程高超，李婧

作者單位：武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430064

新世紀(jì)以來(lái)，伴隨著社會(huì)進(jìn)步及經(jīng)濟(jì)水平快速增長(zhǎng)，人們的生活水平明顯提高，生活節(jié)奏也逐漸加快，高脂、高熱量飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康生活方式促使心血管相關(guān)疾病發(fā)病率發(fā)生率越來(lái)越高，在最近的20年里，心血管病年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率增幅達(dá)14.7%，已經(jīng)成為整個(gè)人類死亡的首要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)其死亡人數(shù)在全球總死亡人數(shù)占比高達(dá)32%。導(dǎo)致心血管相關(guān)疾病的最大殺手可歸因于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）［1］。高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈硬化、年齡、吸煙等危險(xiǎn)因素與ASCVD發(fā)生發(fā)展過(guò)程有著明確的相關(guān)性，其中高脂血癥，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是其最主要危險(xiǎn)因素，所以，降脂治療一直以來(lái)是治療和預(yù)防ASCVD的基石。近些年應(yīng)用于臨床最廣泛的降脂藥物以他汀類藥物為主，使用率和依從性呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，且取得了良好的臨床效果，但近些年病人不耐受度較前有所增高［2］。對(duì)于部分病人而言，單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物不能有效把血脂降低到目標(biāo)水平，而且他汀類藥物本身也存在“橫紋肌溶解、肝功能損害、皮疹”等部分不良反應(yīng)［3］。因此，在預(yù)防心血管事件發(fā)生的過(guò)程中，找到一種有效安全的非他汀類降脂藥成為熱點(diǎn)問(wèn)題，PCSK9抑制劑可有效降低血脂，尤其是LDL-C，同時(shí)還可能具有降低動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后的作用。

1 PCSK9的作用機(jī)制

在2003年，研究人員在法國(guó)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)家族性高膽固醇血癥（FH）表型沒(méi)有低密度脂蛋白受體（LDLR）基因或載脂蛋白基因的可識(shí)別突變。但發(fā)現(xiàn)它們具有絲氨酸蛋白酶，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其是前蛋白轉(zhuǎn)化酶大家族的第九號(hào)成員，它通過(guò)1號(hào)染色體上的PCSK9基因編碼，是繼LDLR基因和載脂蛋白B基因后，發(fā)現(xiàn)的第3個(gè)可致常染色體顯性高膽固醇血癥的第3個(gè)基因，肝細(xì)胞是PCSK9產(chǎn)生的主要部位，在許多組織和細(xì)胞中普遍表達(dá)。PCSK9作為一種絲氨酸蛋白酶，其存在的主要形式是溶性酶原前體，它是一種無(wú)活性的結(jié)合蛋白質(zhì)，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)被催化后，可轉(zhuǎn)化為具有活性的PCSK9蛋白，同時(shí)產(chǎn)生前結(jié)構(gòu)域和蛋白質(zhì)末端結(jié)構(gòu)域片段復(fù)合物后，經(jīng)胞吞作用到達(dá)到肝細(xì)胞中發(fā)揮作用［4］。肝細(xì)胞表面的LDLR是人類調(diào)節(jié)血清LDL-C水平的主要方式，PCSK9可黏附到LDLR的表皮生長(zhǎng)因子樣重復(fù)序列A（EGF-A）結(jié)構(gòu)域，通過(guò)膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白2（SREBP-2）和翻譯后階段，在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)節(jié)LDLR的表達(dá)。LDL-C通常從循環(huán)中清除，LDL表面的載脂蛋白B100與肝和肝外組織上的LDLR通過(guò)內(nèi)吞作用結(jié)合，內(nèi)吞小泡與溶酶體融合，增加了細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇的濃度［5］。隨著細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度的增加，發(fā)生HMG-CoA還原酶（膽固醇合成的限速酶）活性降低、增加膽固醇酯儲(chǔ)存的酶的活化、LDLR在細(xì)胞表面表達(dá)降低。肝細(xì)胞的產(chǎn)物PCSK9分泌到血漿中，并與LDLR結(jié)合，導(dǎo)致該受體的溶酶體降解，減少了LDLR在細(xì)胞膜上的表達(dá)，從而降低了LDL-C的清除率，從而引起LDL-C升高［6］。除肝細(xì)胞外，PCSK9還可以在腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的間充質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)。對(duì)人體小腸上皮的體外研究已報(bào)道重組PCSK9通過(guò)上調(diào)NPC1L1和CD36的蛋白質(zhì)表達(dá)（參與小腸細(xì)胞中膽固醇的吸收）來(lái)提高人小腸上皮細(xì)胞中的膽固醇吸收［7-8］。

