王浠宇，王振疆，韓澤龍，陳振煜，李愛民，林壁濤，黃穎，劉思德，,羅曉蓓，

胃癌嚴(yán)重危害了人類的健康，大多數(shù)胃癌被檢出時(shí)已經(jīng)到了進(jìn)展期，即使接受外科手術(shù)治療，5年生存率仍低于30%；在世界范圍內(nèi)，胃癌已經(jīng)成為了癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[1]。在我國，胃癌發(fā)病率占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病率第4位，死亡率第3位，我國胃癌的防治道路還存在著重大挑戰(zhàn)[2]。已有研究表明早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的預(yù)后良好，其5年生存率可超過90%[3-4]，但是目前大多數(shù)國家EGC的檢出率仍處于較低水平，研究顯示，中國和西方國家的EGC檢出率只占胃癌總檢出率的5%～20%，而日本及韓國所檢出的EGC可占全部胃癌病例的70%[5]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。如何提高我國EGC檢出率及胃癌患者生存率成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題。因此，我們結(jié)合理論授課、臨床操作及病例討論等教學(xué)模式，構(gòu)建了一套系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)(train-the-trainer，導(dǎo)師培訓(xùn))課程，形成了成體系的、可延續(xù)的上消化道早癌篩查培訓(xùn)模式，以提高臨床培訓(xùn)成效，幫助更多的內(nèi)鏡醫(yī)師掌握EGC篩查的要點(diǎn)，以期提高我國青年內(nèi)鏡醫(yī)師的EGC診斷率。

1 國內(nèi)外EGC內(nèi)鏡篩查教學(xué)的現(xiàn)狀

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及消化道早癌篩查理念的普及，要求內(nèi)鏡醫(yī)師掌握更好的內(nèi)鏡操作及診斷技巧；但目前大多數(shù)青年內(nèi)鏡醫(yī)師卻較少有機(jī)會(huì)系統(tǒng)地、延續(xù)地從內(nèi)鏡專家中學(xué)習(xí)關(guān)于EGC篩查的相關(guān)理論和技術(shù)。因此，我們需要探索適合臨床繼續(xù)教育的早期上消化道腫瘤教學(xué)模式，以更好地幫助青年內(nèi)鏡醫(yī)師掌握EGC篩查技術(shù)，提高我國EGC的檢出率。

“師徒模式”是我國傳統(tǒng)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的主要方式，該模式中一般是學(xué)員先學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，然后由培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo)操作。但部分培訓(xùn)單位不重視理論知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐操作流程，培訓(xùn)水平考核制度不完善，導(dǎo)致培訓(xùn)完成后，各個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)師的水平也參差不齊[6-7]。因此近年來，我國部分消化中心開始探索新的培訓(xùn)模式，目前研究報(bào)道的新的內(nèi)鏡培訓(xùn)模式主要有“五步七評(píng)法”內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式[8]、教學(xué)模型序貫臨床實(shí)踐的培訓(xùn)模式等[9]。這些新型模式雖然可能在一定程度上改變“師徒模式”培訓(xùn)的弊端，但是目前開展均局限于個(gè)別試點(diǎn)單位，且其培訓(xùn)效果還有待進(jìn)一步的研究。

在其他國家，低年資內(nèi)鏡醫(yī)師也很少有機(jī)會(huì)從內(nèi)鏡專家中學(xué)習(xí)關(guān)于EGC篩查的相關(guān)知識(shí)和技術(shù)[10]，因此有臨床專家及研究人員為解決這一問題進(jìn)行了相關(guān)探究。Yamazato等人提出通過早癌理論及病例學(xué)習(xí)的強(qiáng)化訓(xùn)練，可顯著提高上消化道內(nèi)鏡篩查中的EGC檢出率，但是這項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象及包含的病例數(shù)均過少[11]。Mabe等人的研究表明，經(jīng)過內(nèi)鏡專家一天的理論培訓(xùn)后，可以提高低年資內(nèi)鏡醫(yī)師的胃癌的正確診斷率[12]；Yao等人的研究提示線上學(xué)習(xí)系統(tǒng)可以有效地提高EGC的診斷率[10]。但是這些研究僅僅通過理論考核的分?jǐn)?shù)來評(píng)價(jià)內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷水平，不能客觀、準(zhǔn)確地反映臨床實(shí)際中的情況。因此，我們進(jìn)一步對(duì)比了導(dǎo)師培訓(xùn)前后內(nèi)鏡醫(yī)師臨床的EGC檢出率，以探索臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育新模式“系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程”在提高內(nèi)鏡醫(yī)師EGC檢出率中的作用。

