顧明霞 張代民 陳芡茹 王婧 徐艷娟 王紅霞 佟宵月 印小榮

隨著年齡增長，心房顫動(房顫)的患病率顯著增加，從40歲的0.5%上升到80歲的5%～15%[1-2]。房顫已經(jīng)成為老年病人重要的心律失常問題，住院率、致殘致死率高[3]?？鼓委熓欠款澆∪祟A(yù)防卒中的重要手段，在高齡病人中同樣能夠獲益[4]。但由于老年人疾病的復(fù)雜性，血栓及出血風(fēng)險并存，合并多藥治療，往往還伴有認(rèn)知功能下降和虛弱，極大影響了老年病人抗凝藥物的使用安全性，高齡房顫病人抗凝率低，達(dá)標(biāo)率更低[5-6]。因此，尋求一種便捷可行的規(guī)范化抗凝管理方案對老年房顫病人的抗凝治療非常重要。互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理中有著廣泛的應(yīng)用，但高齡老人卻因認(rèn)知功能減退等原因被排除在外。為此，我們采用家庭互聯(lián)網(wǎng)模式，解決高齡老人使用智能手機受限的弊端，通過對病人家庭成員進行遠(yuǎn)程管理，間接指導(dǎo)老年病人抗凝治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 納入2017年1月至2018年1月南京市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科75歲以上非瓣膜性房顫病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家共識》房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并首次接受華法林治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡病質(zhì)、虛弱、發(fā)熱、無法控制的嚴(yán)重高血壓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動性消化性潰瘍、急性心腦血管事件、中/重度貧血、血小板減少、嚴(yán)重肝腎疾病(轉(zhuǎn)氨酶>80 U/L、肌酐>265μmol/L)；本人或家庭成員不會使用智能手機。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過[(2017)倫審(03)號]。

1.2 方法

1.2.1 研究過程：病人隨機分為遠(yuǎn)程家庭管理組120例和常規(guī)管理組127例。遠(yuǎn)程家庭管理組：病人以家庭為單位，通過病人子女安裝的手機應(yīng)用軟件與醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生直接進行遠(yuǎn)程對接管理。常規(guī)管理組：接受傳統(tǒng)門診隨訪管理。收集2組年齡、性別、體質(zhì)量、身高、使用藥物和疾病狀況等數(shù)據(jù)。經(jīng)過60 d的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整期后，2組INR均趨于穩(wěn)定在1.6～2.5之間。其后為10個月的隨訪期，觀察2組凝血功能檢測次數(shù)、INR達(dá)標(biāo)次數(shù)、華法林治療有效時間(TTR)及不良事件發(fā)生情況，包括死亡、心血管事件、INR波動、出血等。

1.2.2 家庭遠(yuǎn)程管理應(yīng)用設(shè)計：遠(yuǎn)程管理應(yīng)用程序收集病人基本信息(年齡、性別、教育程度、職業(yè))、危險因素(BMI、高血壓、標(biāo)準(zhǔn)運動、吸煙、酗酒、常規(guī)生化指標(biāo))、房顫指標(biāo)(房顫類型、心率、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、心電圖、心臟超聲、心臟起搏器植入、當(dāng)前疾病和藥物使用)，以供隨訪醫(yī)生進行查看。病人家庭成員可下載遠(yuǎn)程應(yīng)用管理程序，應(yīng)用軟件包括每月短信提醒、不定時電話跟進、隨時在線回復(fù)、定期推送慢性病教育及通知等功能。軟件以“嗵嗵e研”為平臺，南京市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科設(shè)定具體隨訪管理項目。

1.2.3 病人教育：首次入院治療的48～72 h內(nèi)，對病人及子女進行房顫癥狀、診斷和治療方面的教育和培訓(xùn)，回答病人關(guān)心的問題，著重對房顫是卒中的危險因素及抗凝治療的必要性進行深入的闡述。此外，還應(yīng)解釋抗凝治療可能的并發(fā)癥。醫(yī)院工作人員向病人和家屬傳達(dá)治療的必要性、出血的風(fēng)險以及INR監(jiān)測的重要性，告知他們?nèi)A法林的抗凝作用可能受到多種藥物的影響，需要定期隨訪。

