黃河 祖成 胡永仙

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性漿細(xì)胞疾病，其特征為骨髓中漿細(xì)胞的惡性克隆性擴(kuò)增，同時(shí)產(chǎn)生大量異常的單克隆免疫球蛋白，并最終對(duì)某些器官造成損害（如骨、腎、造血系統(tǒng)）。如其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤一樣，MM的治療也是棘手難題。近年來蛋白酶體抑制劑（proteasome inhibitor，PI）、免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulatory drug，IMiD）、單克隆抗體（monoclonal antibody，mAb）等新療法不斷涌現(xiàn)，但MM的治療仍面臨耐藥、復(fù)發(fā)等問題。

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）T 細(xì)胞療法為MM的治療提供了全新的方案。CAR-T細(xì)胞療法已在多種B細(xì)胞腫瘤中取得突破性療效，不良反應(yīng)可控[1]，并獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。這也進(jìn)一步使CAR-T細(xì)胞療法成為MM治療研究的熱點(diǎn)。2021年3月26日美國(guó)FDA批準(zhǔn)了以B細(xì)胞成熟抗原（B-cell maturation antigen，BCMA）為靶抗原的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品Idecabtagene Vicleucel用于治療復(fù)發(fā)/難治多發(fā)性骨髓瘤（relapsed/refractory multiple myeloma，R/R MM），進(jìn)一步打開了CAR-T細(xì)胞療法的巨大臨床應(yīng)用前景。本文總結(jié)分析近年來已經(jīng)進(jìn)行的和正在進(jìn)行中的CAR-T細(xì)胞療法治療R/R MM的臨床試驗(yàn)，并提出未來可能的改進(jìn)方向。

1 目標(biāo)抗原

研發(fā)CAR-T療法的第一步就是尋找合適的腫瘤相關(guān)抗原。簡(jiǎn)單說來，一個(gè)可以成功應(yīng)用的抗原必須具備以下特性：（1）在腫瘤細(xì)胞表面有表達(dá)；（2）對(duì)腫瘤細(xì)胞的存活不可或缺（亦即所有的腫瘤細(xì)胞必須表達(dá)該抗原）；（3）在健康組織中幾乎無表達(dá)。

2 BCMA的臨床研究

BCMA又稱腫瘤壞死因子受體超家族成員17（tumor necrosis factor receptor superfamily 17，TNFRSF17）、CD269，目前在正常人體組織中，其表達(dá)僅在漿細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)[2-3]，一般認(rèn)為其主要功能是維持骨髓中漿細(xì)胞的長(zhǎng)期存活[3-4]。后續(xù)的研究先后確認(rèn)了BCMA在惡性漿細(xì)胞病中的高表達(dá)[5-6]，以及BCMA對(duì)于惡性漿細(xì)胞的長(zhǎng)期生存所起到的重要作用——通過與其配體B細(xì)胞活化因子（B-cell activating factor，BAFF）、增殖誘導(dǎo)配體（a proliferation-inducing ligand，APRIL）結(jié)合而在惡性漿細(xì)胞病的發(fā)展中促進(jìn)增殖、誘導(dǎo)耐藥性、抑制凋亡、引導(dǎo)血管生成等[7-8]。

BCMA有限的表達(dá)范圍，以及其在MM發(fā)病機(jī)制中所起到的重要作用，使其成為了MM免疫療法最引人注目的靶點(diǎn)，多種不同機(jī)制的療法正處于臨床研究階段，包括但不限于抗體-藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）[9]、雙特異性 T 細(xì)胞銜接蛋白（bi-specific T-cell engager，BiTE）[10]、CAR-T 細(xì)胞免疫治療[11]等。其中，ADC類藥物Belantamab Mafoodin-blmf（商品名：BLENREP） 和CAR-T細(xì)胞療法Idecabtagene Vicleucel（商品名：ABECMA）于2020年8月和2021年3月相繼獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，均用于治療接受過4種或以上療法后R/R MM的成年患者。作為前景最為廣闊的免疫療法之一，CAR結(jié)構(gòu)各不相同的多種抗BCMA CAR-T細(xì)胞仍處于臨床試驗(yàn)中，其中也包括Idecabtagene Vicleucel的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

