黃方洋 陳虹西 趙振剛

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610013）

（2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610013）

隨著智能終端及移動網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為新時代發(fā)展的產(chǎn)物給不同行業(yè)帶來了創(chuàng)新與機(jī)遇。醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基石，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”已成為醫(yī)學(xué)教育未來發(fā)展的大趨勢。臨床醫(yī)學(xué)作為培養(yǎng)未來醫(yī)生的一級學(xué)科，對理論及實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量具有極高要求[1-2]。目前國內(nèi)大部分高等醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)教育還是采用傳統(tǒng)線下面對面教學(xué)的方式進(jìn)行授課。這種方式存在課時短和教學(xué)內(nèi)容多的矛盾。因此，大部分院校只能通過壓縮課程內(nèi)容來完成教學(xué)進(jìn)度，這樣極大地限制了學(xué)生對課程內(nèi)容的理解與消化。為了解決這一問題，近年來，國內(nèi)多家單位開始探索線上教育在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，線上教育最大的優(yōu)勢是打破了學(xué)習(xí)時間和學(xué)習(xí)環(huán)境的門檻，能讓學(xué)生在相對充裕的時間接受更大量的臨床醫(yī)學(xué)知識[3]。2020年上半年，國內(nèi)大部分院校均開展了一輪多種形式的線上教學(xué)模式。這為探討“互聯(lián)網(wǎng)+”在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用提供了很好的機(jī)會。盡管在“后疫情時代”，本土學(xué)生已全面線下復(fù)學(xué)，但國外疫情仍然嚴(yán)峻，傳統(tǒng)線下教育模式仍無法達(dá)到對身處國外的留學(xué)生的教學(xué)要求，目前線上教育仍是留學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教育的主要授課方式?！耙粠б宦贰眮砣A留學(xué)生教育是國家整體戰(zhàn)略的重要支柱，因此，留學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教育工作已成為我國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)事業(yè)的重要部分[4]。與國內(nèi)醫(yī)學(xué)生不同，留學(xué)生線上醫(yī)學(xué)教育又面臨不一樣的壁壘，如時差問題，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境影響，教學(xué)平臺，實(shí)踐課與國內(nèi)患者語言溝通問題等。本研究從本土及留學(xué)學(xué)生的感受、認(rèn)知角度挖掘不同教育模式下影響醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的因素，以及這些因素影響的程度，指導(dǎo)我們?nèi)绾卫镁€上教育的優(yōu)勢，選擇適合線上教育的課程及提出目前留學(xué)生線上教育繼續(xù)解決的困境。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本土學(xué)生及留學(xué)生為研究對象，隨機(jī)抽樣77名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及45位留學(xué)學(xué)生。調(diào)查時間為2021年1月至8月，不涉及任何個人隱私。

1.2 研究方法

調(diào)查采用調(diào)查問卷的形式，收集學(xué)生的年齡、性別、專業(yè)、年級等一般信息，以及平均每周參加線上課程的次數(shù)、所使用的在線平臺等。然后，就學(xué)生的上課體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查。分別針對不同的課程內(nèi)容，如純理論課程、需要討論的課程、操作培訓(xùn)課程、臨床見習(xí)，學(xué)生更傾向線上還是線下教學(xué)。就線上和線下教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)，采用設(shè)置選項(xiàng)和補(bǔ)充說明的方式，由學(xué)生選擇最貼合自身感受的選項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用STATA 12.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查77名本土臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。本地學(xué)生平均年齡（23.6±2.8）歲，其中男生有39名（39.0%），平均（5.8±2.4）年級。在本土學(xué)生中，“騰訊會議”是使用頻率最高（占比87.0%）的在線教學(xué)軟件。其次是 “騰訊QQ” （24.7%）和“騰訊課堂”（23.4%）。而“釘釘”、“微信”、“MOOC”、“ZOOM”在本土學(xué)生中使用較少。

45名參與問卷調(diào)查的留學(xué)生平均年齡（23.3±1.8）歲，其中男生有8名（17.8%），平均（4.3±0.5）年級。他們分別來自澳大利亞（1名），印度（25名）及斯里蘭卡（19名）。其中使用頻率最高的軟件是“微信”（37次），“超星”（24次），“Zoom”（23次），“釘釘”（19次），而“騰訊會議”（8次）及“Mooc”（2次）在留學(xué)生中使用較少。

2.2 線上教學(xué)教學(xué)效果的評教

2.2.1 本土學(xué)生對線上教學(xué)教學(xué)效果的評教

根據(jù)不同的課程類型，學(xué)生自主選擇更傾向的教學(xué)方式。其中，對于純理論課程，42名（54.55%）學(xué)生更傾向于選擇線上教學(xué)，稍多于選擇線下教學(xué)的學(xué)生[35名（45.45%）]。對于討論型課程（如PBL等），15名（19.48%）學(xué)生更傾向于線上教學(xué)。對于操作培訓(xùn)類課程（如腰椎穿刺等）和臨床見習(xí)，分別僅4名（5.19%）和3名（3.9%）學(xué)生選擇線上教學(xué)。但是，總體來講，絕大部分學(xué)生[54名（70.13%）]仍舊希望線上教學(xué)和線下教學(xué)相結(jié)合的混合式教學(xué)模式授課。