總而言之，如何提高我國內(nèi)鏡醫(yī)師EGC檢出率是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題,基于我國傳統(tǒng)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)方式，我們需要進(jìn)一步探索成體系的上消化道早癌篩查培訓(xùn)模式，以幫助更多的內(nèi)鏡醫(yī)師掌握EGC篩查的要點(diǎn)，提高臨床培訓(xùn)成效。

2 導(dǎo)師培訓(xùn)模式教學(xué)特點(diǎn)及應(yīng)用

導(dǎo)師培訓(xùn)模式主要包括以下幾個(gè)步驟：組建培訓(xùn)導(dǎo)師隊(duì)伍、招募培訓(xùn)者(第一期學(xué)員)、導(dǎo)師培訓(xùn)課程及考核評(píng)價(jià)，合格的培訓(xùn)者可以作為第二期培訓(xùn)的新導(dǎo)師開展下一輪導(dǎo)師培訓(xùn)課程。這種教學(xué)模式可以快速的將理論和技術(shù)系統(tǒng)性、延續(xù)性地傳播。在其他國家，導(dǎo)師培訓(xùn)模式已在一些領(lǐng)域得到應(yīng)用[13]，但在消化內(nèi)鏡教學(xué)方面的研究尚少有報(bào)道。在已有的相關(guān)研究中，美國胃腸道與內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)建議其培訓(xùn)導(dǎo)師在實(shí)踐性課程中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)師培訓(xùn)模式[14]；另有研究表明，內(nèi)鏡醫(yī)師接受結(jié)腸鏡導(dǎo)師培訓(xùn)課程后，可明顯提高結(jié)直腸息肉的檢出率[14]。在我國，導(dǎo)師培訓(xùn)模式起步則相對(duì)較晚，目前已有在神經(jīng)外科、院前急救、護(hù)理技能等領(lǐng)域的研究，均取得了不錯(cuò)的效果[16-18]。然而，目前我國尚無導(dǎo)師培訓(xùn)模式應(yīng)用于內(nèi)鏡醫(yī)師繼續(xù)教育的研究，系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程在上消化道早癌教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

3 針對(duì)上消化道早癌教學(xué)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程的內(nèi)容

結(jié)合理論授課、實(shí)踐操作和病例討論等教學(xué)模式，我們?cè)O(shè)計(jì)了針對(duì)上消化道早癌篩查的系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程，并邀請(qǐng)國內(nèi)外知名專家進(jìn)行課程內(nèi)容編寫及授課，以提高臨床培訓(xùn)成效。導(dǎo)師培訓(xùn)課程在1年內(nèi)共進(jìn)行8次，每次培訓(xùn)為期兩天。教學(xué)模式包括理論授課(結(jié)合線上及線下)、內(nèi)鏡操作實(shí)踐和多學(xué)科病例討論等。課程主要包含以下內(nèi)容：