2.1 抗BCMA CAR-T細(xì)胞療法 抗BCMA CAR-T細(xì)胞療法的第一次人體臨床試驗(yàn)由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）實(shí)施[12]。NCI的研究人員以鼠源抗人BCMA抗體為原型設(shè)計(jì)了scFv，以CD28的胞內(nèi)部分作為共刺激域，構(gòu)建了試驗(yàn)中所用的CAR。作為一項(xiàng)Ⅰ期的劑量遞增試驗(yàn)，該試驗(yàn)評(píng)估了4種劑量水平：0.3×106、1×106、3×106、9×106CAR-T 細(xì)胞/kg體重。輸注CAR-T細(xì)胞前，所有患者都接受了環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，Cy）+氟達(dá)拉濱（fludarabine，F(xiàn)lu）治療以進(jìn)行淋巴細(xì)胞清除。在招募的24例患者中，10例患者接受了較低劑量（0.3～3）×106CAR-T細(xì)胞/kg體重的治療，其中2例患者因無明顯療效，后續(xù)又接受了最高劑量（9×106CAR-T細(xì)胞/kg體重）的輸注，故共有16例患者接受了最高劑量的治療。因?yàn)檩^低劑量組的患者療效不明顯，10例中僅有2例達(dá)到了部分緩解（partial response，PR）或更好，故而研究人員將分析的重點(diǎn)放在了最高劑量的隊(duì)列。在該隊(duì)列中的患者在招募入組前接受了3～19次（中位數(shù)9.5次）不同的前線療法，40%的患者檢測(cè)到高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征，包括del（17p）（33%）。在接受了最高劑量的16例患者中，總緩解率（overall response rate，ORR）為 81%，完全緩解（complete response，CR）率為12.5%，中位無事件生存期為31周。值得注意的是，在所有達(dá)到了PR或更好的患者中，后續(xù)的骨髓微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）檢測(cè)均為陰性?；颊咧委煼磻?yīng)的深度和與CAR-T細(xì)胞在血液中的峰值濃度有明確的相關(guān)性。和其他CAR-T細(xì)胞療法類似，細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）仍是此次試驗(yàn)中最常見且最嚴(yán)重的不良事件，發(fā)生率為94%，其中38%為3級(jí)或以上，值得注意的是，研究人員分析認(rèn)為CRS的嚴(yán)重程度與患者治療前的腫瘤負(fù)荷有關(guān)，而與CAR-T細(xì)胞的峰值濃度無顯著相關(guān)性。除此之外，神經(jīng)毒性和血細(xì)胞減少是次常見的不良事件。

2.2 上市產(chǎn)品Idecabtagene Vicleucel[ide-cel（bb2121，ABECMA）]ide-cel是由百事美施貴寶（Bristol Myers Squibb）和藍(lán)鳥生物（Bluebird Bio）共同研發(fā)的抗BCMA CAR-T細(xì)胞療法，結(jié)構(gòu)上，ide-cel也采用了與NCI所用相同的鼠源scFv，但其不同在于應(yīng)用了4-1BB作為共刺激域[13]。

其Ⅰ期試驗(yàn)稱為 CRB-401（NCT02658929）[14]，包括2個(gè)隊(duì)列，一是劑量遞增隊(duì)列，該隊(duì)列共招募了21例患者，給予以下 4 種劑量的其中之一：50×106、150×106、450×106、800×106CAR-T 細(xì)胞/kg 體重；二是劑量擴(kuò)張隊(duì)列，該隊(duì)列共有12例患者被招募，接受了范圍更有限的劑量[（150～450）×106CAR-T細(xì)胞/kg體重]。與NCI的方法類似，所有患者都接受了Cy+Flu的淋巴細(xì)胞清除化療。招募入組的患者中，27%有髓外浸潤(rùn)，45%有高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征[del（17p）、t（4；14）、t（14；16）]；劑量遞增隊(duì)列的患者中位前序治療數(shù)（在CAR-T細(xì)胞治療前接受過的治療次數(shù)，包括化療、靶向治療、非CAR-T的免疫治療和造血干細(xì)胞移植等）為7次（范圍：3～14次），劑量擴(kuò)張隊(duì)列的患者中位前序治療數(shù)為8次（范圍：3～23次），且除1人之外的其余32例均接受過自體干細(xì)胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，auto-HSCT）。經(jīng)過CAR-T 細(xì)胞治療后，33例患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為85%，其中，45%的患者達(dá)到了CR（9%）或嚴(yán)格完全緩解（strin－gent complete response，sCR）（36%）；該試驗(yàn)的進(jìn)一步分析同樣表明，緩解程度與CAR-T細(xì)胞劑量和擴(kuò)增程度有關(guān)——當(dāng)剔除低劑量組，僅考慮劑量≥150×106CART細(xì)胞/kg體重的隊(duì)列時(shí)，ORR為90%，50%的患者達(dá)到了CR或更好，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）也達(dá)到了11.8個(gè)月。在達(dá)到PR或更好的患者中，有16例患者可評(píng)估骨髓MRD情況，所有16例患者均為骨髓MRD陰性。安全性方面，76%的患者受到CRS的侵襲，其中6%為3級(jí)，無4或5級(jí)CRS發(fā)生；另外，神經(jīng)毒性發(fā)生率為42%，包括僅發(fā)生在1例患者中的免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)性神經(jīng)毒性綜合征。

