張志麗,曲金寧,王璐,張月寧△（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院,北京 00069;.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院,北京 00055）

平均住院日是評價醫(yī)療資源利用、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院管理的重要綜合指標(biāo)[1-3]。在近期國務(wù)院出臺的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見》方案中，在公立醫(yī)院改革方面，患者住院時間成為醫(yī)院考核的重要指標(biāo)[4-5]。因此，在新醫(yī)改的政策環(huán)境下，本文通過對某醫(yī)院在2020年9月1日-2021年8月31日期間的超長住院患者情況進(jìn)行回顧性研究，全面地分析超長住院患者分布特征及影響因素，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化平均住院時間，改善醫(yī)療服務(wù)提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)取某院2020年9月1日-2021年8月31日出院患者18810人次的住院病案首頁信息，包括姓名、性別、年齡、婚姻狀態(tài)、入院途徑、住院天數(shù)、出院科別、主要診斷、主要手術(shù)操作、離院方式等。

1.2 研究方法 本研究以超過實際住院天數(shù)99%分位數(shù)（P99=48天）定義為超長住院日，對2020年9月1日-2021年8月31日出院患者18810人次中共計198例超長住院日的相關(guān)人口學(xué)和臨床資料采用回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計方法 采用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，按照患者出院主要診斷的系統(tǒng)診斷進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，應(yīng)用單因素分析篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，再納入多因素logistic回歸分析，探索超長住院日的影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超長住院患者基本情況

2.1.1 住院日分布 2020年9月1日-2021年8月31日我院出院人數(shù)共計18810人次，平均住院日為10.53天。超長住院患者（住院天數(shù)大于等于48天）共198例，占同期出院患者1.05%，平均住院日為65.02天。男性147人，女性51人；轉(zhuǎn)科56人，無轉(zhuǎn)科患者142人；婚姻狀態(tài)：未婚16人，已婚161人，喪偶7人，離婚14人。超長住院患者的住院日分布，見表1。

表1 超長住院患者平均住院日分布

2.1.2 年齡分布 超長住院日患者主要分布在51-60歲（33.84%）和61-70歲（28.28%）；21-30歲年齡組的患者平均住院天數(shù)最長，為82.09天，見表2。

表2 超長住院患者年齡分布

2.2 超長住院患者靠前科室分布 按照患者科室超長住院日科室排序結(jié)果顯示，前五位分別是肝病內(nèi)科、普通外科、感染科、腫瘤內(nèi)科和介入科，占超長住院科室人數(shù)92.4%。其中肝病內(nèi)科超長住院日患者人數(shù)最多，占44.9%，其次普通外科為25.8%。在平均住院天數(shù)中，普通外科、感染科和肝病內(nèi)科分別排在科室前三位，分別為72.9天、70.9天、60.3天，見表3。

表3 超長住院患者科室及平均住院日分布

2.3 超長住院靠前疾病分類 按照患者出院主要診斷的系統(tǒng)診斷進(jìn)行疾病分類，根據(jù)出現(xiàn)超長住院患者排序，結(jié)果顯示，前五位疾病類型分別是消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、感染性疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，占超長住院患者總數(shù)98.5%。其中消化系統(tǒng)疾病占59.6%，腫瘤占25.3%。在平均住院天數(shù)中，泌尿生殖系統(tǒng)疾病患者、感染性疾病患者和消化系統(tǒng)疾病患者的平均住院日排在前三位，分別為96.5天、78.5天、64.46天，見表4。

表4 超長住院患者疾病前五名分布

2.4 影響超長住院患者單因素分析 對患者基本信息，如性別、婚姻、住院次數(shù)、轉(zhuǎn)科、入院途徑、付費方式、使用呼吸機(jī)、手術(shù)操作、離院方式等單因素分析，其中性別、住院次數(shù)、轉(zhuǎn)科、入院途徑、付費方式、使用呼吸機(jī)、手術(shù)操作、病種、入院科室、離院方式等因素的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，婚姻因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 超長住院日影響因素單因素分析情況

2.5 影響超長住院患者多因素分析 采用多因素logistic回歸模型探索產(chǎn)生超長住院日的影響因素，將單因素logistic回歸有統(tǒng)計學(xué)差異的性別（男性）、年齡、入院途徑（急診）、科室、轉(zhuǎn)科、病種、手術(shù)操作、使用呼吸機(jī)和離院方式納入多因素logistic回歸分析（回歸方法選擇Foward：LR法，變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.1）。結(jié)果顯示急診入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)操作、離院方式（最終死亡相對于醫(yī)囑離院的患者）和科室（普外科和感染科相對于肝病內(nèi)科患者）是超長住院日的危險因素，見表6。

