楊霞 崔穎 李國宏

東南大學附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學科綜合診療協(xié)作組(MDT)

圍術期低體溫是指由于各種原因導致機體核心溫度<36 ℃的現象[1]，其與多種并發(fā)癥密切相關，包括傷口感染、凝血功能障礙、術后蘇醒推遲、寒戰(zhàn)與熱不適、心血管不良事件等[2-3]。髖部骨折是老年病人常見的外傷性疾病，外科手術作為老年髖部骨折病人的常見治療方式，創(chuàng)傷大、時間長，加之麻醉藥物、身體暴露、皮膚消毒、大量輸液、傷口沖洗等因素共同作用，病人極易發(fā)生低體溫[2-3]。研究發(fā)現，髖部骨折手術病人低體溫發(fā)生率高達60%。而老年病人常合并多種疾病，機體代謝率低、血管收縮閾值下降，體溫調控功能差，低體溫易感性更高[4]。近年來，隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的飛速發(fā)展，圍術期體溫管理的必要性和重要性日趨凸顯，加強病人術中體溫管理也被許多學會和機構納入指南和專家共識[3,5-6]。預防老年髖部骨折病人術中低體溫、減少相關并發(fā)癥、加速康復是必然趨勢。本文就ERAS理念下老年髖部骨折手術病人圍術期低體溫的危害、危險因素及體溫管理措施的研究進展作以下綜述。

1 老年髖部骨折術中低體溫的危害

1.1 病人舒適度 低體溫不僅給老年髖部骨折病人帶來四肢冰涼、麻木等不適感覺，還會引發(fā)肌肉收縮、寒戰(zhàn)，增加機體耗氧量，甚至可引起術后疼痛加重、蘇醒期躁動等情況[7]。研究發(fā)現，未采取有效保溫措施的病人寒戰(zhàn)發(fā)生率高達40%，而實施主動保溫可維持病人正常體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，改善病人熱舒適度[4]。

1.2 循環(huán)系統(tǒng) Yang等[8]指出，圍術期低體溫組病人術后心血管不良事件發(fā)生率明顯高于正常體溫組，可能機制為低體溫發(fā)生后，竇房結功能受抑制，引起心率失常、外周循環(huán)阻力和交感神經張力增加，心率、心排量、心肌做功及心肌耗氧量相應增加，心肺負擔加重，導致心肌缺血、心肌梗死、心臟停搏等心血管事件[9-10]。

1.3 血液系統(tǒng) 低體溫可使凝血因子活性降低，血小板功能減弱，凝血酶原時間延長，纖溶系統(tǒng)紊亂，從而引起凝血功能障礙，繼而增加術中出血和輸血風險。Rubiano等[11]發(fā)現圍術期核心體溫每降低1 ℃，失血量會增加20%，由此輸血風險也增加22%。另外，低體溫還會使老年髖部骨折手術病人的腦灌注減少、腦血流速度減慢，增加血栓形成和卒中風險。

1.4 免疫系統(tǒng)及手術部位感染 低體溫會削弱免疫系統(tǒng)功能，使機體白細胞介素生成減少、中性粒細胞氧化釋放作用削弱，導致手術部位細胞吞噬功能減弱，同時由于低體溫后局部循環(huán)障礙以及蛋白合成受影響，局部抵抗力下降，手術部位感染率上升，易出現切口愈合不良[11]。Charles-Lozoya等[9]對385例老年髖部骨折病人進行術后隨訪，發(fā)現發(fā)生低體溫病人的手術部位感染發(fā)生率明顯更高。

1.5 藥物代謝 低體溫會影響老年髖部骨折病人肝臟攝取藥物和腎臟排泄藥物的功能，使血漿清除率降低、麻醉藥物及其代謝產物積累、作用時間延長，從而延遲麻醉蘇醒時間、增加藥物潛在不良反應[2,6,12]。

2 老年髖部骨折術中低體溫的危險因素

2.1 病人因素 包括年齡、飲食、心理、疾病、BMI及基礎體溫等。年齡≥65歲的病人，生理儲備較低，對寒冷承受能力較差，加之老年髖部骨折病人常合并糖尿病、高血壓、骨質疏松癥等多種基礎疾病，機體生理能力和體溫調節(jié)能力較差，低體溫發(fā)生風險更高，體溫恢復時間更長[3,6,13]。術前常規(guī)禁食禁飲也會導致機體能量不足、產熱減少，且老年髖部骨折病人多存在緊張、焦慮等不良情緒，會影響微循環(huán)及回心血量，體溫更易下降[4,9]。人體核心體溫變化與機體脂肪含量有關，BMI 高者體脂含量較高，脂肪熱傳導性低，體表熱量傳播減少，核心體溫與體表溫度差值減少，反之，BMI低的病人更易發(fā)生低體溫[14]。另外，Williams等[13]的研究表明，術前基礎體溫較低的老年髖部骨折病人低體溫發(fā)生率比正常體溫病人高1.9倍。