基于Ⅰ期試驗(yàn)令人滿意的結(jié)果，一項(xiàng)名為KarMMa的確認(rèn)性試驗(yàn)對(duì)ide-cel進(jìn)行了更為細(xì)致和全面的觀察分析[13]。KarMMa（NCT03361748）是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、單臂、多中心、跨國(guó)的Ⅱ期試驗(yàn)，共治療患者128例，其中70例接受了300×106CAR-T細(xì)胞/kg體重，54例接受了450×106CAR-T細(xì)胞/kg體重，剩余4例接受了150×106CAR-T細(xì)胞/kg體重。84%的患者（108例）為三重耐藥（免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、抗CD38單克隆抗體），35%（45例）有高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征[del（17p）、t（4；14）、t（14；16）]，中位前序治療數(shù)為6次（范圍：3～16次），且94%（120例）曾接受auto-HSCT。本次試驗(yàn)ORR為73%，33%的患者達(dá)到了CR或更好，其中位緩解持續(xù)時(shí)間（duration of response，DoR）、中位 PFS、中位總生存期分別為10.7、8.8、19.4個(gè)月。同樣地，研究人員發(fā)現(xiàn)idecel的效果存在劑量依賴性，最高劑量（450×106CAR-T細(xì)胞/kg體重）組的ORR為82%，39%達(dá)到CR或更好，中位DoR和中位PFS分別為11.2和12.1個(gè)月。安全性方面，CRS的發(fā)生情況與CRB-401類似，發(fā)生率為84%，其中5%（7例）為≥3級(jí)，包括1例因CRS致死的患者；而神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為18%（23例），其中4例為3級(jí)，無4級(jí)或5級(jí)病例。

基于ide-cel在KarMMa試驗(yàn)中的優(yōu)秀表現(xiàn)，美國(guó)FDA于2021年3月26日批準(zhǔn)其上市，用于治療接受過4種或以上療法后的R/R MM成年患者。為了將其進(jìn)一步推向前線治療，一項(xiàng)分析ide-cel作為高危MM二線療法的試驗(yàn)（KarMMa-2，NCT03601078）[15]、一項(xiàng)對(duì)比ide-cel與常規(guī)三聯(lián)療法在R/R MM治療中的安全性與有效性的試驗(yàn)（KarMMa-3，NCT03651128）[16]，甚至一項(xiàng)分析ide-cel作為高危MM一線療法的試驗(yàn)（KarMMa-4，NCT04196491）[17]正在進(jìn)行中。

另外，bb21217可以看作是bb2121的改進(jìn)產(chǎn)品，使用了相同的CAR，但前者在CAR-T細(xì)胞制作過程中加入了磷脂酰肌醇-3-激酶抑制劑（phosphainositide-3-kinase inhibitor，PI3K inhibitor），理論上可以增加記憶T細(xì)胞，從而延長(zhǎng)CAR-T細(xì)胞的存續(xù)時(shí)間，該產(chǎn)品正處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT03274219）的評(píng)估中[18]。

2.3 LCAR-B38M/JNJ-4528 LCAR-B38M使用2個(gè)美洲駝源性的重鏈可變區(qū)分別靶向BCMA的2個(gè)不同的抗原表位。其Ⅰ期試驗(yàn)（NCT03090659）在我國(guó)進(jìn)行，由于預(yù)處理和輸注方式不同，這次試驗(yàn)被分為兩項(xiàng)研究發(fā)表。

