湖北省醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會《湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用管理專家共識》編寫組

為進一步規(guī)范湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用的管理，保證醫(yī)療安全，保障醫(yī)患合法權(quán)益，湖北省醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織專家編寫《湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用管理專家共識》(以下簡稱《共識》)，旨在以充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，提高藥品拓展性臨床應(yīng)用的有效性、安全性，降低醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，為湖北省各醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范藥品拓展性臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本《共識》由湖北省醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會向全體委員單位48家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出“藥品拓展性臨床應(yīng)用調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括藥品拓展性臨床應(yīng)用基本信息和循證證據(jù)，其中47家醫(yī)療機構(gòu)初始提交3000余條，去重后余662條，經(jīng)過四輪專家討論會及循證證據(jù)標準評估，最終納入254條。收集的藥品拓展性臨床應(yīng)用范圍包括藥品適應(yīng)證、劑量、給藥途徑和人群，部分藥品存在兩個或兩個以上拓展性臨床應(yīng)用范圍。由于我國藥品拓展性臨床應(yīng)用管理尚不規(guī)范，各醫(yī)療機構(gòu)重視程度不足，本《共識》2022版目錄尚不能充分代表湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用實際情況。本目錄僅供醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方、藥師審方參考。

1 藥品拓展性臨床應(yīng)用定義

藥品拓展性臨床應(yīng)用，是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師在尚無更好治療手段等特殊情況下，由本機構(gòu)建立管理制度，對藥品說明書中未明確、但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進行管理，由醫(yī)師征得患者明確知情同意后實施臨床藥物治療的過程。藥品拓展性臨床應(yīng)用的范圍包括藥品適應(yīng)證、劑量、療程、給藥途徑或人群等。

2 藥品拓展性臨床應(yīng)用的法律依據(jù)

《中華人民共和國醫(yī)師法》[1]第二十九條明確指出：在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，嚴格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。

3 藥品拓展性臨床應(yīng)用原則

3.1明確應(yīng)用前提 在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師確需采用藥品拓展性臨床應(yīng)用時，必須充分考慮藥品拓展性臨床應(yīng)用可能發(fā)生的不良反應(yīng)/事件、禁忌證、注意事項等，權(quán)衡患者的獲益情況與風(fēng)險[2-3]，確認該用法是當前符合患者利益最佳方案。

3.2保護患者知情同意權(quán) 醫(yī)師應(yīng)當如實向患者具體說明藥品拓展性臨床應(yīng)用的理由與目的、治療步驟、預(yù)期效果、費用支付情況、注意事項以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并以適當形式告知患者該藥品拓展性臨床應(yīng)用的重要注意事項，如禁忌證、嚴重不良反應(yīng)，經(jīng)患者明確同意后，簽署知情同意書；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，經(jīng)患者的近親屬理解同意后，簽署知情同意書[4-5]，同時在患者病案記錄中記錄用藥原因。

3.3具備充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 研究表明，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品拓展性臨床應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率更高[6-8]。因此，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是判斷藥品拓展性臨床應(yīng)用是否科學(xué)合理的依據(jù)。本《共識》參照國內(nèi)外常用證據(jù)分級系統(tǒng)標準包括Thomson分級系統(tǒng)、牛津證據(jù)分級系統(tǒng)、Grade證據(jù)分級系統(tǒng)等，從有效性等級、推薦等級及證據(jù)等級三個方面對藥品拓展性臨床應(yīng)用進行評價[9]。具體包括以下五個條件，滿足任意條件之一可作為湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：①美國、歐洲、日本等國家或地區(qū)藥品說明書收錄；②《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《馬丁代爾藥物大典》收錄；③國內(nèi)外主流指南或共識收錄且滿足以下條件之一：Thomson分級推薦等級在Ⅱb級、證據(jù)等級B級或以上，牛津證據(jù)分級推薦等級B級、證據(jù)等級2b級或以上，Grade分級強推薦、證據(jù)等級中等或以上，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦等級2A級或以上，中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南推薦等級Ⅱ級、證據(jù)等級2A級或以上；④Micromedex數(shù)據(jù)庫收錄且有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據(jù)等級B級或以上；⑤在中國科學(xué)院文獻情報中心期刊分區(qū)表中本學(xué)科1區(qū)或2區(qū)top期刊上發(fā)表的隨機對照試驗(randomized control trial ，RCT)研究或納入RCT的Meta分析證明適用。

3.4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立管理制度 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立藥品拓展性臨床應(yīng)用管理制度。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織專家對藥品拓展性臨床應(yīng)用進行風(fēng)險評價和審批管理。

①藥品拓展性臨床應(yīng)用審批流程。臨床科室提交《藥品拓展性臨床應(yīng)用申請表》，具體見附表1，并附藥品拓展性臨床應(yīng)用方案、風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)科室主任或科室核心小組簽字后提交藥學(xué)部門。藥學(xué)部門組織臨床醫(yī)師和藥師對藥品拓展性臨床應(yīng)用循證證據(jù)進行評價，符合要求后提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審議。經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準，必要時(嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率大于30%的藥品)[10]可聯(lián)合醫(yī)學(xué)倫理委員會共同批準，同意后方可納入醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用目錄。