表6 超長住院日多因素logistic回歸分析情況

3 討論

目前對超長住院日這一概念尚無明確的定義標(biāo)準(zhǔn)。對超長住院日主要有兩種定義方法，第一種方法為將1年內(nèi)出院患者住院天數(shù)大于等于99%分位數(shù)（P99）定義為超長住院日[6]；第二種方法為出院患者住院日≥30天即為超長住院日[7]。目前多數(shù)研究都采用P99為超長住院日患者的界定標(biāo)準(zhǔn)[8]，因此本研究也采用P99為超長住院日患者作為納入標(biāo)準(zhǔn)。通過近年來我院超長住院日患者的相關(guān)資料分析，筆者發(fā)現(xiàn)超長住院日患者具有如下顯著的特征。

3.1 超長住院日患者與醫(yī)院學(xué)科特點密切相關(guān) 本研究結(jié)果提示肝病內(nèi)科是超長住院日患者比例最多的科室，占44.9%；普通外科是超長住院日患者中平均住院日最長的科室，為72.9天。疾病類別是消化系統(tǒng)疾病患者超長住院日患者人數(shù)最高，占59.6%。我院是肝病和感染性疾病?？漆t(yī)院，說明超長住院患者不僅與病種有關(guān)，也與醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科相關(guān)，專科優(yōu)勢可能吸引更多的疑難重癥患者就診。因此在重點學(xué)科優(yōu)化就醫(yī)流程，提高病床使用效率，是控制超長住院日患者比例的關(guān)鍵點[9]。

該院2020年9月-2021年8月超48天患者主要集中在48-57天，主要分布在醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科中，以消化系統(tǒng)疾病最常見，疾病本身是影響住院日最重要的因素。普外科和感染科相對于肝病內(nèi)科是發(fā)生超長住院的危險因素，考慮與術(shù)前檢查預(yù)約時長有關(guān)，而感染科以收治艾滋病患者為主，疾病有一定的復(fù)雜性和危重性。醫(yī)院應(yīng)對重點科室、重點病種提出改進(jìn)方案，例如加強(qiáng)落實分級診療、對基層醫(yī)院開展技術(shù)幫扶等措施引導(dǎo)患者合理分流等提高醫(yī)療效率[10]。

3.2 住院日影響因素多，需進(jìn)一步探索優(yōu)化措施 多因素回歸結(jié)果顯示與病情相關(guān)的因素，急診入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)操作、離院方式（死亡）是導(dǎo)致住院日延長的危險因素。急診入院患者病種多樣、病情較急并且病情的轉(zhuǎn)歸具有不確定性，這些都可能導(dǎo)致住院日延長。因此對于急診入院患者需要更加完善的臨床路徑，并且根據(jù)患者實際病情做到快速診斷及精準(zhǔn)治療，以快速控制病情發(fā)展，提高患者疾病治愈率及縮短住院時間。

轉(zhuǎn)科、手術(shù)操作和死亡是危險因素，說明患者病情的復(fù)雜和嚴(yán)重程度對患者的住院天數(shù)產(chǎn)生決定性的影響[11]。轉(zhuǎn)科患者通常合并多種疾病，累及多個臟器，是超長住院危險因素，與聶靜[12]等人報道一致，可將其作為住院質(zhì)量管理質(zhì)控節(jié)點，通過規(guī)范轉(zhuǎn)科制度、優(yōu)化轉(zhuǎn)科流程、建立一套患者轉(zhuǎn)科評估標(biāo)準(zhǔn)等，嚴(yán)格控制不必要轉(zhuǎn)科事件。針對手術(shù)病人，積極開展臨床路徑管理，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，并建立住院天數(shù)的預(yù)警機(jī)制[13]。手術(shù)患者發(fā)生超長住院日的風(fēng)險明顯高于非手術(shù)患者，因為術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后還可能感染導(dǎo)致各類并發(fā)癥，都會在一定程度上延長住院時間[14]。同時，積極推行日間手術(shù)，可以進(jìn)一步縮短手術(shù)患者的術(shù)前等待時間[15]。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防止術(shù)后感染的發(fā)生，避免二次手術(shù)[16]。

超長住院患者管理是一項長期、持續(xù)不斷的動態(tài)監(jiān)測行動[17]，需采取相應(yīng)對策控制影響因素。一方面，醫(yī)院應(yīng)積極探索診斷相關(guān)組（Diagnosis-related Groups，DRGs）醫(yī)療管理制度，有研究表明，DRGs的實施有助于縮短平均住院日，尤其是針對住院時間較長的患者[18]。另一方面，通過建立集中預(yù)約及住院服務(wù)體系，積極開展日間手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，推進(jìn)和完善臨床路徑，將平均住院日納入績效考核等多措并舉縮短平均住院日，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高運行效率，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。