第一項(xiàng)研究[19－21]招募了57例R/R MM患者，相對(duì)來說，該試驗(yàn)中的患者相較其他MM CAR-T臨床試驗(yàn)中的患者前序治療次數(shù)更少，其中位數(shù)僅為3次。在經(jīng)Cy單藥淋巴細(xì)胞清除化療5 d后，患者在7 d內(nèi)接受3次CAR-T細(xì)胞輸注，劑量分別為總劑量的20%、30%和50%。CAR-T細(xì)胞劑量中位數(shù)為0.5×106CAR-T細(xì)胞/kg體重[范圍：（0.07～2.1）×106/kg]。就其安全性來說，CRS 的發(fā)生率為90%（51例），其中7%（4例）為3級(jí)，無4級(jí)或5級(jí)患者；神經(jīng)毒性僅發(fā)生1例。該研究中，ORR為88%，CR率為68%，骨髓MRD陰性率為63%；中位PFS為20個(gè)月，在達(dá)到MRD陰性的患者中該數(shù)據(jù)更是長(zhǎng)達(dá)28個(gè)月，中位DoR為22個(gè)月，隨訪18個(gè)月時(shí)的總生存率為68%。

第二項(xiàng)規(guī)模較小的研究[22]分析了17例R/R MM患者，這些患者或是接受了Cy單藥清淋化療和與前一研究相同的3劑CAR-T細(xì)胞輸注，或是接受了Cy+Flu清淋化療和單劑CAR-T細(xì)胞輸注。該研究招募的患者中，前序治療中位數(shù)為4次，6例患者（35%）伴有高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征。在接受了平均0.7×106CAR-T細(xì)胞/kg體重[（范圍：（0.2～1.5）×106/kg]的治療后，ORR為88%，sCR率達(dá)到了82%（14例患者），中位PFS為12個(gè)月。在安全性方面，10例患者出現(xiàn)了1/2級(jí)CRS，6例出現(xiàn)了3級(jí)CRS，1例甚至為5級(jí)CRS，并在研究期間因此死亡；最常見的不良反應(yīng)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，出現(xiàn)在每一例患者中，但其級(jí)別僅為1/2級(jí)；值得注意的是，研究者并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。

總的來說，該Ⅰ期研究中CR率顯著高于前述研究，但由于其招募的患者基礎(chǔ)情況略好于前述研究（如前序治療次數(shù)較少），明確的對(duì)比結(jié)果還需更多試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表和分析。而該產(chǎn)品正以JNJ-4528的名稱在美國(guó)進(jìn)行名為CARTITUDE-1的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03548207）[23]。

2.4 人源化CART-BCMA 賓夕法尼亞大學(xué)設(shè)計(jì)了此種使用了人源性scFv以及4-1BB共刺激域的CAR，并在一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT02546167）中進(jìn)行了測(cè)試[24-25]。該試驗(yàn)將25例患者分為3個(gè)隊(duì)列：隊(duì)列1，無清淋化療，僅輸注（1～5）×108CAR-T 細(xì)胞/kg體重；隊(duì)列 2，Cy單藥清淋，并輸注（1～5）×107CAR-T細(xì)胞/kg體重；隊(duì)列3，Cy單藥清淋，并輸注（1～5）×108CAR-T 細(xì)胞/kg體重。就其安全性來說，88%的患者中發(fā)生了CRS，且32%為3級(jí)或4級(jí)，并有1例患者因4級(jí)CRS伴念珠菌血癥、疾病進(jìn)展而死亡；神經(jīng)毒性在32%的患者中發(fā)生，其中12%為3級(jí)或以上。但在有效性層面，ORR僅為48%（隊(duì)列 1：44%；隊(duì)列 2：20%；隊(duì)列 3：64%），中位 PFS在隊(duì)列1～3中僅分別為2.1、1.9、4.2個(gè)月。也許是因?yàn)槠溆行悦黠@劣于上述實(shí)驗(yàn)的原因，并未有進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)的信息。

