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        髂筋膜阻滯在老年髖部骨折圍術期鎮(zhèn)痛中的應用

        2022-12-05 12:55:58薛玉慶袁靜謝玨芮云峰孫杰
        實用老年醫(yī)學 2022年11期

        薛玉慶 袁靜 謝玨 芮云峰 孫杰

        東南大學附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學科綜合診療協(xié)作組(MDT)

        隨著人口老齡化的加劇,髖部骨折發(fā)生率日趨升高。髖部骨折好發(fā)于老年病人,且骨折后疼痛程度劇烈、持續(xù)時間較長,如不及時手術,會影響病人遠期生存率,給病人家庭及社會帶來沉重負擔[1]。老年病人由于生理儲備功能下降、合并癥及藥物使用情況復雜,其對疼痛的反應有差異且疼痛評估難度較大。因此,為獲得令病人滿意的手術效果,降低不良事件的發(fā)生風險,良好的圍術期鎮(zhèn)痛至關重要[2]。在高齡髖部骨折病人的鎮(zhèn)痛模式中,神經(jīng)阻滯技術與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案(阿片類、非甾體類藥物)相比,能夠顯著減少惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸道出血等相關不良反應,鎮(zhèn)痛效果顯著[3-4]。超聲引導下髂筋膜阻滯(FICB)作為神經(jīng)阻滯中的重要組成部分,操作簡單,不良反應少,病人滿意度較高[5],為老年髖部骨折病人提供了安全有效的圍術期鎮(zhèn)痛管理。

        1 髂筋膜解剖

        髂筋膜由腰大肌和髂肌的外周叢狀腱膜層形成,淺層被闊筋膜覆蓋,上方位于髂肌最高處約L5 水平,內(nèi)側(cè)與腹橫筋膜相連,外側(cè)與髂嵴結(jié)合,后側(cè)腰大肌和髂肌后緣之間形成隔膜,將髂筋膜間隙與椎旁、閉孔神經(jīng)隔開。髂筋膜間隙內(nèi)在骨盆段包含由腰叢發(fā)出的股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),見圖1。

        2 FICB操作方法

        FICB基本原理是向髂筋膜腔室內(nèi)單次注射局部麻醉藥來麻醉腰叢的三條主要神經(jīng)(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng))[6],其與1973年Alon Winnie提出的三合一阻滯相比,股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺阻滯成功率顯著改善[7]。

        2.1 腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯(I-FICB) 將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶下的腹股溝褶皺處,識別股神經(jīng)、股動靜脈、髂肌、髂筋膜,沿髂筋膜向外移動至縫匠肌與髂肌交界處,在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交點處采用平面內(nèi)技術從探頭外側(cè)置針穿透髂筋膜,觀察局部麻醉藥在髂筋膜下向內(nèi)、外側(cè)擴散情況。超聲輔助技術可以準確識別髂筋膜并實時觀察局麻藥物的擴散。Dolan等[8]研究發(fā)現(xiàn),與“落空法”(LOR)相比,I-FICB可使大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯的感覺喪失,顯著改善股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)運動功能阻滯以及大腿內(nèi)側(cè)閉孔神經(jīng)感覺阻滯的發(fā)生率。Swenson等[9]評估了I-FICB后局部麻醉藥的擴散,結(jié)果顯示內(nèi)收肌肌力未下降,并且在磁共振圖像上沒有觀察到局部麻醉藥向閉孔神經(jīng)延伸,無證據(jù)顯示閉孔神經(jīng)被阻斷。Shariat等[10]雖然發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶上方、髂肌淺層和骨盆內(nèi)髂筋膜深處的走行更一致,但股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶以下離開髂筋膜平面,故此種阻滯方法常出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全。因此,I-FICB的有效性存在爭議。

        2.2 腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(S-FICB) 病人處于仰臥位,將超聲探頭呈矢狀面放置于髂前上棘,沿著腹股溝韌帶向內(nèi)側(cè)移動,辨認腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌等重要解剖結(jié)構(gòu),觀察到縫匠肌與內(nèi)側(cè)腹肌形成的“沙漏征”(又稱領結(jié)征),采用平面內(nèi)技術,在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外 1/3 下方2~3 cm處從尾端向頭端進針,由于旋髂深動脈位于髂筋膜的表面,進針后該動脈向上運動可視作髂筋膜成功穿透的標志[11],通過水分離技術觀察到不斷向髂筋膜頭端擴散的低回聲液體(局麻藥)則認為阻滯成功[12]。Hebbard等[13]描述此法可增加對靶神經(jīng)阻滯的穩(wěn)定性。依靠局部麻醉藥向頭側(cè)沉積,有利于向髂筋膜與閉孔神經(jīng)擴散,對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯效果確切。此外,此方法可以節(jié)省麻醉藥的用量,通過使用更小容量的局麻藥達到同時阻滯股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)的效果。目前臨床上多采用S-FICB[11]。

