節(jié)，即可因胃絡(luò)通心，擾動心神從而引起失眠?；颊咴谀硹l經(jīng)絡(luò)循行所主之時易醒，或可推斷所在經(jīng)及臟腑的氣血有所結(jié)滯，衛(wèi)氣入營，遇邪則爭，是正氣抗邪的本能反應(yīng)，從而引起睡眠不安，睡眠質(zhì)量下降。因此，沈老師在對患者的日常調(diào)護要求中，特別叮囑飲食有節(jié)制，睡眠有節(jié)律，勞逸要適度，疾病的長期調(diào)護不在一方一藥之中，而在日常飲食起居之間。

2.2癥狀痛苦，欲睡不能 中醫(yī)“不得臥”癥狀的描述，包括了不能入睡和欲睡不能這兩種情況。其中欲睡不能這種情況的發(fā)生，往往是由一些痛苦癥狀引起的，導(dǎo)致睡眠過程被迫打斷，如夜尿頻繁、口干、腹?jié)M、喘息、疼痛等，患者本身睡眠生理沒有失衡，只需要緩解相應(yīng)的癥狀，便能夠進入睡眠狀態(tài)之中。

2.2.1癌性疼痛 疼痛是腫瘤患者常見的伴隨癥狀之一，包括癌性疼痛和治療相關(guān)性疼痛，晚期腫瘤患者經(jīng)歷癌性疼痛的比例達到60%～80%[7]。在臨床上遵循三階梯止痛原則的規(guī)范化治療中，仍有10%～20%癌痛患者的疼痛癥狀無法緩解[8]，屬于難治性癌痛，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?；加兴哒系K的癌痛患者則需要更大劑量的阿片類藥物止痛[9]，在控制疼痛癥狀的同時也增加了諸如瘙癢、神志障礙、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，加重患者入睡困難的程度[10]。若有癌性疼痛不得控制，沈老師亦不排斥安眠類藥物輔助睡眠。沈老師認(rèn)為，良好的睡眠是患者貯備精神與疾病斗爭的重要環(huán)節(jié)，急則治其標(biāo)，保證相對充足的睡眠對穩(wěn)定患者日間情緒，緩解焦慮有很大幫助。

2.2.2飲邪為患 惡性胸腹水是腫瘤進展過程中侵襲胸膜腔和腹膜腔的結(jié)果，其性質(zhì)類似中醫(yī)飲邪。《金匱要略》中言“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，飲邪質(zhì)地清稀，隨體位變動流行，當(dāng)積液較多時壓迫心肺，氣逆喘滿，患者難以保持平臥體位入睡，甚至坐位時仍有微喘胸悶。沈老師指出，水為陰邪，陽氣不化，因而常以真武湯、五苓散溫陽利火；若水在上焦心肺膈膜，則取葶藶大棗瀉肺湯之意加減；四肢水腫，濕在皮中，則以五皮飲加減，癥狀緩解之后，再緩治水飲生成之源，溫補脾腎，從培固中土論治。

3 驗案舉隅

倪某某，男，66 歲。2021 年3 月23 日初診。主訴：胃癌術(shù)后1 年余。主癥：雙側(cè)脈細，左寸脈結(jié)，夜寐欠安，大便尚調(diào)，治擬健脾寧心。方用香砂六君子湯加減：陽春砂3g（后下），木香6g，姜半夏12g，黨參15g，陳皮12g，炒白術(shù)、茯苓各15g，烏藥6g，益智仁30g，酸棗仁15g，藤梨根30g，炙甘草6g。水煎服，日1 劑。2021 年4 月14 日二診：上方服用21 劑后，左側(cè)脈弦，左關(guān)脈結(jié)，肝膽失疏，大便不調(diào)，夜寐欠安，治擬健脾寧心。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g，炒黃芩6g，姜半夏12g，吳茱萸3g，黨參、煅龍骨、煅牡蠣各15g，藤梨根30g，大棗15g，甘草12g。水煎服，日1劑。2021 年6 月9 日三診：上方服用21 劑后，雙側(cè)脈滑，左關(guān)脈結(jié)，脾胃虛弱，肝膽失疏，夜寐欠安，治擬健脾疏利肝膽。方用黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減：炙黃芪24g，當(dāng)歸12g，川芎6g，竹茹、枳實各12g，陳皮6g，姜半夏12g，香附9g，茯神15g，炙甘草6g。水煎服，日1 劑。服藥21 劑后復(fù)診，睡眠狀況得以改善，遂以理中湯加減鞏固中焦脾胃之氣，安胃氣寧心神。

按：沈老師認(rèn)為，腫瘤發(fā)生證屬三陰，陽氣一有不至，便生痼結(jié)。營衛(wèi)相交對人體具有重要的生理意義，衛(wèi)氣入營，衛(wèi)氣的防御功能就不僅局限于表，而是能夠進入更深層次的血脈維持生化功能，以期達到陰平陽秘的相對穩(wěn)態(tài)。一診脈細，中焦氣血不足，左寸脈結(jié)，心氣不通，予香砂六君子湯先固后天脾胃之本，開散結(jié)滯氣機。二診見脈弦之象，肝膽失疏，陽氣浮亢，肝木生火必焚心，遂以小柴胡湯疏利肝膽，加煅龍骨、鍛牡蠣潛斂浮陽鎮(zhèn)心神。三診脈滑脈結(jié)，可見痰濕阻滯之象，方以溫膽湯理氣化痰，胃氣得降則膽氣得疏，另合酸棗仁湯補母瀉子，神寧魂藏。沈老師常言，失眠之治非一日之功，腫瘤患者軀體癥狀容易被察覺，但情志狀態(tài)卻難以被糾正，治療失眠患者，需要耐心引導(dǎo)，診療時囑咐與詢問常多于一般患者，這是由疾病本身的特點決定的，即“因病治宜，因人治宜”。寤寐有陰陽分別，人的情緒亦有陰陽兩面，偏頗失衡日久為害。軀體癥狀是實體癥狀，心緒變化是情志表現(xiàn)，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)擅長發(fā)現(xiàn)患者心結(jié)，引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。故而調(diào)睡眠總不忘安心神，《奉時旨要》言：“大凡寐主乎神，神安則寐，神不安則不寐?！?/p>

4 小 結(jié)

正常睡眠生理與營衛(wèi)功能密切相關(guān)，有賴于營衛(wèi)物質(zhì)基礎(chǔ)的充實、營衛(wèi)晝夜分布的節(jié)律，營衛(wèi)循行通道的暢利，《靈樞·天年》言“五臟堅固、血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其?！薄I衛(wèi)循行的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致睡眠障礙的出現(xiàn)。在治療上，沈老師不離“調(diào)和陰陽”大法，具體又參《靈樞·邪客篇》所言“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪”。這是較為符合腫瘤患者不寐病理的證治概括，既注重營衛(wèi)虛實和循行，也能夠兼顧腫瘤患者虛實夾雜的病機特點。