2.5 其他正在進(jìn)行中的以BCMA為靶抗原的臨床研究JCARH125（orvacabtagene autoleucel）是一種包含人源性scFv、4-1BB共刺激域的抗BCMA CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，其特點(diǎn)在于其結(jié)構(gòu)中含有表皮生長(zhǎng)因子受體片段用作自殺開關(guān)，當(dāng)患者經(jīng)受難以處理的不良反應(yīng)時(shí)，通過抗表皮生長(zhǎng)因子受體抗體西妥昔單抗的輸注即可引導(dǎo)CAR-T細(xì)胞的清除[26]。該產(chǎn)品正在一項(xiàng)名為EVOLVE的多中心Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03430011）中接受評(píng)估[27]。

FCARH143、FHVH33-CD8BBZ等其他產(chǎn)品也正在臨床試驗(yàn)中。

3 CD19（MM 干細(xì)胞）

一直以來，許多研究者認(rèn)為在MM的發(fā)病機(jī)制中存在一種總數(shù)較少、分化程度較低的細(xì)胞群，是整個(gè)腫瘤的來源，也維持著腫瘤細(xì)胞不斷地再生，即為所謂的骨髓瘤干細(xì)胞[28]。雖然至今的研究仍未能從可疑的多個(gè)細(xì)胞群中確認(rèn)骨髓瘤干細(xì)胞的具體特征，但一群表達(dá)CD19的名為克隆型B細(xì)胞被認(rèn)為正是MM不斷復(fù)發(fā)的罪魁禍?zhǔn)?，而大多?shù)多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞在由干細(xì)胞分化而來的過程中丟失了CD19的表達(dá)[29]，這些觀點(diǎn)也得到了一些嘗試使用抗CD19 CAR-T細(xì)胞的臨床試驗(yàn)的正面結(jié)果的支持[30]。

Garfall等[30]的研究中，抗CD19 CAR-T細(xì)胞療法（CTL019）與高劑量馬法蘭、auto-HSCT聯(lián)合應(yīng)用治療了10例之前已接受過auto-HSCT的R/R MM患者，研究中使用的CAR-T細(xì)胞劑量為50×106/kg體重。研究中的大部分不良反應(yīng)被認(rèn)為是馬法蘭、auto-HSCT以及疾病進(jìn)展所導(dǎo)致，僅1例自體移植物抗宿主疾病及1例黏膜炎被認(rèn)為可能與CTL019有關(guān)。同時(shí)CRS也僅在1例患者中發(fā)生，嚴(yán)重程度也僅為1級(jí)。有效性方面，ORR為80%，但這樣的ORR在僅auto-HSCT治療的情況下也可達(dá)到[31]，故研究人員進(jìn)一步比較了這些患者在此次治療后的PFS（PFS2）和第一次auto-HSCT治療后的PFS（PFS1）。2例患者的PFS2長(zhǎng)于PFS1，且延長(zhǎng)1倍以上，分別達(dá)到了479 d和249 d。

后續(xù)也有徐州醫(yī)科大學(xué)的研究探索了同時(shí)使用抗BCMA CAR-T細(xì)胞和抗CD19 CAR-T細(xì)胞在R/R MM患者群體中的表現(xiàn)，在21例接受治療的患者中，ORR為95%（20例），其中9例達(dá)到sCR，4例達(dá)到CR，在達(dá)到非常好的部分緩解的患者中，中位PFS為243 d；最常見的不良反應(yīng)仍為CRS和血液學(xué)毒性，CRS的發(fā)生率為91%（19例），其中3級(jí)1例，無4級(jí)或5級(jí)CRS[32]。

CD19作為治療MM的目標(biāo)抗原總的來說仍缺乏單藥的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，其理論基礎(chǔ)也有待更多的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究作為支持。

