范曉雪 武九龍 陸麗娟

骨質疏松癥(osteoporosis, OP)是以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病[1]。根據病機不同又可以分為原發(fā)性骨質疏松癥(primary osteoporosis,POP)和繼發(fā)性骨質疏松癥。POP分為絕經后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥。絕經后骨質疏松的主要病因是雌激素缺乏，導致骨轉換加速；老年性骨質疏松癥的主要原因是維生素D功能不全和甲狀旁腺功能亢進。POP早期無特異性癥狀，診治率一般較低，病人常因“全身疼痛”甚至“骨質疏松性骨折”就診時才得以初步診斷。骨質疏松性骨折是POP最嚴重的并發(fā)癥，致殘和致死率高。隨著中國進入老齡化社會，OP的防治工作尤為迫切。

在鈣制劑和維生素D治療的基礎上，藥物是治療POP的主要手段，通過抑制骨吸收或促進骨形成來減緩疾病的進展，以降低骨折發(fā)生風險，同時可在一定程度上減輕病人疼痛。但藥物存在使用周期長、經濟負擔重，還可伴隨血鈣水平異常、下頜骨壞死、腎損傷等不良反應。針灸作為中醫(yī)學特色療法之一，因療效確切，安全性高，已廣泛應用于多種疾病，有可能成為藥物治療OP的補充或替代治療方法。

1 針灸治療OP的作用機制

在傳統(tǒng)中醫(yī)學中，OP常被歸類于“骨枯”“骨萎”“骨痹”等范疇[2]，是以先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外邪侵襲，導致臟腑氣血陰陽失衡、經脈痹阻、骨枯髓減。《難經》指出“骨痿”與五臟皆相關，“腎虛髓枯”是其主要的發(fā)病機制。現代醫(yī)學發(fā)現，“腎虛”“髓枯”有確切的物質基礎和相應的微觀調控機制。其中下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂臨床表現為腎虛，而“髓枯”的內在聯系則是骨髓間充質干細胞分化功能紊亂或缺失[2]。有研究表明：電針刺激小鼠關元、三陰交、腎俞、后三里可提高去卵巢模型大鼠的骨密度[3]，通過微生物-腦-腸軸調整腸道菌群，改變腸道通透性及相關激素的分泌水平，主要包括雌激素、降鈣素、甲狀旁腺激素和維生素D等，進而影響骨代謝[4]。但針灸治療OP的確切機制尚未闡明，除了參與上述內分泌調節(jié)，不斷有新的學說被提出和驗證，主要包括：(1)調節(jié)Wnt、RANKL-RANK-OPG、MAPK、TGF-β/Smad等多種信號通路中一些蛋白的表達[5]，從而調節(jié)骨代謝平衡；(2)改善OP病人的骨形態(tài)學及骨生物力學，提高骨密度[6]；(3)調節(jié)骨代謝相關蛋白和細胞因子的表達水平，促進骨生成，從而達到抗骨質疏松的目的[7]。

2 針灸在OP中的臨床應用

2.1 毫針針刺 單純針刺是針灸治療中最基礎的治療方法，即將毫針刺入人體特定部位，用提、插、捻、轉等手法激發(fā)經氣來治療疾病。由于刺激量小，穴位的選擇是保證療效的關鍵因素。王璐等[8]在治療絕經后OP時，取病人雙側脾俞、腎俞、命門、關元穴、足三里、阿是穴針刺，并留針30 min，每周2次，持續(xù)3個月。與假針刺(距實際穴位2寸)相比，針刺組病人在中醫(yī)癥候及VAS疼痛評分的改善上均更顯著，表明穴位的特異性與病人療效相關。王長海等[9]發(fā)現，針刺絕經后骨質疏松癥病人雙側腎俞、肝俞、足三里、涌泉、血海穴3個月后，病人臨床癥狀緩解明顯，骨密度也顯著提高，與上述研究結果相似。蔡國偉等[10]選取特定三穴：骨會大杼、髓會懸鐘以及腎之背俞穴-腎俞，取補腎益精填髓之效，病人癥狀改善明顯。

雖然大多數研究結果提示單純針刺治療POP可以有效改善病人的癥狀，提高骨密度，調整骨生物力學性能。但是毫針針刺方式相對單一，不能提供持久的刺激。臨床多采取針藥聯合應用，不但止痛效果更明顯，并且對于預防骨質疏松性骨折有積極的作用。馬馳等[11]在常規(guī)抗骨質疏松藥物治療基礎上，同時應用針灸和補腎壯骨湯，發(fā)現其臨床療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。在相似的研究中，王巧靈[12]發(fā)現補腎壯骨湯聯合針灸治療6個月后，聯合治療組疼痛改善、腰椎骨密度提高明顯優(yōu)于單純口服阿侖膦酸鹽治療組；另外，在骨吸收和骨形成這一動態(tài)過程中，骨轉換標志物包括Ⅰ型膠原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羥基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素、堿性磷酸酶，以及骨代謝相關指標血清鈣等較單純口服阿侖膦酸鹽治療組改善均更明顯。

2.2 溫針灸 溫針灸作為結合針刺和艾灸的改良針灸療法，可以通過針刺傳遞熱量，是一種治療OP的溫補療法。其熱量傳遞速度快，刺激量大，作用更持久。蔡國偉等[10]將85例絕經后骨質疏松癥病人隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用溫針灸聯合鈣爾奇D治療，對照組單純使用鈣爾奇D。干預1年后，試驗組骨代謝指標(血清骨鈣素等)趨于穩(wěn)定，骨密度較治療前有所改善；對照組骨代謝指標較試驗組顯著升高，骨丟失明顯。鮭魚降鈣素是常用的抗骨質疏松藥物，可以有效緩解骨質疏松性疼痛、改善骨代謝、提高骨密度[13]。余昆洪[14]在給OP病人肌肉注射鮭魚降鈣素100 U/d的基礎上，以補腎填精為原則予以溫針灸及杜仲補腎健骨湯滋陰補腎、活血化瘀。3個月后，試驗組骨密度高于對照組，疼痛評分較對照組下降更為顯著。