(1)理論授課：緊密結(jié)合最新內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和早期腫瘤研究進(jìn)展，增加課程原創(chuàng)性和先進(jìn)性，推動(dòng)線上線下相結(jié)合的混合式教學(xué)課程設(shè)置。課程涵蓋了以下幾個(gè)主題：①食管胃十二指腸鏡的標(biāo)準(zhǔn)化操作：包括術(shù)前準(zhǔn)備和胃及食管的規(guī)范化篩查；②白光內(nèi)鏡下EGC的特征：主要包括胃癌高危因素的識(shí)別、EGC白光內(nèi)鏡下的表現(xiàn)、EGC與良性病變的鑒別及早期食管癌內(nèi)鏡下特征等；③放大內(nèi)鏡操作及攝片技巧；④放大內(nèi)鏡下EGC的識(shí)別和診斷；⑤胃癌浸潤深度的診斷；⑥如何選擇EGC的治療方案以及相關(guān)指南解讀；⑦EGC的內(nèi)鏡下治療——上消化道ESD操作技巧；⑧病理標(biāo)本的規(guī)范化處理及組織復(fù)原圖的制作與比對(duì)；⑨正常胃黏膜、良性病變以及EGC的組織病理學(xué)基礎(chǔ)；⑩消化道早期腫瘤診治的多學(xué)科合作。

(2)實(shí)踐操作：改變單一的教學(xué)模式，讓知識(shí)儲(chǔ)備、臨床操作動(dòng)手能力和實(shí)際病例有機(jī)結(jié)合。每個(gè)學(xué)員至少有兩次機(jī)會(huì)在培訓(xùn)導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的食管胃十二指腸鏡檢查，主要培訓(xùn)內(nèi)容為規(guī)范化胃鏡篩查及放大內(nèi)鏡操作技巧。通過詳細(xì)、量化的評(píng)分表，來考核學(xué)員培訓(xùn)前后的表現(xiàn)。

(3)病例討論：在課程中，每位學(xué)員需要進(jìn)行一次新發(fā)現(xiàn)的上消化道早期腫瘤病例分享，病例發(fā)表格式采用統(tǒng)一的規(guī)范化模板，并與病理學(xué)醫(yī)師一起進(jìn)行討論。病例發(fā)表納入考核內(nèi)容，由培訓(xùn)導(dǎo)師通過詳細(xì)的評(píng)分列表進(jìn)行考核。

4 導(dǎo)師培訓(xùn)課程在提高內(nèi)鏡醫(yī)師EGC檢出率中的作用

為了客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程在提高內(nèi)鏡醫(yī)師EGC檢出率中的作用。我們收集了參加第一期導(dǎo)師培訓(xùn)課程的內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床診療數(shù)據(jù)，包括培訓(xùn)前一年及培訓(xùn)后一年內(nèi)鏡醫(yī)師的胃鏡操作總例數(shù)、早期胃癌發(fā)現(xiàn)例數(shù)及進(jìn)展期胃癌發(fā)現(xiàn)例數(shù)。第一期培訓(xùn)課程共40名學(xué)員參加，其中24名學(xué)員提交了培訓(xùn)前后的EGC檢出相關(guān)數(shù)據(jù)。我們對(duì)比了這24名內(nèi)鏡醫(yī)師(來自17家醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院14家)培訓(xùn)前后早期胃癌檢出率(EDR，新發(fā)現(xiàn)的EGC例數(shù)與胃鏡檢查例數(shù)之比)和進(jìn)展期胃癌的發(fā)現(xiàn)率(ADR，新發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展期胃癌例數(shù)與胃鏡檢查例數(shù)之比)，以對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

結(jié)果顯示，培訓(xùn)前一年這24名內(nèi)鏡醫(yī)師平均EDR為0.101%，培訓(xùn)后一年EDR顯著升高至0.338%(P<0.05)；而ADR在培訓(xùn)前為1.479%，培訓(xùn)后ADR為1.398%，培訓(xùn)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。臨床數(shù)據(jù)表明通過參加系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程，內(nèi)鏡醫(yī)師EGC的檢出率有顯著提高，而進(jìn)展期胃癌的檢出率無明顯差異；提示通過有效的繼續(xù)教育培訓(xùn)模式可以提高臨床上消化道早癌檢出率，利于胃癌患者早期治療，從而提高生存率。

