謝芳，孫世波,王威東,劉思德,白楊,賈會明,白嵐

1 消化系統(tǒng)傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限

消化系統(tǒng)知識體系龐大、復(fù)雜、專業(yè)性強，而且臨床病例復(fù)雜多變。如肝臟、膽囊、胃腸、胰腺等，不同部分獨立性強又具備內(nèi)在聯(lián)系。傳統(tǒng)的教學(xué)模式能夠系統(tǒng)地教授知識點，但該模式有著自身的弊端[1]。在教學(xué)時間上，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課與消化系統(tǒng)臨床專業(yè)課之間授課間隔時間較長，基礎(chǔ)與臨床課程之間缺乏緊密的聯(lián)系乃至脫節(jié)。如生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)課程在第二學(xué)年進行，而消化系統(tǒng)臨床課程在第四學(xué)年進行，臨床學(xué)習需要應(yīng)用基礎(chǔ)知識時，往往已是腦中空空全無印象，使其對臨床知識的學(xué)習大打折扣[2]。在教學(xué)主體上，涵蓋基礎(chǔ)、內(nèi)科、外科等多個學(xué)科的老師，老師之間協(xié)作少，授課內(nèi)容存在交叉與重復(fù)。在教學(xué)方式中，授課方式單一，僅為理論授課和見習教學(xué)兩種方式，授課過程中以教師為主導(dǎo)，學(xué)生多是被動性學(xué)習?？己朔绞絾我?，多以單次的期末考試作為是否掌握知識的依據(jù)，以知識的記憶和再現(xiàn)作為主要考核方式。傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)出來的學(xué)生雖已常握了一定的基礎(chǔ)理論知識，但尚未融會貫通，因此在臨床上遇到一些臨床問題常常不知道如何去分析。

2 消化系統(tǒng)進行整合模塊課程的優(yōu)勢

消化系統(tǒng)進行整合模塊課程具有多方面的優(yōu)勢，首先有利于學(xué)生形成一個更為完整的知識構(gòu)架[3]。學(xué)生從解剖、胚胎、組織學(xué)到病理學(xué)再到臨床疾病，對臨床疾病的認識更加完整和具體，知識構(gòu)架更為完整。第二，有助于學(xué)生盡早接觸臨床[4]。在傳統(tǒng)的課程中，五年制臨床醫(yī)學(xué)一般在大三下學(xué)期或者大四才能接觸臨床，而實行整合課程后，學(xué)生在第二年就可接觸臨床，接觸病人，提高了學(xué)習熱情和興趣，有利于培養(yǎng)學(xué)生真正以“病人為中心”的理念，提高學(xué)生的人文素養(yǎng)。第三，整合課程中的內(nèi)外科共同上課，使同學(xué)們對疾病診療措施的理解和選擇更為客觀，不局限于“內(nèi)外科”的范疇，有助于開拓、創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。第四、結(jié)合實際案例的教學(xué)，進一步鞏固了學(xué)生的理論知識和臨床基本技能?？傊夏K課程更加契合我們的培養(yǎng)目標：培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)所必須的基本理論知識、較強的臨床實踐基本技能、一定的自主學(xué)習能力、創(chuàng)新精神和人文素養(yǎng)的研究應(yīng)用型人才。

3 消化系統(tǒng)整合模塊課程的實施

3.1 實行課程負責人制，組織跨學(xué)院、跨學(xué)科、跨教研室的消化系統(tǒng)教學(xué)團隊

我院消化系統(tǒng)整合模塊包括消化系統(tǒng)基礎(chǔ)與臨床的縱向整合，包括組織胚胎學(xué)教研室、生理學(xué)教研室、病理學(xué)教研室、藥理學(xué)教研室、病理生理學(xué)教研室、消化內(nèi)科、普外科、肝膽外科八個教研室。由學(xué)校教務(wù)處牽頭，邀請經(jīng)驗豐富的教授擔當課程負責人，根據(jù)教學(xué)需要，協(xié)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)專業(yè)教師組成跨學(xué)科的消化系統(tǒng)教學(xué)團隊，共同承擔教學(xué)任務(wù)，開展教學(xué)活動。參與整合模塊教學(xué)的教師接受跨學(xué)科授課培訓(xùn)，PBL帶教導(dǎo)師進行階段式、分批次培訓(xùn)，8名骨干教師到臺灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)、北京大學(xué)進行PBL教學(xué)培訓(xùn)，學(xué)習醫(yī)學(xué)教育新理念。多次邀請整合模塊教學(xué)先進單位的教師來校講課、帶教培訓(xùn)。在開課前，教學(xué)團隊成員共同討論消化系統(tǒng)各個知識點在各自學(xué)科的授課情況，討論各學(xué)科之間的交叉和銜接，修訂教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)團隊設(shè)置2名教學(xué)秘書協(xié)助教學(xué)管理和制訂教學(xué)計劃、編排課表。同時為提高教學(xué)質(zhì)量，組織集體備課、教學(xué)督導(dǎo)，加強教師與教師、教師與學(xué)生之間的溝通，不斷修訂和完善教學(xué)內(nèi)容。

