孫志成 奚旸 孔易萌 張桂林 顧曉美

股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(greater trochanteric pain syndrome，GTPS)是指由于股骨大轉(zhuǎn)子周圍的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷或病理改變，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的一系列轉(zhuǎn)子周圍間隙疾病的總稱[1]，也是康復(fù)科和骨科門診常見的老年疾病之一。有調(diào)查顯示，60歲以上的人群中約有14.3%的人患有GTPS，且多發(fā)于老年女性[2]。GTPS的臨床表現(xiàn)以慢性、間歇性髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和功能受限為主，其病因包括股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎、外展肌腱(臀中肌和臀小肌)炎癥或損傷以及髂脛束摩擦綜合征等，嚴(yán)重影響老年人的日常活動(dòng)和生活質(zhì)量[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于GTPS的文獻(xiàn)報(bào)道較少，非手術(shù)保守療法是其主要治療手段，如運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、理療、非甾體藥物、休息等[4]。筆者近年來運(yùn)用體外沖擊波聯(lián)合微電腦骨傷治療儀治療老年人GTPS，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月在我院進(jìn)行治療的老年GTPS病人65例，根據(jù)病人意愿選擇不同治療方法，分為觀察組和對照組。觀察組33例，男9例，女24例；年齡65～83歲，平均(68.74±5.32)歲；病程3～10個(gè)月，平均(5.56±2.41)個(gè)月；對照組32例，男7例，女25例；年齡66～84歲，平均(69.53±4.98)歲；病程2～12個(gè)月，平均(6.01±3.25)個(gè)月。2組病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量和病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)臨床診斷符合GTPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；(2)腰椎退行性變、梨狀肌綜合征、骶髂關(guān)節(jié)病變等；(3)股骨頭壞死、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、股骨頸應(yīng)力性骨折等；(4)體內(nèi)有心臟起搏器、置換關(guān)節(jié)等異物；(5)中途放棄治療者。

1.2 治療方法 2組均給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，如站立位及側(cè)臥位的髖關(guān)節(jié)外展離心鍛煉，以增強(qiáng)臀中肌力量等；康復(fù)醫(yī)師一對一進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)。對照組在此基礎(chǔ)上給予微電腦骨傷治療儀治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予體外沖擊波治療。

1.2.1 微電腦骨傷治療儀治療：采用微電腦骨傷治療儀(龍之杰，LGT-2000D型，廣州)，將2組磁耦合器交叉放置于股骨大轉(zhuǎn)子處，一組選擇M1電磁場模式(磁場頻率為10 Hz，強(qiáng)度為240 Gs)，另一組選擇M3電磁場模式(磁場頻率為40 Hz，強(qiáng)度為180 Gs)，1次/d，20 min/次，每周5次，共治療4周。

1.2.2 體外沖擊波治療：采用放散式體外沖擊波(Zimmer公司，enPuls Version 2.0型，德國)，依據(jù)《肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識(shí)》[6]對病人進(jìn)行治療。病人健側(cè)臥位于治療床上，患側(cè)大腿屈曲，治療師通過觸診找到疼痛劇烈的位置并標(biāo)記為治療區(qū)域，并在治療區(qū)域涂抹耦合劑以利于沖擊波的傳導(dǎo)。治療時(shí)對治療區(qū)域應(yīng)用15 mm直徑治療頭進(jìn)行移動(dòng)沖擊治療2000次，避開局部重要的血管和神經(jīng)，另外可根據(jù)病人疼痛情況額外選取特定痛點(diǎn)(1～4個(gè))再定點(diǎn)沖擊500次，總沖擊次數(shù)2000～4000次，頻率5 Hz，治療能量120 mJ。每周1次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人于治療開始前和治療4周后，采用VAS量表[7]進(jìn)行疼痛程度評(píng)定，采用Harris評(píng)分(Harris hip score，HHS)[8]進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定。(1)VAS評(píng)分：評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛程度越強(qiáng)烈。(2)HHS評(píng)分：包括疼痛(最高44分)、功能(最高47分)、下肢畸形程度(最高4分)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(最高5分)4項(xiàng)，滿分100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)根據(jù)治療4周后HHS評(píng)分對臨床療效進(jìn)行評(píng)定：分為治愈(≥90 分)，顯效(80～90 分)，好轉(zhuǎn)(70～79分)，無效(<70 分)。有效率=治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

