楊春艷

（北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401）

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC），是一種為搶救與治療危重患者以及后續(xù)的監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)治療或用于腫瘤化療的有效途徑，其具有長期留置、避免藥物對血管刺激兩項主要優(yōu)點。目前在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，被廣泛應(yīng)于腫瘤化療、成人腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路建立等方面[1]。而在近些年對PICC的臨床實際應(yīng)用效果的研究中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置與置管后會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，常見血栓、導(dǎo)管移位等，因此臨床越來越關(guān)注對導(dǎo)管尖端位置的快速、準(zhǔn)確定位[2]。目前，國內(nèi)外均關(guān)于如何準(zhǔn)確定位PICC導(dǎo)管尖端的研究有著較大進(jìn)展，但關(guān)于下肢置入PICC的臨床實踐與報道均較少，因此本文對上肢PICC定位的相關(guān)研究進(jìn)行了綜述，從常用的定位方法、定位方法的優(yōu)點及其局限性等方面進(jìn)行了論述，希望能夠為臨床更好的應(yīng)用PICC提供一些幫助。

1 PICC導(dǎo)管尖端位置

在美國輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）制訂的《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》中，其建議的尖端穿刺后的位置主要為以下兩處，一處是在上肢的上腔靜脈下段，一處則為瀕臨上腔靜脈和右心房交界處的位置（CAJ）[3]。歐洲相關(guān)指南中也提出導(dǎo)管尖端可處于右心房上方（CAJ下方2㎝內(nèi)）[4]。導(dǎo)管尖端位于此處的中心靜脈其優(yōu)點是管徑粗、血流量大、血流速度快，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)流出的刺激性及高滲性藥液能夠被快速稀釋，從而在稀釋后迅速進(jìn)入血循環(huán)，快速降低藥液的濃度、滲透性以及刺激性，進(jìn)而保護(hù)血管壁。

2 導(dǎo)管尖端異位

PICC導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管尖端未能達(dá)到理想位置，過深、過淺或誤入其他靜脈，異位多見于同側(cè)腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈等，其中以頸內(nèi)靜脈最為常見[5]。導(dǎo)管異位的發(fā)生率高達(dá)9%～27%[6]，置入過淺或位置出現(xiàn)異常，則意味導(dǎo)管更易出現(xiàn)問題，導(dǎo)致靜脈血栓、纖維蛋白鞘的形成；當(dāng)置入部位過于深入，如處于右心房或心室位置時，可引起心律失常、血管穿孔、三尖瓣瓣膜的功能異常與糜爛等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]，且異位后，經(jīng)過糾正無效后就不能正常使用，需即刻將其拔除并再次進(jìn)行留置，目前，導(dǎo)管尖端位置已公認(rèn)為是決定導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險的重要原因。因此對PICC尖端進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，有助于提升治療安全性。

3 PICC導(dǎo)管尖端位置的判斷方法

3.1 胸片定位法

此方法的原理是人體組織在X線透射下因密度的差異而具有不同的透光度，因此X射線透過胸部后在膠片上的投影所形成的胸片，醫(yī)師可利用顯示的骨性及軟組織標(biāo)志對PICC導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確認(rèn)。以往PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”是以X線胸片確定的，但是當(dāng)患者接受X線照射時的體位不同，X線顯示的結(jié)果也不相同，通常導(dǎo)管尖端運(yùn)動多達(dá)2 cm[9]。另由于X線平片上心臟大血管結(jié)構(gòu)缺少天然對比，無法準(zhǔn)確定位上腔靜脈入右心房口的位置，工作中常通過胸椎、肋骨等影像對PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位。因右側(cè)第6、7后肋間隙、右側(cè)第6后肋、右側(cè)第7后肋位置在上腔靜脈入口以上，徐志賓等[10]研究表明成人右側(cè)第6后肋相對較安全但距離CAJ相對較遠(yuǎn),因此在臨床實踐中將右側(cè)第6、7后肋間隙選作定位的標(biāo)志比較合適，張莎等[11]研究表明，對新生兒采取PICC時，導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于第5 ～7胸椎水平，這表明上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房的交界處均可作為定位的位置，當(dāng)位置處于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等處均可判定為導(dǎo)管異位。于躍研究顯示，推薦的導(dǎo)管末端放置位置是右心房與上腔靜脈交匯部。Hsu研究顯示，通過使用食管超聲的方法，右心房與上腔靜脈交界其在胸片上的投影大約為6 ～7胸椎的位置。但在臨床實踐中各個醫(yī)院的具體定位標(biāo)志與判斷的標(biāo)準(zhǔn)都有一定的差別。