        2.3 垂直入路法 此方法是在S-FICB基礎上將置針點改在腹股溝韌帶上方1~2 cm,采用更上方的入路,使穿刺針垂直于髂筋膜平面。Desmet等[11]研究發(fā)現(xiàn),此法增加了髂筋膜穿透后“落空感”的觸覺體驗,且更貼近神經(jīng)的近端走行,有效促進了局部麻醉藥的頭端沉積,可靠地阻滯腰叢的三條主要分支,顯著降低髖部骨折病人術后24~48 h嗎啡消耗量。

        2.4 “山坡征” S-FICB 此方法將超聲探頭外側(cè)端置于髂前上棘,內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向肚臍。識別超聲下高回聲的髂骨以及被高回聲髂筋膜覆蓋的低回聲髂腰肌[14],采用平面外技術,刺破髂筋膜,將局麻藥注入髂筋膜間隙。

        3 局部麻醉藥濃度、容量及注射方式

        評價不同穿刺方式FICB對靶神經(jīng)的阻滯效率,局部麻醉藥的濃度與容積是關鍵因素[11]。受不同鎮(zhèn)痛模式的影響,局麻藥種類與濃度的選擇目前尚無定論,臨床多采用0.2%~0.3%的羅哌卡因。

        張文清等[15]用Dixon序貫法測得I-FICB中0.3%羅哌卡因的半數(shù)有效容量(EV50)為25.37 mL,95%有效容量(EV95)為31.71 mL,與經(jīng)驗單次劑量給藥容積30 mL相似。Yamada等[16]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導S-FICB中0.25%羅哌卡因同時對股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)產(chǎn)生有效神經(jīng)阻滯的EV50和EV95分別為15.01 mL和26.99 mL。超聲技術與腹股溝上入路結(jié)合,可減少麻醉藥用量,減少老年病人藥物積累的風險。Desmet等[11]行縱向S-FICB時發(fā)現(xiàn),20~30 mL局麻藥可同時阻滯股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng),同時阻滯三條神經(jīng)所需局麻藥體積約為40 mL。Kantakam等[14]研究報道超聲引導下S-FICB同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的EV90估計為62.5 mL,遠超髖關節(jié)手術中常用的40 mL,上述研究結(jié)果的差異可能與試驗對象性質(zhì)、染料物理性質(zhì)及擴散性能有關。除此之外,由于閉孔神經(jīng)在大腿內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)定分布及個體化差異,閉孔神經(jīng)的阻滯是FICB 面臨的主要挑戰(zhàn)之一。有假說認為FICB對閉孔神經(jīng)的阻滯,不僅依賴于局部麻醉藥向頭端擴散,還需從髂筋膜室擴散至S1椎體水平的腰大肌背側(cè)及髂血管附近,閉孔神經(jīng)的阻滯成功率與麻醉藥容積有關。高容量麻醉藥可延長鎮(zhèn)痛時間,縮短痛覺阻滯起效時間,但需謹慎局麻藥并發(fā)癥,特別是在老年病人中,由于器官代謝功能與生理機能的下降,該類人群對局麻藥敏感性增加,易受到局部麻醉藥全身毒性影響[17]。因此,仍需要更多數(shù)據(jù)來討論局部麻醉藥容量與神經(jīng)阻滯成功率、老年病人阻滯安全性的相關性,以找到最適宜的配伍方案,提高阻滯效率與安全性。

        由于超聲引導下FICB 在髖部骨折病人中應用較廣,注射方式不盡相同。單次FICB操作方便、價格較低,鎮(zhèn)痛時間長達8 h,但可能存在反彈性痛覺過敏[18]。持續(xù)性FICB鎮(zhèn)痛時間長,病人滿意度高,有利于縮短住院時長,不良反應與單次相似,間歇大劑量沖擊可以使局部麻醉藥在靶腔室內(nèi)擴散更均勻。王寧等[19]研究發(fā)現(xiàn),與持續(xù)輸注相比,二者均可產(chǎn)生較好的術后鎮(zhèn)痛效果,但間歇大劑量沖擊可以節(jié)省鎮(zhèn)痛藥用量并減少阿片類藥物相關不良反應的發(fā)生。