綜上，PCSK9不僅通過(guò)LDLR影響LDL-C的生產(chǎn)和清除，還可以調(diào)節(jié)膽固醇的運(yùn)輸和代謝，以及在腸細(xì)胞中產(chǎn)生含載脂蛋白B的脂蛋白。因此通過(guò)抑制PCSK9的活性調(diào)控來(lái)治療高脂血癥的機(jī)制研究成為了研究熱點(diǎn)。目前已經(jīng)研究了多種抑制PCSK9的方式，主要包括：（1）使用單克隆抗體預(yù)防PCSK9與LDLR的結(jié)合。（2）通過(guò)反義寡核苷酸的抑制。（3）通過(guò)小干擾RNA（siRNA）的基因沉默。

2 PCSK9抑制劑

2.1 PCSK9單克隆抗體PCSK9單克隆抗體是目前PCSK9抑制劑研發(fā)的主要機(jī)制。2015年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將evolocumab（Repatha）和alirocumab（Praluent）批準(zhǔn)用于需要進(jìn)一步降低LDL-C的FH病人和心血管疾病病人。PCSK9單克隆抗體類藥物可與LDLR特異性結(jié)合，導(dǎo)致LDLR與PCSK9的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合減少，從而使肝LDLR的表達(dá)增加，以降低血液循環(huán)血液中的LDL-C水平。同時(shí)PCSK9通過(guò)其對(duì)調(diào)節(jié)斑塊巨噬細(xì)胞的LDLR相關(guān)蛋白1（LRP1）對(duì)血管壁發(fā)揮的促炎作用，PCSK9單克隆抗體可與其特異性結(jié)合，從而控制斑塊中LDLR的 表 達(dá) 并 降 低LRP1的 水 平［9］。ODYSSEY OUTCOMES試驗(yàn)的最新數(shù)據(jù)表明，最大耐受性他汀類藥物療法（±其他降脂藥物）中添加的alirocumab降低了最近患有急性冠脈綜合征的病人發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［10］。此外，在10 981例無(wú)代謝綜合征（MetS）和16 361例有MetS病人的對(duì)比分析中，對(duì)于主要終點(diǎn)事件，在有和無(wú)MetS的病人中，evolocumab與安慰劑的風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）分別為0.83（0.76，0.91）和0.89（0.79，1.01）（相互作用P=0.39）；對(duì)于關(guān)鍵次要終點(diǎn)，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）為0.76（0.68，0.86）和0.86（0.74，1.01）（相互作用P=0.23）。分析得出MetS病人使用Evolocumab不僅能有效降低LDL-C和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且具有能控制血糖惡化、明顯降低糖尿病發(fā)病率的優(yōu)勢(shì)［11］。在一項(xiàng)評(píng)估Alirocumab與ezetimibe在亞洲人群高心血管風(fēng)險(xiǎn)病人中的療效和安全性研究中也證實(shí)其降脂效果好，且總體耐受性高［12］。國(guó)內(nèi)已于兩年前批準(zhǔn)了avolocumab和alirocumab的上市，由于國(guó)內(nèi)上市時(shí)間短，目前應(yīng)用尚不廣泛。