2.2.2 留學(xué)生對線上教學(xué)教學(xué)效果的評教

根據(jù)不同的課程類型，以評分的形式評價(jià)對不同課程的內(nèi)容的理解程度（5分為最高分，1分為最低分）及總體感覺。對于理論課上線教學(xué)，留學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容總理解程度評分為（3.7±1.3）分，總體感受（3.4±1.3）分。對于討論課程，留學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容總體理解程度評分為（3.6±1.3）分，總體感受（3.4±1.3）分。對于實(shí)踐課程，留學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容總體理解程度評分為（2.6±1.5）分，總體感受（2.5±1.5）分。

2.3 線上教學(xué)的優(yōu)勢和劣勢

2.3.1 本土學(xué)生對線上教學(xué)優(yōu)勢及劣勢的分析

在本研究中，線上教學(xué)優(yōu)勢和劣勢并存。分別有74名（96.1%）、73名（94.81%）、51名（66.23%）、31名（40.26%）和31名（40.26%）學(xué)生認(rèn)為線上教學(xué)的優(yōu)勢體現(xiàn)在上課地點(diǎn)不受地域限制、錯過直播可回看錄播、聽課時可選擇更加舒適的環(huán)境、教師聲音清楚和可留言（不打斷授課老師但能提出疑問）。同時，分別有61名（79.22%）、52 名（67.53%）、47 名（61.04%）、53 名（68.83%）和45名（58.44%）學(xué)生認(rèn)為線上教學(xué)的劣勢體現(xiàn)在學(xué)習(xí)效率低、容易受周圍環(huán)境影響、缺少與授課老師的面對面交流、對網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性要求高以及團(tuán)體活動減少后不利于大家情感交流。

2.3.2 留學(xué)生對線上教學(xué)優(yōu)勢及劣勢的分析

留學(xué)生對線上教學(xué)的優(yōu)勢如下：35名（77.8%）學(xué)生錯過教學(xué)可以回放；17名（37.8%）學(xué)生認(rèn)為可以有一個舒適的環(huán)境上課；14名（31.1%）學(xué)生認(rèn)為更方便地向老師提問；13名（28.9%）學(xué)生認(rèn)為不受地理位置影響； 12名（26.7%）學(xué)生認(rèn)為可以更清楚的聽到老師教授的內(nèi)容。對留學(xué)生而言，線上教學(xué)的劣勢主要是：學(xué)習(xí)效率低（n=36,80%），難以相互討論（n=29,64.4%），難以與老師交流（n=20,44.4%），不能得到實(shí)踐訓(xùn)練（n=13,28.9%），缺乏課堂氣氛（n=5,11.1%）。

2.4 引起留學(xué)生缺席或早退的原因

本土學(xué)生線上課程到課率接近100%，但留學(xué)生到課率卻不盡人意，通過本次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有36名（80%）留學(xué)生同學(xué)有過缺席或早退情況出現(xiàn)，導(dǎo)致其缺席或早退的主要原因包括：網(wǎng)絡(luò)環(huán)境差（n=28,62.2%）,硬件問題（n=16,35.6%）,時差問題（n=15,33.3%）,周圍環(huán)境嘈雜（n=8，17.7%）。

3 討論

得益于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多媒體技術(shù)的迅猛發(fā)展，以及2020年上半年線下教育難以開展的困局，傳統(tǒng)教學(xué)模式迎來了前所未有的挑戰(zhàn)，奠定了線上教學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)模式中的重要地位。

線上教學(xué)在20世紀(jì)初已經(jīng)開始，比如早期的廣播、收音機(jī)、電視等。緊接著，20世紀(jì)末，線下教育也隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及得到了進(jìn)一步的發(fā)展，比如在線交流會、開放課程中已有一定應(yīng)用。但是，許多學(xué)生和教師仍舊拒絕把在線教學(xué)作為一種常規(guī)的教學(xué)活動。如何使線上教學(xué)成為本科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)行之有效的方法，關(guān)鍵在于如何兼顧完成教學(xué)任務(wù)的同時，也要保證教學(xué)質(zhì)量，擴(kuò)展學(xué)生科研思路及臨床思維[5]。