3.2 采用理論與實踐相結(jié)合，輔以CBL/PBL的教學(xué)模式

改革前，我校生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)課程安排在大三第一學(xué)期，內(nèi)科、外科學(xué)安排在大四第二學(xué)期，授課方式為理論及實踐授課。消化系統(tǒng)整合課程安排在八年制教學(xué)的第三學(xué)年，包含組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)及外科學(xué)，本模塊總共122學(xué)時，教學(xué)方式是理論授課與實驗操作相結(jié)合，輔以CBL/PBL教學(xué)模式，理論與實踐的學(xué)時比例為1:0.5。其中傳統(tǒng)授課81學(xué)時，新增PBL/CBL教學(xué)16學(xué)時，臨床見習課12學(xué)時，實踐13學(xué)時。改革后的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計更為合理，臨床和實踐結(jié)合更為緊密，有助于學(xué)生更系統(tǒng)、完整地學(xué)習消化系統(tǒng)。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法( problem based learning，PBL) 是一種以問題為核心，以解答問題為驅(qū)動力，以分組學(xué)習討論為手段的教學(xué)模式。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法 ( case based learning，CBL) 是基于PBL發(fā)展而來的教學(xué)模式，該教學(xué)模式的核心是案例。CBL與PBL的結(jié)合，以CBL中的案例為基礎(chǔ)，輔以PBL的理念，根據(jù)案例提出問題并解決問題。二者結(jié)合后能更好的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，并寓知識于案例與問題之中，有助于提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題的能力，有助于促進學(xué)生將基礎(chǔ)知識與臨床實踐有機結(jié)合。

在完成消化系統(tǒng)的理論授課、學(xué)生掌握相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識后，教學(xué)團隊統(tǒng)一安排、集體協(xié)作，緊緊圍繞教學(xué)大綱，選取消化系統(tǒng)疾病中具有代表性的真實案例，整理出與該案例相關(guān)的理論知識，并精心設(shè)計與案例診治相關(guān)的主要問題，在教學(xué)團隊負責人的協(xié)調(diào)下對授課內(nèi)容進行討論與整合，做出系統(tǒng)化教案。上課方式采用小組討論，學(xué)生根據(jù)學(xué)號隨機分組，每組10人，每組一個導(dǎo)師，每個案例8個學(xué)時。在開課前1周將案例分幕交給學(xué)習小組進行課外自學(xué)，學(xué)生相互協(xié)作，提出問題、收集相關(guān)資料，上課時，學(xué)生以 PPT 匯報自己的檢索結(jié)果，反饋學(xué)習心得，學(xué)生評價，導(dǎo)師逐一點評、總結(jié)。在案例結(jié)束時每個學(xué)生根據(jù)案例整理出相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識，繪制機制圖，進一步鞏固所學(xué)知識。消化系統(tǒng)模塊安排2個典型案例，2個案例結(jié)束后由案例主要編寫者為大家揭秘，縱向回顧案例。以此提高學(xué)生獨立解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷思維。

3.3 堅持課前集體備課、內(nèi)外科教研室共同上課、課后總結(jié)及修正教案和提高課堂教學(xué)質(zhì)量的有效途徑

在實踐中，我們分別在消化模塊理論課及CBL/PBL開課前進行集體備課。在理論課開課前，組織消化整合模塊所有理論授課教師進行集體備課，研讀大綱和教材、討論學(xué)生學(xué)習的具體情況、制定教學(xué)計劃、分解備課任務(wù)、審定多媒體課件、刪除重復(fù)內(nèi)容。在CBL/PBL開課前，組織案例編寫者、所有CBL/PBL導(dǎo)師集體備課，由案例編寫者講授案例的來源、重點難點、所需掌握的知識點及注意事項；大家共同探討導(dǎo)師的職責、商討課程內(nèi)容及課程進度。

在傳統(tǒng)的授課中，有明確的內(nèi)外科界限，而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在實際的臨床中，許多疾病的診治如胃癌跨越了內(nèi)外科界限，這要求我們的授課方式作出改變。在我們的實踐中，針對胃癌、肝癌等疾病，我們采用內(nèi)外科教研室共同上課，對同種疾病，內(nèi)外科教師分別從內(nèi)、外科角度進行授課，有助于提高學(xué)生對疾病的綜合認識。

在課程結(jié)束后在教務(wù)部門的協(xié)助下，集中所有授課教師召開討論會，討論授課過程中遇到的問題、收集各個教師的建議，修正教案，優(yōu)化課程。