治療前，2組VAS和HHS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組VAS和HHS評(píng)分均較治療前有所改善，且觀察組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療4周后，觀察組的療效較對照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1,2。

表1 2組病人治療前后VAS和HHS評(píng)分比較分)

表2 2組病人治療前后療效比較(n，%)

3 討論

GTPS的診斷目前缺少公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，由于病因不同，選擇的治療方式也各有不同，目前的研究報(bào)道大多缺乏臨床隨機(jī)對照研究[9]。因此，如何根據(jù)其病因及病變程度選擇合適并有針對性的治療方式是臨床上面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，2組病人治療4周后VAS和HHS評(píng)分均較治療前有所改善，且觀察組的VAS和HHS評(píng)分改善及療效均較對照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明體外沖擊波聯(lián)合微電腦骨傷治療儀治療老年GTPS病人具有協(xié)同作用，其對鎮(zhèn)痛和髖關(guān)節(jié)功能的改善作用均優(yōu)于單純微電腦骨傷治療儀治療。

近年來，體外沖擊波療法已經(jīng)成為許多肌肉骨骼疾病康復(fù)治療的選項(xiàng)[10]，本研究選用的體外沖擊波為放散式，相比于聚焦式體外沖擊波，具有峰值壓力較低，輸出波形較為平緩均勻，深度較淺，對局部損傷少及引起疼痛較小等優(yōu)點(diǎn)[11]。我們將體外沖擊波應(yīng)用于GTPS的治療中，取得滿意療效，其治療機(jī)制可能包括[12-14]：體外沖擊波能對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，可以降低神經(jīng)敏感性，提高痛閾，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減少疼痛介質(zhì)P物質(zhì)的釋放，從而具有良好的鎮(zhèn)痛作用。體外沖擊波的空化效應(yīng)可疏通微血管、松解關(guān)節(jié)及軟組織粘連，這些效應(yīng)能夠疏散局部炎癥，緩解因炎癥導(dǎo)致的疼痛。另外，體外沖擊波治療過程中產(chǎn)生的局部機(jī)械振動(dòng)效應(yīng)能反復(fù)刺激皮膚、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉中的本體感受器，可引起軟組織間的松解和彈性變形，增加髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性并降低其敏感性，從而快速緩解疼痛和功能障礙，進(jìn)而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)。

本研究選用的微電腦骨傷治療儀采用的是交變脈沖磁場療法，它通過特制并符合臨床操作的磁耦合器產(chǎn)生最合理的交變脈沖磁場，治療時(shí)選擇2組不同電磁場模式(M1模式電磁場頻率為10 Hz，M3模式電磁場頻率為40 Hz)交叉放置于股骨大轉(zhuǎn)子部，由于電磁場頻率越低，作用的部位越深，因此磁力線可分別作用于骨骼和肌肉組織，產(chǎn)生一系列磁場生物效應(yīng)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)淺部和深部治療，從而達(dá)到消炎、消腫及鎮(zhèn)痛的治療效果[15]。另外，交變脈沖磁場適用于治療軟組織損傷、血腫、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，可在一定程度上彌補(bǔ)體外沖擊波治療GTPS的不足，尤其是在體外沖擊波基礎(chǔ)上達(dá)到了更深部的治療[16]，本研究根據(jù)這兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)聯(lián)合使用，二者互為協(xié)同、增進(jìn)和補(bǔ)償，結(jié)果表明對GTPS有顯著的臨床療效。

本研究不足之處在于：(1)樣本量較少；(2)缺乏對體外沖擊波聯(lián)合微電腦骨傷治療儀治療老年GTPS后長期的跟蹤隨訪數(shù)據(jù)；(3)未加入單純體外沖擊波組做對照。以上這些問題都有待今后進(jìn)一步完善并深入研究探討。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合微電腦骨傷治療儀能夠緩解老年GTPS病人疼痛，改善髖關(guān)節(jié)的功能，臨床療效顯著，且治療過程中病人的依從性及安全性都較好，該聯(lián)合療法值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。