        4 圍術期FICB的臨床作用

        髖部骨折病人在入院轉(zhuǎn)運、術前診斷時常伴隨劇烈疼痛,應激反應導致循環(huán)波動大[20-21],增加老年病人心血管系統(tǒng)負荷。因此,在髖部骨折后的急性期,應盡快為老年病人提供單次FICB。多項隨機對照試驗結(jié)果顯示,F(xiàn)ICB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿片類藥物。Ma等[22]評估了FICB在80歲以上高齡髖部骨折病人中的應用,研究顯示接受FICB治療的病人在不同階段的VAS疼痛評分明顯低于對照組。Steenberg等[23]對術前單次注射和連續(xù)FICB進行了回顧性分析,結(jié)果顯示術前FICB與阿片類藥物相比,緩解術前運動疼痛效果更優(yōu),與NSAID藥物和其他神經(jīng)阻滯藥相比,術前鎮(zhèn)痛藥物消耗量總體較少。近年來,加速康復外科(ERAS)理念在圍術期管理中被廣泛應用,F(xiàn)ICB 作為術前多模式鎮(zhèn)痛的重要部分,可提供有效的術前鎮(zhèn)痛,減少應激反應,更利于病人的術后恢復,提高生存質(zhì)量,在ERAS中發(fā)揮重要作用。

        FICB作為手術麻醉的輔助鎮(zhèn)痛手段[2],可以減輕病人實施脊髓麻醉中擺放體位時的疼痛,提高病人滿意度,減少疼痛相關并發(fā)癥,有利于脊髓麻醉的實施。Diakomi等[24]研究了髂筋膜阻滯用于髖部骨折病人腰麻前擺側(cè)臥體位時的鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果提示髂筋膜阻滯組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼滴定組。FICB聯(lián)合全身麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方案,在減少術中阿片類藥物使用、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、減少麻醉蘇醒期疼痛方面發(fā)揮著重要作用。

        髖關節(jié)手術后充分的疼痛緩解可以促進早期活動,恢復肢體功能,并預防并發(fā)癥。與其他鎮(zhèn)痛方式相比,F(xiàn)ICB用于髖部骨折手術后,可以充分緩解術后24 h疼痛并減少阿片類藥物相關并發(fā)癥。Wan等[2]研究提出,F(xiàn)ICB除了具有緩解術后急性疼痛的明確療效外,在慢性術后疼痛的治療中也發(fā)揮積極作用。髖部骨折好發(fā)于老年病人,老年病人生理儲備下降,并存病較多,良好的術后鎮(zhèn)痛可以減少老年人術后譫妄及藥物相關并發(fā)癥的發(fā)生。Bali等[17]研究顯示,F(xiàn)ICB可以減少ASA 3~4級的>80歲高齡病人術后24 h內(nèi)阿片類藥物的使用量及阿片類相關并發(fā)癥,病人術后6 h內(nèi)運動與靜息狀態(tài)VAS評分較低。S-FICB聯(lián)合全身麻醉的多模式鎮(zhèn)痛為基礎狀態(tài)較差的老年病人提供了新的麻醉方案。Newman等[25]在神經(jīng)刺激器引導下對股骨頸骨折病人的FICB和股神經(jīng)阻滯(FNB)進行了比較,結(jié)果顯示,與FICB相比,F(xiàn)NB鎮(zhèn)痛效果更好,嗎啡消耗量更少。Gupta等[26]比較了超聲引導下FICB與FNB在股骨近端骨折病人中的療效,結(jié)果表明FICB與FNB鎮(zhèn)痛效果相似,但FICB鎮(zhèn)痛時間長于FNB。研究差異可能來源于超聲可視化技術的應用,大幅增加了阻滯技術的成功率。Cooper等[27]認為FICB便于實施,且損傷股神經(jīng)與股血管的風險小,安全性較高。但在一項包含57例RCT的系統(tǒng)回顧中,Smith等[28]比較了髖關節(jié)鏡術后FICB與使用腰叢神經(jīng)阻滯、關節(jié)囊內(nèi)注射、局部麻醉浸潤等方式進行疼痛控制的病人術后疼痛和鎮(zhèn)痛藥消耗量,研究發(fā)現(xiàn)與其他疼痛控制模式相比,F(xiàn)ICB并無顯著優(yōu)勢,不建議將它作為術后常規(guī)鎮(zhèn)痛策略。FICB 技術安全有效、操作簡便、并發(fā)癥少,并可促進病人康復,但需要更多數(shù)據(jù)來明確與其他阻滯模式的異同點及優(yōu)缺點。

        綜上,F(xiàn)ICB可顯著緩解髖部骨折病人圍術期急性疼痛,減少阿片藥物的使用量與相關不良反應,促進病人術后早期功能鍛煉,加快術后康復,縮短住院時長,有助于降低術后并發(fā)癥與病人死亡率。未來關于FICB的研究可重點關注:(1)比較不同腹股溝韌帶上入路FICB對于股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的個別及整體阻滯成功率,在解剖與臨床效果上明確FICB對閉孔神經(jīng)的作用。(2)探索FICB對術前有或無譫妄的老年病人術后認知功能的影響及對高齡、高危髖部骨折病人圍術期各項生理機能的影響,為神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折病人中的應用提供客觀證據(jù)。(3)比較腹股溝韌帶上不同方法FICB的臨床效果及優(yōu)缺點,明確各方法的具體適應證,制定詳細的技術應用指南。

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