3.4 綜合性實驗、見習穿插于理論教學(xué)中

將消化系統(tǒng)整合課程涉及的胃腸、肝臟及胰腺的組織學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)實驗以器官為基礎(chǔ)整合成綜合性實驗。以器官為基礎(chǔ)，疾病為核心，觀察胃腸、肝臟及胰腺的正常組織結(jié)構(gòu)、生理學(xué)特性、病理學(xué)特征。包含：胃腸平滑肌的生理活動、胃炎、胃潰瘍、胃腸癌病理、對應(yīng)影像學(xué)改變；肝臟實驗、肝炎與肝硬化；同時為提高學(xué)生對消化系統(tǒng)的興趣，增加5個學(xué)時胃腸鏡實驗課，學(xué)生可在胃腸鏡模擬儀進行操作。

縮小傳統(tǒng)見習規(guī)模，改為“小而精”見習模式，學(xué)生10人一組，每組安排一個臨床帶教，分批次到消化科、普外科、肝膽外科見習。

4 多元化考核評價機制

建立理論終結(jié)性考核、CBL/PBL形成性評價、整合器官系統(tǒng)回顧、綜合性實驗考核相結(jié)合的多元化考核評價模式，綜合評價學(xué)生的學(xué)習效果。理論終結(jié)性考核60分，PBL形成性評價20分，整合器官系統(tǒng)回顧或綜合性實驗考核10分、見習考核10分。理論終結(jié)性考核由教學(xué)團隊中各授課教師根據(jù)教學(xué)大綱選取試題進行，包含A1(知識記憶)、A2、A3(病例分析)，簡答題、大型綜合性病例分析題等。CBL/PBL形成性評價每個案例10分，評分項目包括學(xué)生自評評分、互評評分及老師評分。整合器官系統(tǒng)回顧或綜合性實驗考核在理論課結(jié)束后進行，考核形式多樣。見習考核在臨床見習時進行，帶教老師根據(jù)學(xué)生問診、書寫病例等見習表現(xiàn)進行評分。

5 成效、問題與展望

與傳統(tǒng)模式相比較，消化系統(tǒng)整合課程形成了結(jié)構(gòu)精簡、功能完備的新型課程體系，課程內(nèi)容安排緊湊，縮減了基礎(chǔ)課程與臨床課程之間的重復(fù)課時，節(jié)省了大量的課時，增加了實踐、自主學(xué)習機會[5]。課程整合將消化系統(tǒng)的組織、生理、病理及臨床有機地結(jié)合起來，淡化了學(xué)科之間的界限，增強了課程的系統(tǒng)性和完整性，有效解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式造成的學(xué)科與學(xué)科之間的脫節(jié)。在系統(tǒng)整合的基礎(chǔ)上，增加CBL/PBL課程，有助于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習的興趣、提高學(xué)生自主學(xué)習的能力。

存在的問題：第一是需進一步明確課程整合的廣度及深度，如在最初的整合消化系統(tǒng)中未涉及中毒章節(jié)，經(jīng)過教學(xué)團隊的討論，在新的一輪課程中，增加2個學(xué)時的中毒內(nèi)容。第二是加強授課教師對整合課程的認識。整合課程對參與教學(xué)的教師要求較高，教師需要縱向掌握整合消化系統(tǒng)各學(xué)科的知識，并有機的融會貫通，因此，加強教師培訓(xùn)、增加教師之間的交流、定期進行教學(xué)總結(jié)是提高教學(xué)效果的重要途徑[6]。第三、如何構(gòu)建高水平的案例和問題是CBL/PBL課程實施過程中的關(guān)鍵問題。經(jīng)典、高水平的案例是學(xué)生將來疾病學(xué)習的“模板”與“標桿”，學(xué)生通過經(jīng)典病例學(xué)習，對將來臨床疾病診治起指導(dǎo)作用。第四、需要注意學(xué)生之間水平的差別，在CBL/PBL分組時，減少固定分組，調(diào)動每個學(xué)生的積極性。第五、注重“小方法”減少學(xué)生偷懶、“開小差”，比如在CBL學(xué)習中，對于重點掌握的內(nèi)容，要求每個學(xué)生進行總結(jié)、查找資料，并及時分享到微信群。課堂討論時，隨機抽取學(xué)生進行討論。

在整合消化系統(tǒng)模塊課程教學(xué)中，我們將消化系統(tǒng)所涉及的學(xué)科進行整合，將CBL與PBL教學(xué)法進行優(yōu)化組合和有機融合，同時構(gòu)建了多元化考核和評價機制，初步形成了一種創(chuàng)新的教學(xué)模式。在實際教學(xué)中收到了良好的效果，并受到學(xué)生的廣泛好評，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。對于存在的問題，還需要在教學(xué)中不斷探索和解決，以逐漸完善成更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)方法[7]。