（1）胸片定位法的優(yōu)點：PICC導(dǎo)管的材料是硅膠，此材料在醫(yī)療中的應(yīng)用具有柔軟、彈性好以及對血管的刺激小等優(yōu)點，并且該導(dǎo)管一根全長放射顯影的導(dǎo)管，通過放射影像學(xué)能夠準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)管及其尖端的位置，因此對于長期置管的患者可定期進(jìn)行檢查，同時該導(dǎo)管的留置時間較長，對患者的肢體活動不會造成影響，也就避免了對患者日常生活的不利影響[12]。

（2）胸片定位法的局限性：由于胸片的研判需以醫(yī)師的主觀判斷為主，因此受到醫(yī)師經(jīng)驗、胸片清晰度等因素的影響，可出現(xiàn)胸片解釋失誤或患者因體位有異而影響導(dǎo)管尖端定位等問題，故不能每次都準(zhǔn)確的判定導(dǎo)管的尖端位置[13]。胸片定位患者需在PICC置管術(shù)后至放射科進(jìn)行胸片定位，如有導(dǎo)管異位雖然能及時發(fā)現(xiàn)，但仍需返回重新調(diào)整導(dǎo)管，環(huán)境安全難以保證，增加感染風(fēng)險[14]。同時放射線有將患者暴露在輻射中以及設(shè)備運(yùn)輸與輻射技術(shù)相關(guān)的后勤問題，且超過一定劑量的照射會對人體造成傷害，因此依據(jù)國際放射防護(hù)委員會給出的判斷標(biāo)準(zhǔn)，0.0165/西弗特為輻射總危險度，X不到半秒鐘的光胸片拍攝時間，曝光率一般是0.045毫西弗特/s，會危及人們健康，孕婦存在拍攝X線胸片的禁忌證，新生兒X線胸片存在輻射危害，需權(quán)衡利弊慎重檢查，同時人體眼睛體、性腺以及甲狀腺與乳腺等組織對射線十分敏感，若頻繁進(jìn)行檢查，效果可能不甚理想；此外，此種定位法將PICC送入臍靜脈的難度較大，成本、時間大大增加，給藥時機(jī)延長，一定程度增加了檢查費用，患者及其家屬不易接受。

3.2 心電圖定位法

心電圖（electrocardiogram，縮寫為ECG）定位技術(shù)的原理是，將導(dǎo)管導(dǎo)絲、心電圖機(jī)與特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線相連接，并嚴(yán)密觀察患者置管過程中的心電圖P波特征性變化，由此確定導(dǎo)管尖端的明確位置[15]。國外從2008年開始將其用于 PICC的尖端定位,2010年意大利靜脈治療協(xié)會推薦 ECG為無并發(fā)癥的 PICC尖端定位方法[16]。我國在2010年由馮畢龍等[17]將ECG技術(shù)用于 PICC尖端定位,其研究結(jié)果顯示利用該方法對PICC尖端位置進(jìn)行確定,提高了置管的成功率。2015年國內(nèi)學(xué)者將心電圖特異性P波的變化用于三向瓣膜式PICC的定位,提高了瓣膜式 PICC頭端位置的準(zhǔn)確性。

PICC導(dǎo)管置入過程中，將導(dǎo)管送入上腔靜脈后，暫時先不將導(dǎo)絲抽出，根據(jù)導(dǎo)線通過尾端連接的方式連上PICC導(dǎo)芯，轉(zhuǎn)化腔內(nèi)心電圖，基于心電監(jiān)護(hù)下，觀察心電圖波形并記錄不同置管深度的P波形態(tài)振幅變化。P波是一種心房除極波，其振幅與形態(tài)由心房與電極綜合向量軸間相對位置與距離而決定，將導(dǎo)管尖端放置于上腔靜脈以外的靜脈處，體表與P波二者間無差異性，而放置于上腔靜脈時，P波振幅明顯提升，且隨著導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈P波振幅形態(tài)會逐漸變高變寬，當(dāng)P波振幅同QRS波群R波振幅一樣高尖,出現(xiàn)負(fù)向P波時停止進(jìn)管，將導(dǎo)管回撤1 ～2 cm。P 波逐漸恢復(fù)至R波的50%～80%,導(dǎo)管此時位于CAJ點,確定置管成功,如導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈異位于其他靜脈則P波無變化。