通過對13項關于針灸治療POP研究的總結，Xu等[15]提出單純溫針灸即可提高POP病人的骨密度。對于OP病人，溫針灸比電針和單純針刺能更好地改善骨密度[16]。

2.3 電針 電針被認為是傳統(tǒng)針刺與現代經皮神經電刺激的結合，因刺激量增加，進而起到激發(fā)經氣、氣至病所的作用，電針刺激穴位有助于改善骨質疏松病人疼痛癥狀。黃武維等[17]設計了一項多組對照試驗，將電針聯合中藥分別與單純電針、中藥、西藥對比，結果顯示電針與補腎健脾湯合用，能更加有效地緩解OP癥狀，提高骨密度。鄧江華等[18]采用電針聯合熱敏灸治療OP，對照組每天靜脈滴注骨肽注射液25 mg，配合鈣片治療，試驗組在對照組的基礎上使用熱敏灸配合電針治療(疏密波，40 Hz，0.1～1.0 mA，20 min/次)。治療結束后，2組病人疼痛評分較治療前均有所改善，其中試驗組74%的病人表示臨床癥狀改善超過60%，而對照組僅有52%的病人表示其臨床癥狀改善超過60%。結果表明，骨肽注射液、鈣片治療基礎上配合電針、熱敏灸治療在改善OP病人疼痛方面優(yōu)于常規(guī)藥物治療，但對骨密度提高未體現優(yōu)勢。趙炎平等[19]在電針聯合藥物治療OP病人6個月后復查骨密度發(fā)現，與單純服用仙靈骨葆膠囊的對照組相比，聯合治療組骨密度亦未見明顯差異。其原因可能是骨密度指標難以在短時間內出現變化，臨床常推薦每6～12個月對高危人群或者接受藥物治療的人群進行骨密度復查。

電針在OP的應用中，多選擇疏密波。疏密波可促進阿片肽釋放，激活阿片系統(tǒng)，產生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[20]。有研究證實持續(xù)給予大鼠同一頻率的刺激會出現耐受[21]。而疏密波因頻率不同，不易為機體所適應，可以有效維持、提高療效。電針作為一種獨立療法或者輔助療法，在緩解OP相關性疼痛方面療效確切，但在提高OP病人骨密度方面，偏倚度較高，仍需進一步研究。

3 小結

3.1 針灸形式 針灸防治OP具有療效確切、安全性高、價格低廉等優(yōu)勢，三種不同的針灸方法可以不同程度地減輕OP病人的癥狀，改善骨代謝，提高骨密度，改善生活質量。電針被認為是減輕疼痛最有效且起效迅速的方法，溫針灸具有針刺和艾灸的雙重作用，其改善OP癥狀持久且明顯。由于療效單一，臨床上單純應用針刺較少，多項證據表明針藥聯合對延緩骨質疏松進程、避免再骨折具有更積極的作用。但目前臨床缺乏不同針灸方式的隨機對照研究，需要采用更加科學、嚴謹的研究方案，探討不同的針灸形式治療OP的機制及療效。

3.2 穴位選擇 在上述不同針灸形式中，雖然使用的穴位不同，但是根據中醫(yī)選穴原則，核心穴位主要在肝、脾、腎相關經絡。其中以脾俞(BL20)、腎俞(BL23)和足三里(ST36)使用頻率最高[22]。脾俞、腎俞是脾和腎的背俞穴，可以激活脾、腎的元氣。足三里具有調理脾胃、補益氣血的作用，與脾俞合用共同調補氣血，起到增加骨密度和減少骨流失作用。由于男性OP的發(fā)病率遠低于絕經后女性，以往研究多針對絕經后骨質疏松癥。而對于老年性骨質疏松癥應著重強調“腎虛”這一主要病機[23]，除了上述穴位，可配伍督脈穴，如腰陽關、命門、至陽等以溫腎壯陽[24]。近年來，基于腸道菌群探討“脾腎相關”在OP發(fā)生中的作用[25]成為研究熱點，架起了傳統(tǒng)中醫(yī)對OP與脾腎關系認知的橋梁，為針灸選穴治療OP提供新思路。

3.3 療效評定 既往研究多以骨密度為診斷OP和預測骨折風險、監(jiān)測病程和評估治療干預效果的臨床指標。在骨代謝這一動態(tài)變化過程中，骨轉換標記物可在30 d內發(fā)生改變，而骨密度3個月后才可改變[26]。近來，有研究者提出相對于骨密度，將骨轉換標記物用于預測老年人的骨丟失量和評估骨折風險似乎更加適宜[27]。PINP、β-CTX分別是骨形成和骨吸收中最具特異性和敏感性的指標。在臨床研究中，觀察指標中除有效性外，安全性是另一個重要指標。然而目前有關針灸安全性的報道很少，需要進一步明確針灸相關的不良反應，以綜合評定不同針灸形式的優(yōu)劣，促進針灸技術的推廣。

對于OP的治療，需提倡早期發(fā)現、早期干預、早期治療。而采用中西醫(yī)結合方式可以有效預防骨質疏松的發(fā)生，減緩OP的進程，減少骨折發(fā)病率，為病人和社會減輕經濟負擔，提高生活水平。