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)每年組織專家對藥品拓展性臨床應(yīng)用目錄進行更新。

②藥品拓展性臨床應(yīng)用處方審核和評價。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)推進處方審核信息化體系建設(shè)，實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)、護理系統(tǒng)等互聯(lián)互通，充分借助信息化手段對藥品拓展性臨床應(yīng)用處方的適宜性進行審核。

藥師負責(zé)藥品拓展性臨床應(yīng)用處方的審核[11]，當發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行的藥品拓展性臨床應(yīng)用處方時，應(yīng)告之處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，未通過藥師處方審核的藥品拓展性臨床應(yīng)用處方不予調(diào)配。

加強藥品拓展性臨床應(yīng)用的追蹤和評價，對于合理率低或風(fēng)險大的藥品拓展性臨床應(yīng)用及時上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。

3.5明確責(zé)任主體 醫(yī)療機構(gòu)是本機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用管理的責(zé)任主體，醫(yī)師是藥品拓展性臨床應(yīng)用的第一責(zé)任人。

4 藥品拓展性臨床應(yīng)用目錄

本《共識》目錄最終納入254條，涉及121種藥品，具體內(nèi)容見附表2。

注：藥品拓展性臨床應(yīng)用申請表(附表1)、湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用目錄(附表2)可登陸《醫(yī)藥導(dǎo)報》網(wǎng)站下載(網(wǎng)址：www.yydbzz.com)。

《湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用管理專家共識》編寫組

指導(dǎo)組專家成員名單

組長：杜光 ，劉東

副組長：劉輝 ，吳東方， 周本宏

秘書長：李娟， 劉金玉， 祁駿升， 余恒毅

編寫組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

曹飛 荊州市第二人民醫(yī)院

陳錦華 武漢亞洲心臟病醫(yī)院

陳黎 十堰市太和醫(yī)院

陳永剛 武漢市第三醫(yī)院

戴助 湖北省腫瘤醫(yī)院

鄧艾平 武漢市中心醫(yī)院

范捷 武漢市第六醫(yī)院

甘文莉 潛江市中心醫(yī)院

貢雪芃 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

何秀國 隨州市中心醫(yī)院

胡松 武漢市第一醫(yī)院

胡曉雪 湖北省中醫(yī)院

黃秋明 孝感市中心醫(yī)院

姜瓊 咸寧市中心醫(yī)院

金桂蘭 宜昌市第一人民醫(yī)院

李昌海 荊門市第一人民醫(yī)院

李德秀 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

李鵬 國藥東風(fēng)總醫(yī)院

龍萍 泰康同濟(武漢)醫(yī)院

盧振 黃石市中心醫(yī)院

潘潔 襄陽市第一人民醫(yī)院

彭艷 宜昌市中心人民醫(yī)院

宋紅萍 武漢市第四醫(yī)院

蘇玉永 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

萬蒞 湖北省婦幼保健院

汪延安 天門市第一人民醫(yī)院

王秀萍 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院

吳勝林 武漢市第五醫(yī)院

謝崢 荊門市第二人民醫(yī)院

徐華 武漢兒童醫(yī)院

徐惠芳 武漢市中醫(yī)醫(yī)院

楊遠榮 荊州市中心醫(yī)院

易愛玲 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院

余世榮 十堰市人民醫(yī)院

張廣琴 鄂州市中心醫(yī)院

張玲 仙桃市第一人民醫(yī)院

張美祥 黃岡市中心醫(yī)院

張明偉 湖北省第三人民醫(yī)院

張倩睿 長江航運總醫(yī)院

張思波 恩施州中心醫(yī)院

張濤 神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院

張玉蓉 湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院

章激 襄陽市中心醫(yī)院

執(zhí)筆組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

安薇 湖北省第三人民醫(yī)院

杜麗芬 武漢市第四醫(yī)院

郭珩 武漢市第一醫(yī)院

郭咸希 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

李為 十堰市人民醫(yī)院

梁俊 十堰市太和醫(yī)院

劉金玉 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

劉靜 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

劉雅楠 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

彭惠 武漢兒童醫(yī)院

饒志威 咸寧市中心醫(yī)院

王懿睿 武漢市第五醫(yī)院

熊建群 荊州市中心醫(yī)院

徐蘇穎 湖北省腫瘤醫(yī)院

薛慧穎 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

楊穎達 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

袁夢瑚 宜昌市第一人民醫(yī)院

趙晟 長江航運總醫(yī)院

周慶 武漢市中心醫(yī)院

朱麗 武漢市第三醫(yī)院

審校組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

陳婧 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

方一念 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

桂玲 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

郭潔茹 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

何艷 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

李冬艷 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

李夢 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

李騰 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

李偉杰 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

李喜平 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

劉秀蘭 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

祁駿升 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

舒亞民 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

汪震 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

王璐 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

魏安華 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

吳廣杰 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

徐艷嬌 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

薛娉娉 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

楊婧雯 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

余早勤 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

曾露 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

張文婷 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院