（1）心電圖定位法的優(yōu)點：研究顯示心電圖定位PICC尖端位置具有準(zhǔn)確、可靠、簡便、安全的特點，尤其是對一些特殊患者，如活動不便、急危重癥，且可避免因身高、體重等不同出現(xiàn)胸片上的骨性或軟組織標(biāo)志位置不同所導(dǎo)致的閱讀誤差，可將其作為在胸片定位受限時的一種替代方法。INS《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》中表明若已有替代性尖端技術(shù)的方式對其正確放置進(jìn)行了確認(rèn)，則后續(xù)不必再采取放射性成像進(jìn)行確認(rèn)。經(jīng)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位后，再采用X線胸片的方式進(jìn)行檢查均能夠確認(rèn)放置正確，因而心電圖定位準(zhǔn)確率為100%。研究發(fā)現(xiàn)顯示心電定位技術(shù)靈敏度高，術(shù)中即能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并及時調(diào)整，不僅安全準(zhǔn)確且能提高導(dǎo)管一次到位率、降低導(dǎo)管異位率、縮短患者從置管到輸液的時間，對P波變化明顯的患者，可不必行術(shù)后常規(guī)胸片檢查，節(jié)省了人力、時間和精力，也能夠有效避免在X線下調(diào)整導(dǎo)管異位，孕婦與兒童禁用X線這一問題得以迎刃而解。

（2）心電圖定位法的局限性：心電圖定位法對于心房顫動、心房撲動、心律不齊缺乏特異性P波者及心臟植入起博器者有一定局限性。偶有電極與導(dǎo)絲之間失傳導(dǎo)現(xiàn)象,當(dāng)患者無法獲得心電信號時,無法判斷導(dǎo)管異位還是失傳導(dǎo)現(xiàn)象。

3.3 超聲心動定位法

超聲心動圖定位的原理是利用超聲波探查心臟及其周圍血管，從而對探查部位的解剖結(jié)構(gòu)與活動狀態(tài)進(jìn)行確定，并將結(jié)果以光點的形式準(zhǔn)確反映到熒光屏上，最終呈現(xiàn)出完整的曲線圖，可觀察下腔靜脈和右心房連接處導(dǎo)管尖端位置。

（1）超聲心動定位法的優(yōu)點：超聲心動圖判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，不受患者胸腔引流、肥胖、水腫等特殊情況限制,可經(jīng)胸在心臟不同部位多角度查看導(dǎo)管尖端位置。超聲心動不產(chǎn)生輻射，對人體無損傷可反復(fù)應(yīng)用，實時凍結(jié)圖像、及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，及時調(diào)整。可用于心臟病患者及孕婦，尤其適用于新生兒PICC置管術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測。

（2）超聲心動定位法的局限性：超聲心動需專業(yè)的醫(yī)生或技師操作,用時較長,無法便利地為患者服務(wù),此方法仍需胸部X線攝片再次確定，推廣受限制。

4 結(jié)論

PICC置管技術(shù)日趨成熟為長期靜脈治療的患者特別是腫瘤化療患者帶來了益處,因其在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管尖端的精準(zhǔn)定位變得尤為重要，但在臨床實際中，不同的定位方法在準(zhǔn)確性、便利性和費效比上有著較大的差異。胸片定位作為“金標(biāo)準(zhǔn)”目前在我國仍應(yīng)用最廣泛，但由于其滯后性與無菌原則的限制，導(dǎo)致在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管長度不適宜后不能及時對其進(jìn)行調(diào)整，這一局限性在置管過短這一情況下顯得尤為突出，其弊端正逐步被認(rèn)識。研究發(fā)現(xiàn)心電圖定位法準(zhǔn)確率高，在置管中實時定位，減少患者暴露射線的機(jī)會及再次調(diào)整導(dǎo)管引發(fā)的風(fēng)險，并在耗時、費用方面優(yōu)于胸片定位法，但對于重癥臥床患者,受到房顫、置入起搏器、肺源性心臟病以及其他心律失常等相關(guān)因素的影響，對患者的P波監(jiān)測可能并不能準(zhǔn)確反映患者的實際置管情況，仍需要拍攝X線胸片以確定導(dǎo)管頭端位置。有一定的局限性，尚不能完全取代胸片定位。超聲心動定位法具有較高的臨床實用價值，但因其相關(guān)研究及樣本量相對較小，還需后續(xù)大樣本相關(guān)研究。多種PICC導(dǎo)管尖端定位方法有著不同的考量與適用范圍，其優(yōu)勢與不足之處也較為清晰，臨床在實際運(yùn)用中應(yīng)結(jié)合相應(yīng)情況進(jìn)行綜合考量。未來，也需積極研討多種方法的聯(lián)合使用，或出現(xiàn)更加新穎、實用、適用性廣的技術(shù)，以期提高PICC導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性,以減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生,保證患者安全。