2020年上半年，線上教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用。目前為止，線上教學(xué)仍是本校留學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教育的唯一手段。為了更好的提高臨床醫(yī)學(xué)線上教育質(zhì)量，有必要調(diào)查現(xiàn)有線上教學(xué)方案在本土及留學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教育中的現(xiàn)狀及遇到的問題。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對線上教學(xué)的看法不一。對于不同的課程類型，大家所傾向的教學(xué)模式也會不一樣。對于純理論的課程，比如內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)等主要以講授為主的課程，線上教學(xué)和線下教學(xué)效果類似，甚至在某些方面線上教學(xué)更優(yōu)于線下教育[6-7]。在我們的調(diào)查報(bào)告中，不受上課地點(diǎn)限制、有一個更舒適的上課環(huán)境及錯過直播可回看錄播是線上教學(xué)的主要優(yōu)勢。臨床醫(yī)學(xué)理論知識更新迭代快，相較于其他學(xué)科，對學(xué)習(xí)效率有更高的要求。線上教育不受時間空間的影響且方便快捷的特點(diǎn)，使無法親臨現(xiàn)場的學(xué)生，仍舊可以通過線上的方式進(jìn)行理論知識學(xué)習(xí)。此外，線上教育也可以給學(xué)生更多的時間來理解晦澀難懂的知識點(diǎn)。

臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，既要求扎實(shí)的理論功底，又需要切實(shí)地臨床實(shí)踐。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)線上教育在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)課程方面，如病房見習(xí)、臨床操作等課程，教學(xué)效果并不理想。造成學(xué)生反饋教學(xué)效果不理想的主要原因包括：再線上教學(xué)沒有與周圍環(huán)境建立充分連接時，學(xué)生學(xué)習(xí)氛圍不高、容易受周圍環(huán)境影響、不能深刻理解和學(xué)習(xí)實(shí)踐操作。目前，本校臨床實(shí)踐課線上教育多采取的方法仍多以課堂講授或播放臨床操作視頻輔以教師講授為主，學(xué)生在整個實(shí)踐過程中缺乏參與感，不能做到身臨其境。為解決該問題，我們提出一下可能有用的解決方法：（1）結(jié)合學(xué)生對于課程的反饋，可考慮通過視頻連線、直播上課、錄制真實(shí)病例的教學(xué)視頻等方式，以幫助教師實(shí)現(xiàn)實(shí)時糾正學(xué)生操作及學(xué)生獲得更真實(shí)的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。（2）以翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式開展線上臨床，考慮讓學(xué)生提前學(xué)習(xí)實(shí)踐教學(xué)視頻，再以問題的形式讓學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的操作，使學(xué)生而非教師成為實(shí)踐課中的主講人或操作者，教師只起輔助或糾錯的作用，以提高學(xué)生實(shí)踐課的參與感，給學(xué)生最大的主動空間。（3）建立以真實(shí)病人為對象的臨床實(shí)習(xí)線上教學(xué)平臺，通過云平臺，使學(xué)生直接與患者面對面溝通交流，學(xué)生可進(jìn)行問診，書寫病歷，開立醫(yī)囑到手術(shù)管理、出院交代等臨床病人管理事務(wù)。

目前，留學(xué)生教學(xué)仍然以線上教育為主。因此，應(yīng)該更加重視留學(xué)生線上教育質(zhì)量及遇到的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生早退或缺席率較高?？缇尘W(wǎng)絡(luò)不通暢、教學(xué)通訊軟件不通用及時差問題是影響留學(xué)生到課率的主要因素。線上直播教學(xué)需要同時連接教師端和學(xué)生端，對網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性的要求較高。尤其對于需要討論的課程（比如PBL），臨床見習(xí)，或者操作培訓(xùn)類課程，留學(xué)生普遍認(rèn)為教學(xué)效果欠佳[8]。針對這些問題，我們提出一些可能應(yīng)對措施：教師可以考慮提前錄制課程，或者在試講、直播時同時選擇錄屏，做好網(wǎng)絡(luò)問題地應(yīng)對預(yù)案，如遇到網(wǎng)絡(luò)障礙或不能協(xié)調(diào)的時差問題，可將提前錄制好的授課視頻發(fā)給學(xué)生，并建立小班微信群，加強(qiáng)對留學(xué)生學(xué)習(xí)過程的管理、指導(dǎo)和考評。及時回答微信群中留學(xué)生的提問，必要時可組織留學(xué)生開展基于微信群的病例討論，讓素有留學(xué)生都參與到課堂討論中來。

總體而講，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”是臨床醫(yī)學(xué)本科教育未來的方向。根據(jù)不同課程的特點(diǎn)，選擇適合的教學(xué)方式，對于提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量有較大幫助。大學(xué)老師也應(yīng)該修正傳統(tǒng)教學(xué)概念，要“以學(xué)生為中心”，時刻考慮學(xué)生對課程內(nèi)容的理解接受程度。通過不斷探索，總結(jié)、豐富線上教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，充分利用線上教學(xué)的優(yōu)勢，規(guī)避其劣勢，進(jìn)而使線上教育完美融入到現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中。