4 正在開展臨床研究的靶抗原

4.1 信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子家族成員7（signaling lymphocytic activator family member 7，SLAMF7） SLAMF7主要在免疫系統(tǒng)細(xì)胞中表達(dá)，其在惡性漿細(xì)胞上也有大量表達(dá)[33]，重要的是，其與BCMA一樣，在MM腫瘤細(xì)胞的長(zhǎng)期存活中起到重要作用[34]，但作為CAR-T細(xì)胞療法的目標(biāo)抗原，其缺點(diǎn)在于在正常組織中的表達(dá)更加廣泛，雖然在血液系統(tǒng)以外沒有發(fā)現(xiàn)表達(dá)，但在多種血細(xì)胞（包括NK細(xì)胞、部分T細(xì)胞、活化B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）中都有表達(dá)[35-36]。目前針對(duì)該抗原的CART細(xì)胞正在多個(gè)臨床研究中接受評(píng)估（NCT0371042、NCT04142619等），這些試驗(yàn)在CAR的構(gòu)建中頗有新意，如為了規(guī)避SLAMF7廣泛表達(dá)可能導(dǎo)致的脫靶效應(yīng)，在CAR的結(jié)構(gòu)中加入了自殺開關(guān)；使用轉(zhuǎn)座子而非病毒載體對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行基因編輯等。

4.2 CD44v6 CD44v6是在多種腫瘤中表達(dá)的CD44亞型，包括MM，并在腫瘤的生長(zhǎng)和播散中發(fā)揮作用，而且在MM患者中與不良預(yù)后明顯相關(guān)[37]。雖然CD44的表達(dá)非常廣泛，但CD44v6亞型幾乎只在腫瘤中表達(dá)，正常組織中只在角質(zhì)細(xì)胞、活化T細(xì)胞、單核細(xì)胞有極少量表達(dá)。Bivatuzumab是以CD44v6為靶點(diǎn)的單克隆抗體，其Ⅰ期試驗(yàn)因嚴(yán)重的皮膚毒性而中止[38]，但抗CD44v6 CAR-T細(xì)胞療法在小鼠試驗(yàn)中取得了正面的結(jié)果，且未發(fā)現(xiàn)明顯的皮膚毒性或是T細(xì)胞互戕[39]。以上述理論為基礎(chǔ)，抗CD44v6 CAR-T細(xì)胞正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)評(píng)估（NCT04097301）。

4.3 G蛋白偶聯(lián)受體C類5組成員D（G protein-coupled receptor class C group 5 member D，GPRC5D） GPRC5D在MM細(xì)胞中大量表達(dá)，而且其表達(dá)與不良預(yù)后有關(guān)[40]。雖然其在毛囊細(xì)胞中也有表達(dá)，但臨床前試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)皮膚毒性[41]，故一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)（NCT04555551）正在進(jìn)行，以評(píng)估抗GPRC5D CAR-T細(xì)胞在已接受過抗BCMA CAR-T細(xì)胞治療的患者中的安全性和有效性。

4.4 CD56 CD56在MM細(xì)胞中也有高表達(dá)，而在正常漿細(xì)胞中并無表達(dá)[42]。但其在神經(jīng)系統(tǒng)（包括外周和中樞）中的表達(dá)自然地引起了對(duì)其安全性的擔(dān)憂，且這種擔(dān)憂在一項(xiàng)驗(yàn)證抗CD56單抗的Ⅰ期試驗(yàn)中得到了證實(shí)——神經(jīng)毒性的發(fā)生率為50%，但其ORR僅為17.1%[43]。但仍有研究者在將其與針對(duì)其他抗原的CAR-T細(xì)胞聯(lián)用于一些臨床試驗(yàn)中（NCT03473496、NCT03271632）。

4.5 紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1（New York esophageal squamous carcinoma 1，NY-ESO-1） NY-ESO-1 是一種癌癥-睪丸抗原（cancer-testis antigen，CTA），在多種惡性腫瘤中表達(dá)，據(jù)以往研究，大約在60%的新發(fā)MM中表達(dá)，在復(fù)發(fā)病例中這一比例為100%，且該抗原與不良預(yù)后相關(guān)，更重要的是，該抗原在正常組織中并不表達(dá)[44-45]。由于NY-ESO-1是一種胞內(nèi)抗原，故先行的研究均使用T細(xì)胞受體改造后的T細(xì)胞[46]。但有研究人員構(gòu)建了可以識(shí)別NY-ESO-1/HLA復(fù)合體的CAR[47]，所以一項(xiàng)評(píng)估該產(chǎn)品的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03638206）正在進(jìn)行中。