5 導(dǎo)師培訓(xùn)課程在上消化道早癌教學(xué)中的優(yōu)勢

(1)通過多種教學(xué)模式相結(jié)合提高內(nèi)鏡醫(yī)師的綜合素質(zhì)：改變了傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡繼續(xù)教育課程教學(xué)模式單一、缺乏系統(tǒng)性及課程連續(xù)性的特點(diǎn)。在導(dǎo)師培訓(xùn)課程設(shè)置中，我們?cè)O(shè)計(jì)了成體系的教學(xué)課程，既注重理論的培訓(xùn)，也重視實(shí)踐操作；通過病例討論讓學(xué)員們共同交流，提升了學(xué)員在課程中的參與度，充分激發(fā)了學(xué)員學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性，能夠培養(yǎng)和提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考等能力。

(2)早癌知識(shí)傳授的延續(xù)性：在導(dǎo)師培訓(xùn)教學(xué)模式中，我們使用國內(nèi)外專家共同制定的規(guī)范化教學(xué)內(nèi)容，并根據(jù)最新研究和技術(shù)更新教材；同時(shí)使用量化、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)考核所有學(xué)員的理論基礎(chǔ)、臨床操作水平及病例分析能力。合格的學(xué)員有望成為未來導(dǎo)師培訓(xùn)課程的培訓(xùn)導(dǎo)師，利用規(guī)范化的教材，繼續(xù)對(duì)其他新學(xué)員進(jìn)行教學(xué)。這種教學(xué)上的延續(xù)性可以將早癌診斷的知識(shí)體系迅速而系統(tǒng)性地傳播開來，提高更多內(nèi)鏡醫(yī)師的EGC檢出水平。

(3)后疫情時(shí)代的可操作性：導(dǎo)師培訓(xùn)課程中的理論講座可以設(shè)計(jì)為在線課程，實(shí)踐操作則由導(dǎo)師在醫(yī)院分批分次開展。這樣一方面可以減小線下教學(xué)帶來的人員聚集壓力，另一方面也方便了參加培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師隨時(shí)隨地、反復(fù)多次進(jìn)行線上學(xué)習(xí)。

6 導(dǎo)師培訓(xùn)課程存在的挑戰(zhàn)與不足

雖然系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程在上消化道早癌教學(xué)中存在著眾多優(yōu)勢，但也同時(shí)存在著一些挑戰(zhàn)。首先，是對(duì)硬件設(shè)施的要求，導(dǎo)師培訓(xùn)課程中的實(shí)踐操作教學(xué)對(duì)培訓(xùn)場地及內(nèi)鏡設(shè)施均有較高的要求。此外，是對(duì)導(dǎo)師的要求，導(dǎo)師是導(dǎo)師培訓(xùn)模式中的“中間環(huán)節(jié)”，其不僅要有良好的學(xué)習(xí)能力來總結(jié)早癌知識(shí)及臨床操作要點(diǎn)，也需要有良好的教學(xué)溝通能力對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行傳授；合格的培訓(xùn)導(dǎo)師是導(dǎo)師培訓(xùn)課程能有效傳播及延續(xù)的關(guān)鍵。最后，在課程的設(shè)置上，培訓(xùn)導(dǎo)師需要根據(jù)學(xué)員的基礎(chǔ)情況和實(shí)際教學(xué)效果等在規(guī)范化教材的基礎(chǔ)上作出教學(xué)內(nèi)容更新及適當(dāng)?shù)碾y易度調(diào)整，最終形成一個(gè)能普遍適用又切合實(shí)際的教學(xué)體系。

綜上所述，系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程通過完整的知識(shí)體系構(gòu)建、理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式，在上消化道早癌教學(xué)中取得了較好的效果；能夠提升內(nèi)鏡醫(yī)師的綜合素質(zhì)，利于早癌診斷體系有延續(xù)性地傳播，并且能顯著提高內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床EGC檢出率。這種系統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)課程在上消化道早癌教學(xué)中的應(yīng)用是值得進(jìn)一步推廣及探索的。