2.2 麻醉因素 全身麻醉期間，老年髖部骨折病人體溫調節(jié)功能受到抑制，僅僅依賴體溫調節(jié)中樞調控機體產熱和散熱已無法維持體溫的恒定，加之麻醉藥物作用于交感神經引起周圍血管舒張，周圍組織灌注增加，機體熱量重新分配導致核心溫度通常下降1～3 ℃[2-3]。聯合麻醉方式比單純全身麻醉更易發(fā)生低體溫[15]。對于老年髖部骨折等肌肉入路手術，術中肌松劑使用量相對較大，血管收縮和寒戰(zhàn)產熱作用受到抑制，體溫調控功能減弱。

2.3 手術因素 手術時長、術中使用未加溫液體輸液、輸血以及沖洗液均會引起老年髖部骨折病人熱量的散失。研究發(fā)現，全麻誘導后，手術時長與低體溫發(fā)生率呈正相關[3]，且當手術時間超過2 h時, 低體溫發(fā)生率明顯增高。老年髖部骨折術中常需大量輸液、輸血以維持正常的生命體征和循環(huán)血量，而大量常溫或低于室溫的液體易引起外周循環(huán)的“冷稀釋”，導致體溫下降及寒戰(zhàn)[16]。Hamilton等[17]發(fā)現，成人術中每輸入1000 mL等同室溫的液體，體溫會降低0.25 ℃，且輸注大量低溫液體還會增加心臟驟停的風險。另外，髖部骨折術中常使用大量生理鹽水沖洗傷口以減少出血滲出、預防感染，進一步增加了低體溫風險。Parodi等[18]發(fā)現，髖關節(jié)鏡手術病人使用常溫沖洗液后每小時核心體溫下降速度是使用加溫沖洗液病人的4倍。

2.4 環(huán)境因素 外科手術環(huán)境中，皮膚散熱或開放傷口的輻射對流是熱量損失的主要途徑?！秶中g期患者低體溫防治專家共識(2017)》強調應維持手術間環(huán)境溫度不低于21 ℃[3]，而在老年髖部骨折實際手術過程中，手術醫(yī)師由于穿著手術衣及術中體力消耗大、頻繁操作等原因，室溫調節(jié)往往偏低，病人術中肢體長時間暴露于低溫環(huán)境中，熱量流失加快。此外，手術間垂直層流超凈系統(tǒng)通過氣流垂直吹送，加快室內空氣對流，也會增加機體散熱導致體溫下降。

3 老年髖部骨折手術體溫管理措施

3.1 低體溫風險預測 正確評估和早期識別老年髖部骨折病人術中低體溫風險，是醫(yī)護人員精準篩查病人低體溫危險因素，盡早實施個體化保溫措施的前提和基礎。國內目前普遍認可的是《圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)》中推薦使用的圍術期低體溫風險概率評分表(又稱Predictors 評分)[3,19]，該模型基于國內大數據明確了手術時間、BMI、麻醉持續(xù)時間、手術間室溫、基線核心溫度、靜脈輸液量和加溫方式作為全麻手術病人術中低體溫的顯著預測因素。于海洋[20]通過研制成人術中低體溫風險評估量表將病人低體溫風險劃分為低、中、高3個等級，以具體分值作為風險程度的預測評判指標，可操作性更強。以上模型普適性均較高，但尚缺少專門針對老年髖部骨折手術的低體溫預測模型，后期需進一步探索和驗證。

3.2 體溫監(jiān)測 既往指南均強調圍術期應重點關注病人核心體溫，并將其列為術中常規(guī)監(jiān)測指標。術中體溫監(jiān)測應具有動態(tài)連續(xù)性,頻率至少為15 min/次，需涵蓋術前、術中和術后恢復期整個圍術期[21]。目前，全麻病人術中體溫監(jiān)測部位可選擇肺動脈、食道、鼻咽部、骨膜等。對于老年髖部骨折手術，臨床上多采用腋溫、鼓膜或直腸測溫。而未來較理想的體溫監(jiān)測方式為無創(chuàng)體溫監(jiān)測系統(tǒng)，將傳感器貼于病人體表，既簡單易獲取，還可通過無線技術同步體溫數據, 建立體溫管理數據庫[22]。張董瑜等[23]對老年股骨頸骨折病人實施圍術期全程閉環(huán)體溫管理，通過低功耗藍牙和WiFi將新型無線體溫傳感器與醫(yī)用加溫墊聯動，在監(jiān)測病人核心體溫的同時將體溫數據實時反饋，自動調控加溫墊溫度，形成全自動的閉環(huán)控制，有效減少了圍術期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，縮短了拔管時間。然而，具體采用何種測量方式和部位還需根據病人情況及各醫(yī)療機構手術室體溫監(jiān)測設備配備情況來決定。