2.2 反義寡核苷酸反義寡核苷酸（ASO）是天然核酸的短合成類似物，旨在通過(guò)Watson-Crick雜交與靶信使RNA（mRNA）特異性結(jié)合，誘導(dǎo)mRNA選擇性降解或禁止將選定的mRNA翻譯成蛋白質(zhì)。通過(guò)這種途徑可以抑制PCSK9分泌，以達(dá)到調(diào)控血脂的目的。另外，反義技術(shù)具有以高特異性抑制獨(dú)特靶標(biāo)的能力，可用于抑制可能影響脂蛋白水平和其他靶標(biāo)的多種蛋白質(zhì)的合成?；诜戳x寡核苷酸的治療方法，候選藥物可靶向到達(dá)RNA的高度特定區(qū)域，該區(qū)域編碼的蛋白質(zhì)反過(guò)來(lái)又調(diào)節(jié)脂質(zhì)和脂蛋白的代謝。使用反義寡核苷酸治療時(shí)，單次注射可降低LDL-C長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月［13］。雖然有學(xué)者指出在應(yīng)用于家族性高膽固醇血癥治療中，會(huì)存在安全隱患，但使用靶向PCSK9的反義寡核苷酸來(lái)降低LDLC已成為一種新突破、有價(jià)值的治療方法。

2.3 小干擾RNA大量基礎(chǔ)試驗(yàn)已證實(shí)使用小干擾RNA（siRNA）靶向抑制肝PCSK9的合成，從而降低低密度脂蛋白是一種可行的新方案。Inclisiran正是基于此而開(kāi)發(fā)的首個(gè)小干擾RNA，其代表了設(shè)計(jì)用來(lái)抑制PCSK9的下一代藥物。Inclisiran是PCSK9特有的siRNA，可阻止PCSK9信使RNA的翻譯，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)濃度降低和LDL-C濃度降低。Inclisiran在接受背景為他汀類藥物治療的病人中實(shí)現(xiàn)了LDL-C額外50%的降低，并可以通過(guò)不頻繁的給藥方案（每年兩次注射）維持LDL-C的降低［14］。Ray等［15］進(jìn)行了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病病人（ORION-10試驗(yàn)）和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病或動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病同等風(fēng)險(xiǎn)病人（ORION-11試驗(yàn)）的兩項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)，納入病人的共同特點(diǎn)是雖然接受了最大耐受劑量的他汀類藥物治療，但LDL-C水平仍控制不佳。研究者分別對(duì)這兩項(xiàng)試驗(yàn)中1 561和1 617例病人進(jìn)行以1∶1的比例隨機(jī)分配接受inclisiran（284 mg）或安慰劑治療，通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，第1天、第90天以及此后每6個(gè)月皮下注射Inclisiran可降低LDL-C水平約50%，雖然發(fā)現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)較多注射部位不良事件，但是這些不良反應(yīng)都是輕微的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)的不良癥狀。隨著Inclisiran進(jìn)入了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，相信不久的將來(lái)就可能為臨床病人帶來(lái)獲益。

3 PCSK9抑制劑的降脂優(yōu)缺點(diǎn)

3.1 主要優(yōu)點(diǎn)PCSK9抑制劑主要可降低LDL-C，尤其是降低FH病人更為優(yōu)異，但同時(shí)有研究表明，其也能不同程度降低載脂蛋白B、乳糜微粒等其他脂蛋白的水平，且不良反應(yīng)發(fā)生相對(duì)較低［16］。近年來(lái)有學(xué)者進(jìn)行大數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)分析表明，冠心病病人使用新型降脂藥物PCSK9抑制劑的降脂效果較好、安全性高，且能使急性心血管事件獲益。如ODYSSEY實(shí)驗(yàn)納入比較了在優(yōu)化他汀類藥物治療下，18924例急性冠脈綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白升高的病人聯(lián)用alirocumab組和安慰劑組，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明Alirocumab組的臨床終點(diǎn)獲益更大［17］。抑制PCSK9可明顯減少下肢深靜脈血栓事件（VTE）的發(fā)生率。Marston等［18］對(duì)FOURIER試驗(yàn)進(jìn)行了事后分析，在FOURIER中，evolocumab對(duì)VTE的 危 險(xiǎn) 比（HR）為0.71，95%CI為（0.50，1.00），P=0.05，第一年沒(méi)有影響［HR為0.96，95%CI為（0.57，1.62）］，但一年 后 減 少 了46%［HR為0.54，95%CI為（0.33，0.88），P=0.014］。對(duì)FOURIER和ODYSSEY結(jié)果進(jìn)行的Meta分析表明，PCSK9抑制可使VTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低31%［HR為0.69，95%CI為（0.53，0.90），P=0.007］。Santos等［19］在NEJM上發(fā)表了關(guān)于evolocumab單抗治療兒童雜合性家族性高膽固醇血癥的文章，結(jié)果提示evolocumab降低了兒童LDL-C水平和其他脂質(zhì)變量，因此提示使用PSCK9抑制劑對(duì)于降低雜合性家族性高膽固醇血癥兒童的血脂水平也有很好的療效，這是他汀類藥物所不具備的優(yōu)勢(shì)。