1.2.4 病人隨訪：對遠(yuǎn)程家庭管理組和常規(guī)管理組隨訪10個月。遠(yuǎn)程家庭管理組至少每2個月通過手機接收主管醫(yī)生關(guān)于凝血管理和事件隨訪信息的提示和健康教育，內(nèi)容包括：(1)如果INR波動，提醒觀察出血情況，并連續(xù)每周提醒復(fù)查INR直至INR穩(wěn)定。(2)提醒復(fù)診時間，并進行在線答疑。常規(guī)管理組以門診隨訪為主，每月1次。隨訪以全因死亡為主要終點。次要終點包括需要住院的心血管事件、輕微出血、大出血及INR達(dá)標(biāo)情況。需要住院的心血管事件定義為房顫、心力衰竭、急性冠脈綜合征和缺血性腦血管疾病。急性冠脈綜合征定義為伴有肌鈣蛋白水平升高的胸痛或伴有明顯心電圖改變的缺血性損傷。腦缺血事件包括短暫性腦缺血或腦卒中。輕微出血指大便隱血陽性、牙齦出血、或血紅蛋白水平降低<2 g/dL，大出血指血紅蛋白水平降低>2 g/dL或需要輸血治療。不良事件由隨訪醫(yī)生根據(jù)住院記錄或門診病歷記錄統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有分析均采用SPSS 26.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組基線特征、合并疾病及合并用藥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 2組基線資料及實驗室檢測指標(biāo)比較

2.2 隨訪觀察結(jié)果 遠(yuǎn)程家庭管理組與常規(guī)管理組INR達(dá)標(biāo)次數(shù)、TTR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組間死亡率，心血管事件、INR波動和出血性事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但遠(yuǎn)程家庭管理組較常規(guī)管理組有降低的趨勢。遠(yuǎn)程家庭管理組整體不良事件發(fā)生率(包括死亡、心血管事件、INR波動和出血性事件)顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，見表 2。

表2 2 組隨訪期間不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

老年房顫病人常伴有多種疾病，服用多種藥物。本研究發(fā)現(xiàn)40.89%的老年病人同時患有3種以上疾病，49.39%的病人同時服用3種以上藥物。2組HAS-BLED評分接近3分，當(dāng)多種藥物同時使用時，出血的風(fēng)險增加。因此，老年病人的抗凝治療是一個巨大的挑戰(zhàn)。

互聯(lián)網(wǎng)智能管理將很多認(rèn)知能力較差的老年人排除在外，因此，基于家庭的遠(yuǎn)程應(yīng)用程序管理是一種替代解決方案。家庭成員可以通過遠(yuǎn)程應(yīng)用程序參與房顫的管理，提醒老人服藥，督促老人定期就醫(yī)。通過引入移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使用移動終端應(yīng)用軟件對高齡房顫病人進行抗凝管理，醫(yī)務(wù)人員可以隨時遠(yuǎn)程訪問病人用藥狀態(tài)，指導(dǎo)病人調(diào)整生活方式和用藥方案，同時可以提供健康教育知識，有利于提高房顫病人的治療依從性。

由于華法林治療窗口狹窄，劑量控制不當(dāng)可能導(dǎo)致出血或抗凝無效，TTR是達(dá)到目標(biāo)INR次數(shù)占隨訪總次數(shù)的百分比(未計算使用華法林前8周的INR)，用于華法林治療的有效性和穩(wěn)定性評估，抗凝成功與否可通過TTR來定量評價。本研究表明，家庭遠(yuǎn)程管理的方法可以顯著改善病人的TTR值。Abbasinazari等[7]發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)TTR大于58%時，華法林才起到預(yù)防栓塞的作用，使病人真正受益。還有研究表明，TTR >70%在血栓高危病人中能有效預(yù)防血栓形成[8-9]。因此，在華法林給藥過程中，不僅要注意INR，還要注意TTR的達(dá)標(biāo)。亞洲人群發(fā)生華法林出血或顱內(nèi)出血的風(fēng)險高于其他種族人群[10]。這可能與治療過程中TTR較低或INR波動有關(guān)，需要個體化治療。本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程家庭管理組的TTR為60.28%，遠(yuǎn)高于常規(guī)管理組，這表明遠(yuǎn)程應(yīng)用程序管理在改善TTR方面發(fā)揮了重要作用。

本研究中，遠(yuǎn)程家庭管理組整體不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)管理組，但單獨分析2組間臨床死亡、INR波動、出血事件、心血管事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生這種情況的原因可能有以下幾點：(1)老年病人病情復(fù)雜，多種疾病并存，多藥同時使用，故單純的TTR達(dá)標(biāo)不能避免終點事件的風(fēng)險因素。(2)華法林本身存在基因多態(tài)性，2組未進行基因多態(tài)性檢測，可能存在一定偏倚。(3)相關(guān)不良事件發(fā)生率較低，可能需要更多人群信息來支撐。(4)隨訪時間還不夠長，遠(yuǎn)程家庭管理的遠(yuǎn)期效益還未顯現(xiàn)。

本研究顯示遠(yuǎn)程家庭管理模式在高齡房顫病人抗凝藥物管理方面具有一定優(yōu)勢。新型口服抗凝藥在老年人中的使用可減少凝血功能的監(jiān)測，但高齡、多病共存、多藥使用，仍會導(dǎo)致高出血風(fēng)險事件發(fā)生，需要時刻關(guān)注。本研究模式同樣適合新型口服抗凝藥的管理。遠(yuǎn)程家庭管理為高齡房顫病人抗凝安全性提供了一個可行性方法。