3.3 手術環(huán)境管理 研究指出，提高手術環(huán)境溫度是低體溫發(fā)生的保護因素, 當手術間室溫<23 ℃時，病人低體溫風險增高[3]，而當室溫>26 ℃時，雖能減少低體溫發(fā)生，但也會增加感染風險，引起醫(yī)護人員出汗和熱不適，目前指南推薦手術間溫度應控制在21～25 ℃[5]。國內也有學者推薦術中根據麻醉后體溫變化的生理特點分階段調節(jié)手術環(huán)境溫度，即在術前30 min、手術開始后第1小時、手術第1小時后及手術結束前1 h 這四階段分別設置室溫為25、21～25、20、25 ℃，這樣既有效維持了病人的正常體溫，減少了熱量散失，又保障了醫(yī)護人員的舒適度[24]。

3.4 保溫干預

3.4.1 被動保溫：被動保溫主要是通過覆蓋被服、包布、中單、毛毯等遮蓋身體，以減少身體暴露面積和熱量散失。被動保溫應貫穿于整個圍術期，可減少近30%熱量損失。國外一項前瞻性研究發(fā)現，采用反光毯或預熱隔熱毯的短時保溫效果(<1 h)較理想[25]。而單純依靠被動保溫在手術時間較長、創(chuàng)傷較大的老年髖部骨折手術中的體溫維持效果不佳，應聯合主動保溫措施，預防低體溫發(fā)生。

3.4.2 主動保溫：主動保溫即借助充氣式加溫毯、電熱毯墊等加溫裝置達到保溫效果，主要包括皮膚加溫和液體加溫2種。充氣式加溫利用高對流作用將主機產生的熱空氣持續(xù)沖入覆蓋于體表的蓋毯中，在病人身體相應部位形成均勻的熱環(huán)境，以減少熱量從核心向體表的轉移與流失。因其操作簡便、安全有效，是目前臨床最常用的主動保溫方式，也是國內外研究一致認可的預防圍術期低體溫的最佳升溫裝置[26-27]。Xu等[27]發(fā)現，42 ℃充氣加溫組的復溫時間最短、效果最好、寒戰(zhàn)及心律失常等事件發(fā)生率最低，并推薦42 ℃可作為老年骨科手術病人的最優(yōu)充氣加溫值。其次，輸液、血制品及沖洗液的加溫處理也是術中主動保溫的重要組成部分。圍手術注冊護士協(xié)會(AORN)將液體加溫作為防止術中低體溫的有效安全措施[28]。《圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)》[3]推薦將靜脈液體及血制品提前加溫至37 ℃，體腔沖洗液加熱至38～40 ℃后再使用,不僅有利于有效體溫的維持、減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，還能加速血液循環(huán)、改善病人的熱舒適感[12,21]。另外，還有學者總結出通過麻醉機或熱量-水分交換過濾器(人工鼻)加溫濕化功能，對呼吸回路進行加溫、加濕以維持體溫[12]。

3.4.3 復合保溫：復合保溫是指應用2種及以上的保溫措施，臨床上常在使用充氣式加溫毯的同時，聯用被動保溫、液體加溫、室溫預熱等方式，既符合感染控制要求，又能加強保溫干預的力度和效果，避免低體溫發(fā)生。Kay等[29]對672例關節(jié)置換病人實施靜脈輸液加溫聯合充氣式加溫措施，發(fā)現聯合加溫干預后低體溫發(fā)生率降低約30%。楊麗[30]研究發(fā)現，術中聯合多項保溫措施可有效降低行老年髖關節(jié)置換手術病人的應激反應，并改善凝血功能。還有學者在老年髖部手術病人中應用多模式保溫，發(fā)現干預組圍術期炎癥反應較輕，術后恢復較快[31]。

綜上所述，老年髖部骨折手術病人由于年齡、BMI、生理儲備等多項風險因素，其低體溫發(fā)生率及相關并發(fā)癥發(fā)生風險更高，不容忽視。醫(yī)護人員應加強保溫意識，積極采取主動、有效、有針對性的圍術期保溫方案，以避免低體溫所產生的不良影響，促進病人快速康復，體現ERAS理念。國內外多項研究也已聚焦于圍術期低體溫風險預測研究，但遺憾的是，目前仍無針對老年髖部骨折手術相關的預測模型，后期尚需深入探索研究，為老年髖部骨折病人加速康復提供安全保證。