在總體降脂效果優(yōu)異、不良反應(yīng)相對(duì)較少、能改善急性心血管事件預(yù)后、減少下肢靜脈血栓發(fā)生率、治療FH效果優(yōu)于他汀類藥物和對(duì)MetS病人不增加糖尿病發(fā)病率等一系列優(yōu)勢(shì)下，PCSK9抑制劑越來(lái)越讓學(xué)者們興奮，相信未來(lái)必將成為新一代降脂藥物中的璀璨明星。

3.2 缺點(diǎn)PCSK9水平對(duì)阿爾茨海默氏病（AD）是否有相關(guān)性具有一定爭(zhēng)議。Zimetti等［20］通過(guò)對(duì)比AD病人和非AD對(duì)照者腦脊液（CSF）中PCSK9的水平發(fā)現(xiàn)，AD病人的CSF中PCSK9水平高于非AD病人（+1.45倍，P=0.004 9），暗示著AD病人CSF中PCSK9水平增高和AD的病理生理有一定聯(lián)系。在其后一年，另外一項(xiàng)研究結(jié)果卻與其不符，結(jié)論表明AD病人CSF中PCSK9水平并沒(méi)有增高［21］。而最新研究中又提出PCSK9基因水平和不穩(wěn)定性可能與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，且可能在疾病發(fā)作之前就與其他脂蛋白和相關(guān)生物標(biāo)志物的水平相互影響［22］。所以，PCSK9抑制劑使用過(guò)程中對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能是否有影響有待考究。在不良反應(yīng)方面，我國(guó)一項(xiàng)納入了50 053例使用PCSK9抑制劑后評(píng)估不良反應(yīng)的Meta分析表明，PCSK9抑制劑可能導(dǎo)致肌肉骨骼或結(jié)締組織疾病、肌酸激酶升高、流感、鼻咽炎、注射部位不良反應(yīng)等情況［23］。在使用便捷性方面，如今已上市的PCSK9抑制劑為注射劑，均需要通過(guò)皮下注射給藥，且需要每月1次或每2周1次給藥，給藥前需要將藥物儲(chǔ)存在冰箱中，使用時(shí)加熱至室溫。這類藥物需要妥善保存且定期注射，這一定程度上會(huì)影響病人依從性［24］。在個(gè)體化差異方面，部分病人應(yīng)用PCSK9抑制劑之后，出現(xiàn)過(guò)對(duì)PCSK9抑制劑無(wú)反應(yīng)性或藥效下降，這可能是由于治療后繼發(fā)了某種基因突變［25］。所以，PCSK9抑制劑在臨床推廣方面依然有很多困難需要克服。

4 總結(jié)

PCSK9抑制劑的應(yīng)用對(duì)于治療他汀類藥物不耐受或LDL-C水平較高的高脂血癥病人有著十分重要的意義。雖然多項(xiàng)長(zhǎng)期研究中得到證實(shí)PCSK9抑制劑可有效降低LDL-C水平，且使用后能改善短期ASCVD預(yù)后，但長(zhǎng)期心血管事件獲益還需要時(shí)間檢驗(yàn)。另外，新藥進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)，價(jià)格必然會(huì)成為影響降脂藥物選擇的一個(gè)重要參考因素。盡管廣泛應(yīng)用PCSK9抑制劑有重重阻礙，但是PCSK9抑制劑依然是目前降脂治療最令人興奮的新藥，PCSK9抑制劑治療是一種可行的治療選擇，并有可能開(kāi)創(chuàng)降脂治療的新時(shí)代。