4.6 CD38CD38在MM細(xì)胞上大量表達(dá)，且針對(duì)CD38的達(dá)雷妥尤單抗已被批準(zhǔn)用于治療新發(fā)MM和R/R MM[48-49]。但棘手的是CD38在正常組織有廣泛表達(dá)，包括造血干細(xì)胞、神經(jīng)系統(tǒng)等[50]。但通過降低其親和力、增加自殺機(jī)制等方式[51-52]，改進(jìn)后的抗CD38 CAR-T細(xì)胞理論上可以克服脫靶效應(yīng)，也正進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)的評(píng)估（NCT03464916、NCT03125577、NCT03767751）。

5 臨床研究結(jié)果不理想的抗原

自然殺傷2組成員D配體（Natural killer group 2 member D，NKG2D）[53]、免疫球蛋白輕鏈（κ 鏈）[54]、CD138[55]等抗原在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中所達(dá)到的ORR均為0%，也因此沒有進(jìn)行下一步研究。

6 改進(jìn)與展望

目前來說抗BCMA CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品已經(jīng)相當(dāng)成熟和穩(wěn)定，足以有效誘導(dǎo)緩解，即使是在基礎(chǔ)情況不佳的患者中。今后的發(fā)展目標(biāo)是盡量延長(zhǎng)緩解的持續(xù)時(shí)間，以及避免可能的復(fù)發(fā)。筆者團(tuán)隊(duì)提出的改進(jìn)方案主要有以下幾種。

一是發(fā)現(xiàn)更多適合于CAR-T細(xì)胞治療MM的靶抗原。首先，MM的表型有極大的異質(zhì)性，單一地使用BCMA作為靶抗原顯然不能為所有患者提供完美的解決方案，尤其是考慮到已有抗BCMA CAR-T治療后BCMA陰性復(fù)發(fā)和治療前BCMA低表達(dá)的報(bào)道[56-57]，多種靶抗原的CAR-T聯(lián)用是必然。次之，上文提到的可能存在的MM干細(xì)胞是MM復(fù)發(fā)的關(guān)鍵一環(huán)，但目前仍缺乏確定的特征性抗原作為靶點(diǎn)以清除該細(xì)胞群。

二是提高BCMA在MM細(xì)胞上的表達(dá)量，這不僅能提高現(xiàn)有抗BCMA CAR-T細(xì)胞治療效果，同時(shí)也是BCMA陰性或低表達(dá)MM的另一種解決方式。目前已知的方法是使用 γ-分泌酶抑制劑（γ-secretase inhibitor，GSI）抑制細(xì)胞表面的BCMA被切割后成為可溶性BCMA（soluble BCMA，sBCMA），在提高細(xì)胞表面BCMA密度的同時(shí)，降低了CAR在體內(nèi)被sBCMA阻斷的可能性[58]。但在評(píng)估GSI有效性的同時(shí)，更多的方法也亟待探索。

三是設(shè)計(jì)性能更優(yōu)越的CAR。其方法包括但不限于采用多順反子CAR[59]，使用僅由重鏈構(gòu)成的結(jié)合域[60]，或是嘗試不同的鉸鏈區(qū)、跨膜區(qū)及共刺激域[61]。

四是推進(jìn)CAR-T療法與其他治療的聯(lián)用。例如效仿auto-HSCT后的維持治療，在CAR-T治療之后開始維持性化療，以延長(zhǎng)緩解持續(xù)的時(shí)間；另外，由于目前大多數(shù)清淋化療的方案是簡(jiǎn)單模仿治療B細(xì)胞腫瘤的抗CD19 CAR-T細(xì)胞療法的清淋方案，對(duì)MM來說最優(yōu)化的清淋方案仍需要進(jìn)一步探索，甚至可以嘗試在清淋方案中引入具有抗MM活性的藥物如來那度胺[62]。

7 小結(jié)

MM治療的“彈藥庫”經(jīng)過多年來的發(fā)展正變得越來越完備，尤其是2021年作為CAR-T細(xì)胞治療MM被批準(zhǔn)的元年，我們正在一步一步靠近MM治療最終的答案。雖然仍未能為所有的患者提供完美的解決方案，但CAR-T細(xì)胞治療問世尚短，仍處于不斷改進(jìn)的階段，巨大的潛力有待釋放。我們相信隨著新的靶抗原發(fā)現(xiàn)和新的CAR結(jié)構(gòu)的誕生，結(jié)合基因編輯等前沿技術(shù)，聯(lián)合包括化學(xué)治療、免疫治療、auto-HSCT等手段，MM的治愈將不再遙遠(yuǎn)。